老年終末期共病中醫(yī)輔助治療策略演講人01老年終末期共病中醫(yī)輔助治療策略02引言：老年終末期共病的現(xiàn)狀與中醫(yī)輔助治療的必然選擇03理論基礎(chǔ)：老年終末期共病的中醫(yī)病機認識04治療原則：老年終末期共病中醫(yī)輔助的“四大準則”05具體策略：中藥、非藥物療法及綜合調(diào)護06臨床實踐與案例分享07注意事項與倫理考量08總結(jié)與展望目錄01老年終末期共病中醫(yī)輔助治療策略02引言：老年終末期共病的現(xiàn)狀與中醫(yī)輔助治療的必然選擇老年終末期共病的定義與臨床特征老年終末期共病是指老年患者（≥65歲）同時患有兩種及以上慢性疾病，且疾病已進展至終末期，預計生存期＜6個月，多涉及心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等。其臨床特征表現(xiàn)為：多系統(tǒng)功能衰退疊加（如心肺腎代謝功能）、癥狀復雜多樣（疼痛、呼吸困難、疲乏、納差、失眠、焦慮/抑郁等）、治療目標矛盾（如手術(shù)/放化療的創(chuàng)傷性與生活質(zhì)量維護）、藥物相互作用風險高（多藥聯(lián)用導致肝腎功能負擔加重）及社會心理需求突出（對生命終末期的恐懼、家庭照護壓力）。據(jù)《中國老年健康藍皮書（2023）》數(shù)據(jù)，我國80歲以上老年共病患病率超70%，其中終末期共病占比約35%，已成為老年醫(yī)學面臨的嚴峻挑戰(zhàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學治療的局限性與中醫(yī)輔助治療的價值現(xiàn)代醫(yī)學對終末期共病的治療以“疾病控制”為核心，雖在器官功能支持、癥狀緩解（如阿片類藥物鎮(zhèn)痛、機械通氣）等方面有明確優(yōu)勢，但難以解決“多病共存”的整體失衡問題。例如，降壓藥與化療藥物聯(lián)用可能加重骨髓抑制，利尿劑與激素合用易引發(fā)電解質(zhì)紊亂，且過度醫(yī)療可能加速患者身心耗竭。中醫(yī)學以“整體觀念”和“辨證論治”為特色，將老年終末期共病視為“五臟衰敗、氣血陰陽虧虛為本，痰瘀毒互結(jié)為標”的復雜狀態(tài)，其輔助治療價值在于：1.調(diào)和陰陽，固護正氣：通過扶助脾腎、益氣養(yǎng)陰，改善患者疲乏、畏寒、潮熱等虛損癥狀，增強自身代償能力；2.祛邪安正，減輕癥狀：針對痰瘀毒等病理產(chǎn)物，采用化痰散瘀、解毒通絡之法，緩解疼痛、腹脹、水腫等實性癥狀；現(xiàn)代醫(yī)學治療的局限性與中醫(yī)輔助治療的價值3.身心同調(diào)，人文關(guān)懷：結(jié)合情志調(diào)攝、飲食指導等非藥物療法，滿足患者心理需求，提升生命質(zhì)量。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”，中醫(yī)輔助治療并非替代現(xiàn)代醫(yī)學，而是通過“扶正祛邪、標本兼治”，與現(xiàn)代醫(yī)學形成互補，共同實現(xiàn)“延長生存期”與“提升生活質(zhì)量”的雙重目標。本文的寫作目的與框架作為一名從事中西醫(yī)結(jié)合老年臨床工作十余年的醫(yī)師，筆者在臨床中目睹諸多終末期老年患者在中醫(yī)輔助治療下，痛苦癥狀得到緩解、生存質(zhì)量顯著改善。本文將從中醫(yī)理論基礎(chǔ)、治療原則、具體策略、臨床實踐及倫理考量五個維度，系統(tǒng)闡述老年終末期共病的中醫(yī)輔助治療策略，旨在為臨床工作者提供可操作的思路，同時呼吁社會關(guān)注老年終末期患者的“整體健康”需求，推動中西醫(yī)結(jié)合安寧療護體系的完善。03理論基礎(chǔ)：老年終末期共病的中醫(yī)病機認識核心病機：“五臟衰敗”與“氣血陰陽失調(diào)”老年終末期共病的病機本質(zhì)是“生理性衰老”與“病理性損傷”共同作用的結(jié)果?！端貑柹瞎盘煺嬲摗分赋觥拔灏四I氣衰，六八陽氣衰竭于上”，老年人腎氣漸衰，五臟功能隨之衰退，氣血生化不足，陰陽失衡。具體表現(xiàn)為：1.脾腎虧虛為根本：腎為“先天之本”，主骨生髓，藏精化氣；脾為“后天之本”，氣血生化之源。脾腎虧虛則氣血不足，不能濡養(yǎng)五臟，推動無力，致痰瘀內(nèi)生。臨床可見神疲乏力、腰膝酸軟、納差便溏、畏寒肢冷等癥狀。2.氣血陰陽失衡為關(guān)鍵：氣虛則推動無力，血行瘀滯；血虛則臟腑失養(yǎng)，功能衰退；陰虛則虛熱內(nèi)擾，津液虧少；陽虛則寒從中生，水濕不化。如《靈樞天年》云“六十歲，心氣始衰，若憂悲，血氣懈惰；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤；九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛”。核心病機：“五臟衰敗”與“氣血陰陽失調(diào)”3.痰瘀毒互結(jié)為標實：氣虛血瘀、陽虛水停、陰虛火旺均可生痰生瘀，痰瘀互結(jié)日久則化毒（如癌毒、濁毒、瘀毒），阻滯經(jīng)絡，損傷臟腑，形成“虛、瘀、痰、毒”并存的復雜局面，表現(xiàn)為局部腫塊、疼痛固定、舌紫暗苔厚膩、脈澀等。共病之間的中醫(yī)關(guān)聯(lián)性老年終末期共病并非單一疾病的簡單疊加，而是通過“氣血津液代謝失調(diào)”“經(jīng)絡傳變”“臟腑相關(guān)”等機制相互影響。例如：-糖尿病與冠心?。合什。ㄌ悄虿。┤站煤臍鈧?，氣虛血瘀，胸痹（冠心?。┠松?；反之，胸痹患者心陽不足，不能溫煦脾陽，致脾失健運，痰濕內(nèi)生，加重消渴。-慢性腎功能衰竭與高血壓：腎衰（慢性腎功能衰竭）腎陽虧虛，水濕泛溢，可致眩暈（高血壓）；而高血壓肝陽上亢，久則下及腎陰，致腎陰虧虛，加重腎衰。這種“多病同源、病機互通”的特點，為中醫(yī)“異病同治、同病異治”提供了理論依據(jù)，也是中醫(yī)整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢的體現(xiàn)。04治療原則：老年終末期共病中醫(yī)輔助的“四大準則”治療原則：老年終末期共病中醫(yī)輔助的“四大準則”基于上述病機認識，老年終末期共病的中醫(yī)輔助治療需遵循“扶正固本、祛邪安正、標本兼治、個體化精準”四大準則，以“安全、有效、舒緩”為核心目標，避免“攻伐過度”或“扶正不及”。扶正固本：顧護脾腎，調(diào)和氣血陰陽“正氣虛衰”是老年終末期共病的根本矛盾，治療需以“扶正”為要，重點顧護脾腎。脾為氣血生化之源，腎為先天之本，脾腎健則氣血充、陰陽和。臨床常采用：-健脾益氣：選用四君子湯、補中益氣湯，藥物如黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪，改善疲乏、納差、便溏等氣虛癥狀；-溫補腎陽：選用腎氣丸、右歸丸，藥物如附子、肉桂、杜仲、淫羊藿，緩解畏寒肢冷、水腫、夜尿頻多等陽虛癥狀；-滋陰補腎：選用六味地黃丸、左歸丸，藥物如熟地、山萸肉、山藥、枸杞子，治療潮熱盜汗、口干咽燥、腰膝酸軟等陰虛癥狀。需注意：扶正需“平調(diào)陰陽”，避免“偏盛偏衰”，如陽虛患者過用滋陰藥易致“寒涼凝滯”，陰虛患者過用溫陽藥易致“虛火上炎”。32145祛邪安正：化痰散瘀，解毒通絡緩急1“痰瘀毒互結(jié)”是加重病情的重要標實因素，祛邪需“緩圖而不急攻”，避免攻伐傷正。根據(jù)病理產(chǎn)物的不同，可分為：2-化痰散結(jié)：針對痰濕阻肺（咳嗽、痰多）、痰蒙心竅（癡呆、抑郁），選用二陳湯、溫膽湯，藥物如半夏、陳皮、膽南星、石菖蒲；3-活血化瘀：針對血瘀阻絡（疼痛固定、舌紫暗、瘀斑），選用血府逐瘀湯、丹參飲，藥物如丹參、赤芍、川芎、紅花，或采用“蟲類藥通絡”（如地龍、全蝎、水蛭），緩解頑固性疼痛；4-解毒泄?jié)幔横槍Π┒荆[瘤）、濁毒（腎功能衰竭毒素），選用五味消毒飲、大黃附子湯，藥物如白花蛇舌草、半枝蓮、大黃、蒲公英，促進毒素排出。5強調(diào)“祛邪以安正”，如晚期腫瘤患者，化療后骨髓抑制（氣虛血虛）時，需先扶正（健脾益氣養(yǎng)血）再祛邪（解毒散結(jié)），避免“攻邪傷正”。標本兼治：緩急兼顧，癥狀與體質(zhì)同調(diào)老年終末期共病“本虛標實”錯雜，治療需“急則治標、緩則治本、標本同治”。-急則治標：針對劇烈疼痛、呼吸困難、大出血等危急癥狀，需快速緩解，如疼痛采用“不通則痛”理論，以活血化瘀、行氣止痛（如元胡、郁金、三七）；呼吸困難若屬痰壅肺竅，則宣肺化痰（如麻黃、杏仁、甘草）；-緩則治本：針對疲乏、畏寒、納差等虛損癥狀，需長期調(diào)理，如健脾補腎以固本；-標本同治：多數(shù)情況下需標本兼顧，如氣陰兩虛兼血瘀型糖尿病腎病，用參芪地黃湯（扶正）合桃紅四物湯（祛邪），既改善乏力、口干（本），又緩解水腫、蛋白尿（標）。個體化精準：因人因時制宜，動態(tài)調(diào)整辨證老年終末期共病“千人千面”，需結(jié)合患者體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病、治療階段、個人意愿制定個體化方案。-體質(zhì)辨識：如氣虛質(zhì)（易疲乏）重用黃芪，陰虛質(zhì)（易上火）加用麥冬、五味子，痰濕質(zhì)（體型肥胖、舌苔厚膩）重用茯苓、薏苡仁；-治療階段：如放化療期間，以“健脾和胃、降逆止嘔”為主（如香砂六君子湯）；康復期以“益氣養(yǎng)陰、清熱解毒”為主（如生脈散合沙參麥冬湯）；-個人意愿：部分患者拒絕有創(chuàng)治療，可采用“外治法”（如穴位貼敷、針灸）替代內(nèi)服藥物；部分患者重視“生活質(zhì)量”，可加強情志調(diào)攝、飲食指導。05具體策略：中藥、非藥物療法及綜合調(diào)護中藥內(nèi)治：分證論治與經(jīng)典方劑的應用基于“辨證論治”核心，將老年終末期共病常見證型及治療方藥總結(jié)如下：|證型|辨證要點|治法|代表方劑|常用藥物||----------------|---------------------------------------|------------------------|----------------------------|-----------------------------------------------------------------------------||氣陰兩虛證|疲乏、自汗、盜汗、口干咽燥、舌紅少苔|益氣養(yǎng)陰、固表止汗|生脈散合沙參麥冬湯|太子參、麥冬、五味子、沙參、玉竹、黃芪、浮小麥|中藥內(nèi)治：分證論治與經(jīng)典方劑的應用|脾腎陽虛證|畏寒肢冷、腰膝酸軟、納差便溏、水腫|溫補脾腎、利水消腫|腎氣丸合理中丸|附子、肉桂、熟地、山萸肉、黨參、白術(shù)、茯苓、澤瀉、干姜|01|毒損絡脈證|面色晦暗、肌膚甲錯、嘔血便黑、舌絳|解毒化瘀、涼血止血|黃連解毒湯合犀角地黃湯|黃連、黃芩、黃柏、水牛角、生地、赤芍、丹皮、三七、白茅根|03|痰瘀互結(jié)證|疼痛固定、舌紫暗苔膩、脈澀、局部腫塊|化痰散瘀、軟堅散結(jié)|溫膽湯合血府逐瘀湯|半夏、陳皮、茯苓、丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花、浙貝母、牡蠣|02中藥內(nèi)治：分證論治與經(jīng)典方劑的應用|心腎不交證|心煩失眠、心悸健忘、腰膝酸軟、多夢|滋陰降火、交通心腎|天王補心丹合交泰丸|生地、玄參、丹參、酸棗仁、柏子仁、黃連、肉桂、遠志、夜交藤|(zhì)加減應用：-疼痛劇烈：加延胡索、罌粟殼（中病即止，避免成癮）、全蝎（通絡止痛）；-呼吸困難：屬腎不納加蛤蚧、冬蟲夏草，屬痰壅肺加葶藶子、蘇子；-便秘：氣虛便秘加火麻仁、杏仁，陰虛便秘加生地、玄參，陽虛便秘加肉蓯蓉、當歸。用藥注意事項：-老年患者肝腎功能減退，需“中病即止”，避免長期服用毒性藥物（如附子用量控制在6-10g，先煎1小時）；中藥內(nèi)治：分證論治與經(jīng)典方劑的應用-與西藥聯(lián)用時注意相互作用，如黃芪與糖皮質(zhì)激素合用可能加重水腫，應減少用量；-劑型選擇：吞咽困難者可選用顆粒劑、膏方或中藥湯劑濃縮后直腸給藥（保留灌腸）。非藥物療法：外治、針灸與導引的協(xié)同作用非藥物療法因“副作用小、操作便捷”在老年終末期共病中應用廣泛，可內(nèi)服藥物形成互補。非藥物療法：外治、針灸與導引的協(xié)同作用中醫(yī)外治法-穴位貼敷：通過藥物經(jīng)皮吸收，刺激穴位發(fā)揮療效。1-止痛：癌性疼痛用蟾酥膏、鎮(zhèn)痛貼貼敷阿是穴、足三里、三陰交；2-止嘔：化療后惡心嘔吐用生姜、吳茱萸研末貼敷內(nèi)關(guān)穴；3-通便：虛秘用大黃、芒硝貼敷神闕穴。4-中藥泡洗：通過溫熱刺激與藥物滲透，改善循環(huán)、緩解癥狀。5-陽虛水腫：用艾葉、桂枝、附子煎水泡腳，溫陽利水；6-陰虛失眠：用酸棗仁、合歡皮、夜交藤煎水泡足，養(yǎng)心安神。7-中藥熏洗：針對局部癥狀，如關(guān)節(jié)炎用伸筋草、透骨草、海桐皮熏洗患處，緩解疼痛腫脹。8非藥物療法：外治、針灸與導引的協(xié)同作用針灸療法-體針：選穴以“扶正穴”（關(guān)元、氣海、足三里、三陰交）為主，配合“對癥穴”（內(nèi)關(guān)止嘔、合谷鎮(zhèn)痛、安眠穴寧心）。手法以“輕刺激、補法”為主，避免強刺激加重患者痛苦，每日或隔日1次，每次20-30分鐘。-耳穴壓豆：通過刺激耳部反射區(qū)調(diào)節(jié)臟腑功能，常用穴：心、肝、腎、脾、皮質(zhì)下、神門、交感，每3-5天更換1側(cè)，患者自行按壓每日3-5次。-艾灸：適用于陽虛患者，選關(guān)元、氣海、命門等穴，溫和灸每穴15-20分鐘，每日1次，可改善畏寒、乏力、腹瀉等癥狀。非藥物療法：外治、針灸與導引的協(xié)同作用傳統(tǒng)導引與氣功231-八段錦：動作柔和，適合體力尚可患者，重點練習“雙手托天理三焦”“調(diào)理脾胃須單舉”等動作，調(diào)和氣血、增強脾胃功能；-五禽戲：模仿虎、鹿、熊、猿、鳥動作，兼顧形神，適合關(guān)節(jié)活動度較好的患者，改善心肺功能；-呼吸導引：如“腹式呼吸”“六字訣”（呼、吸、吹、呵、噓、呬），通過調(diào)整呼吸緩解呼吸困難、焦慮情緒，操作簡單，臥床患者亦可練習。情志調(diào)攝：中醫(yī)“七情”理論與心理疏導老年終末期患者易出現(xiàn)“悲、憂、思、恐”等不良情緒，中醫(yī)認為“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”，情志失調(diào)可加重氣血陰陽失衡，形成“因病致郁、因郁致病”的惡性循環(huán)。情志調(diào)攝需遵循“怒以勝思、悲以勝怒、恐以勝喜、喜以勝悲、思以勝恐”的情志相勝理論，結(jié)合現(xiàn)代心理疏導：1.語言開導法：耐心傾聽患者訴求，解釋病情（避免過度告知），引導患者接受“帶病生存”的現(xiàn)實，如告知“通過治療可緩解不適，讓您舒服一些”；2.移情易性法：根據(jù)患者興趣，安排聽戲、書法、園藝、與家人視頻聊天等活動，分散注意力，緩解焦慮；3.音樂療法：選用宮調(diào)（健脾，如《梅花三弄》）、商調(diào)（肅肺，如《陽關(guān)三疊》）、羽調(diào)（補腎，如《二泉映月》）等中醫(yī)五音療法，每日2-3次，每次30分鐘；情志調(diào)攝：中醫(yī)“七情”理論與心理疏導4.情志相勝法：對悲觀絕望者，講述“帶病延年”案例（如清代名醫(yī)葉天士治老年虛勞案），激發(fā)其生存欲望；對焦慮易怒者，引導“靜坐調(diào)息”，默念“松、靜、自然”等放松口令。飲食調(diào)護：“食養(yǎng)為先”與辨證施膳0504020301飲食是“后天之本”，老年終末期患者脾胃功能虛弱，飲食調(diào)護需遵循“溫軟、易消化、富營養(yǎng)”原則，結(jié)合體質(zhì)與證型辨證施膳：1.氣虛質(zhì)：宜食山藥、蓮子、大棗、小米粥，忌生冷寒涼（如西瓜、苦瓜），推薦黃芪山藥粥（黃芪15g、山藥30g、小米100g煮粥）。2.陰虛質(zhì)：宜食百合、銀耳、梨、枸杞，忌辛辣助火（如辣椒、花椒），推薦沙參玉竹老鴨湯（沙參15g、玉竹15g、老鴨1只燉湯）。3.陽虛質(zhì)：宜食羊肉、生姜、核桃、桂圓，忌生冷油膩（如肥肉、冷飲），推薦當歸生姜羊肉湯（當歸15g、生姜30g、羊肉500g燉湯）。4.痰濕質(zhì)：宜食薏苡仁、赤小豆、冬瓜、陳皮，忌甜膩滋膩（如蛋糕、巧克力），推薦飲食調(diào)護：“食養(yǎng)為先”與辨證施膳-便秘：火麻仁、黑芝麻研粉沖服，或蜂蜜芝麻糊（蜂蜜30g、黑芝麻20g），潤腸通便；4-水腫：赤小豆、冬瓜皮煮水，或茯苓粥（茯苓30g、大米100g），利水消腫。5薏苡仁赤小豆粥（薏苡仁30g、赤小豆30g、大米100g煮粥）。1特殊癥狀飲食調(diào)理：2-納差少食：山楂、雞內(nèi)金煮水，或山楂神曲粥（山楂15g、神曲10g、大米50g），健脾消食；306臨床實踐與案例分享案例一：氣陰兩虛兼血瘀型糖尿病合并冠心病患者患者信息：張某，男，82歲，退休教師，確診糖尿病15年、冠心病10年，近3個月因“血糖控制不佳、反復胸悶”入院。刻下：疲乏明顯，動則氣促，口干咽燥，夜間盜汗，胸悶刺痛（固定于胸骨后），偶有心悸，納差，大便干結(jié)，舌紅少苔、有瘀斑，脈細澀。西醫(yī)診斷：2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩?、冠心?。ú环€(wěn)定型心絞痛）、心功能Ⅲ級（NYHA分級）。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛兼血瘀證。治療方案：1.中藥內(nèi)治：生脈散合沙參麥冬湯加減（太子參20g、麥冬15g、五味子10g、沙參15g、玉竹15g、黃芪30g、丹參15g、赤芍15g、川芎10g、火麻仁15g、甘草6g），每日1劑，水煎分2次服；案例一：氣陰兩虛兼血瘀型糖尿病合并冠心病患者2.針灸：選關(guān)元、氣海、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、膻中，補法，輕刺激，留針20分鐘，隔日1次；3.飲食：沙參玉竹老鴨湯每周2次，忌辛辣、甜膩；4.情志：每日與患者交流30分鐘，講解“糖尿病冠心病共病管理知識”，鼓勵其練習八段錦（選“雙手托天理三焦”）。治療2周后：患者疲乏、胸悶癥狀較前緩解，口干、盜汗減輕，大便通暢，空腹血糖6.8mmol/L（前8.2mmol/L），舌紅苔薄、瘀斑減少，效不更方，繼續(xù)治療1周后出院，門診隨訪3個月生活質(zhì)量良好。案例二：脾腎陽虛兼痰濁型慢性腎功能衰竭患者患者信息：李某，女，78歲，家庭主婦，確診慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）5年、高血壓20年，因“惡心嘔吐、水腫加重1周”入院?？滔拢好嫔?白，畏寒肢冷，腰膝酸軟，納差惡心（嘔吐清水痰涎），全身水腫（按之凹陷不起），夜尿頻多（每晚4-5次），大便溏薄，舌淡胖苔白膩、有齒痕，脈沉細無力。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、高血壓3級（極高危）、腎性貧血。中醫(yī)辨證：脾腎陽虛兼痰濁證。治療方案：1.中藥內(nèi)治：腎氣丸合理中丸加減（附子10g、肉桂6g、熟地15g、山萸肉10g、山藥20g、黨參20g、白術(shù)15g、茯苓20g、干姜10g、半夏10g、陳皮10g、大黃6g），每日1劑，水煎分2次服（附子先煎1小時）；案例二：脾腎陽虛兼痰濁型慢性腎功能衰竭患者2.穴位貼敷：用生姜、吳茱萸、大黃研末，醋調(diào)后貼敷神闕穴，每日1次，每次6小時，止嘔通便；3.中藥泡洗：艾葉15g、桂枝15g、附子10g煎水泡腳，每日1次，每次20分鐘，溫陽利水；4.飲食：低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（如鯽魚豆腐湯、瘦肉粥），忌生冷、油膩。治療1周后：患者惡心嘔吐癥狀消失，水腫較前消退，夜尿減少至每晚2-3次，大便成形，血紅蛋白較前上升（從75g/L升至82g/L），患者及家屬對治療效果滿意。07注意事項與倫理考量藥物安全性與相互作用老年終末期患者多藥聯(lián)用是常態(tài)，中藥輔助治療需嚴格遵循“辨證論治”，避免“不對證用藥”加重病情。例如：陰虛內(nèi)熱患者誤用溫陽藥（如附子、肉桂）可致“口干舌燥、便秘加重”；氣虛患者過用滋膩藥（如熟地、阿膠）可致“腹脹、納呆”。同時需關(guān)注中西藥相互作用，如甘草與呋塞米合用可致低血鉀，丹參與華法林合用可增加出血風險，建議中西藥間隔2