老年綜合評(píng)估與骨質(zhì)疏松培訓(xùn)演講人01老年綜合評(píng)估與骨質(zhì)疏松培訓(xùn)老年綜合評(píng)估與骨質(zhì)疏松培訓(xùn)引言：老年健康的“雙重視角”——從單一疾病管理到綜合功能維護(hù)隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速，60歲及以上人口占比已超過(guò)18.7%，其中骨質(zhì)疏松癥已成為威脅老年人健康的“隱形殺手”。據(jù)《中國(guó)骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查》顯示，我國(guó)50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)19.2%，65歲以上女性更是高達(dá)51.6%。更令人擔(dān)憂的是，約30%的老年女性因骨質(zhì)疏松發(fā)生過(guò)脆性骨折，而髖部骨折后1年內(nèi)死亡率高達(dá)20%-50%。與此同時(shí)，老年人群的健康問(wèn)題往往不是單一疾病孤立存在，而是多病共存、功能衰退與心理社會(huì)因素交織的復(fù)雜狀態(tài)。例如，一位患有高血壓、糖尿病的老年男性，可能因肌力下降、平衡障礙增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而誘發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折；而長(zhǎng)期臥床又會(huì)加速骨量流失，形成“骨折-失能-再骨折”的惡性循環(huán)。老年綜合評(píng)估與骨質(zhì)疏松培訓(xùn)在這一背景下，老年綜合評(píng)估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）作為老年醫(yī)學(xué)的核心工具，為骨質(zhì)疏松的早期識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分層和個(gè)體化管理提供了“全景視角”。它不僅關(guān)注骨密度、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物等生物學(xué)指標(biāo)，更整合了功能狀態(tài)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知心理、社會(huì)支持等多維度評(píng)估，真正實(shí)現(xiàn)了“以人為中心”的老年健康管理模式。作為一名從事老年臨床與教學(xué)工作十余年的醫(yī)師，我深刻體會(huì)到：脫離綜合評(píng)估的骨質(zhì)疏松管理如同“盲人摸象”，僅憑骨密度檢測(cè)難以全面把握老年人的健康需求；而缺乏骨質(zhì)疏松關(guān)注的CGA，也可能錯(cuò)失預(yù)防殘疾、改善功能的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。因此，本次培訓(xùn)將圍繞“老年綜合評(píng)估與骨質(zhì)疏松”的深度融合，從理論基礎(chǔ)到實(shí)踐技能，從風(fēng)險(xiǎn)篩查到干預(yù)策略，系統(tǒng)闡述如何通過(guò)CGA優(yōu)化骨質(zhì)疏松的全程管理，最終實(shí)現(xiàn)“預(yù)防骨折、維護(hù)功能、提升生活質(zhì)量”的核心目標(biāo)。老年綜合評(píng)估與骨質(zhì)疏松培訓(xùn)1老年綜合評(píng)估（CGA）：老年健康管理的“基石”老年綜合評(píng)估并非簡(jiǎn)單的“身體檢查清單”，而是一套標(biāo)準(zhǔn)化的多維度、跨學(xué)科評(píng)估體系，旨在全面識(shí)別老年人的健康問(wèn)題、功能狀態(tài)和潛在風(fēng)險(xiǎn)，為制定個(gè)體化干預(yù)方案提供依據(jù)。對(duì)于骨質(zhì)疏松管理而言，CGA的價(jià)值在于：它能夠揭示“骨松”背后的多重危險(xiǎn)因素（如跌倒、營(yíng)養(yǎng)、用藥等），而不僅僅是關(guān)注骨骼本身的病變。021CGA的定義與核心原則1.1CGA的定義CGA是指在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括老年科醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、心理師等）協(xié)作下，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化工具對(duì)老年人群的生理功能、心理狀態(tài)、社會(huì)支持、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行全面評(píng)估的過(guò)程。其核心目標(biāo)是“維持功能、預(yù)防殘疾、提高生活質(zhì)量”，而非單純治療疾病。1.2CGA的核心原則-多維性：涵蓋醫(yī)學(xué)、功能、心理、社會(huì)四大領(lǐng)域，避免“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的片面評(píng)估；-動(dòng)態(tài)性：定期重復(fù)評(píng)估（通常每6-12個(gè)月1次），追蹤干預(yù)效果和病情變化；-個(gè)體化：根據(jù)老年人的年齡、合并癥、預(yù)期壽命和價(jià)值觀調(diào)整評(píng)估重點(diǎn)（如高齡衰弱老人更關(guān)注跌倒和失能，而非骨密度的絕對(duì)值）；-團(tuán)隊(duì)協(xié)作：多學(xué)科共同參與，整合不同專業(yè)視角，形成綜合管理方案。032CGA的核心內(nèi)容與評(píng)估工具2CGA的核心內(nèi)容與評(píng)估工具CGA的評(píng)估內(nèi)容可分為生理、心理、社會(huì)功能、環(huán)境與用藥五大模塊，每個(gè)模塊均包含針對(duì)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的特異性評(píng)估點(diǎn)。2.1生理功能評(píng)估生理功能是CGA的基礎(chǔ)，直接關(guān)聯(lián)骨質(zhì)疏松的管理策略（如運(yùn)動(dòng)處方、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇）。2.1生理功能評(píng)估2.1.1身體成分與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)-骨骼健康相關(guān)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：重點(diǎn)檢測(cè)血清25-羥維生素D[25(OH)D]、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（PTH）及尿鈣/肌酐比值。臨床中，我曾接診一位82歲女性，因“全身骨痛伴活動(dòng)受限1年”就診，初始檢查骨密度T值為-3.1（重度骨質(zhì)疏松），但補(bǔ)充維生素D后復(fù)查25(OH)D仍僅12ng/ml（嚴(yán)重缺乏），進(jìn)一步追問(wèn)發(fā)現(xiàn)其長(zhǎng)期素食、日照不足，最終通過(guò)調(diào)整飲食（增加深海魚類、蛋黃）及大劑量維生素D補(bǔ)充（口服骨化三醇+維生素D3），3個(gè)月后骨痛明顯緩解。這一案例提示：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是骨質(zhì)疏松管理中不可或缺的一環(huán)，維生素D缺乏不僅影響骨礦化，還會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)（通過(guò)改善肌肉功能）。-肌肉量與肌力評(píng)估：采用生物電阻抗法（BIA）或DXA檢測(cè)骨骼肌量（ASM），用握力計(jì)評(píng)估握力（男性＜26kg、女性＜18kg提示肌少癥）。肌少癥與骨質(zhì)疏松常共存（稱為“肌少性骨質(zhì)疏松”），兩者共同增加跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估工具包括：2.1生理功能評(píng)估2.1.1身體成分與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)-握力：簡(jiǎn)易、無(wú)創(chuàng)，適用于基層篩查；01-步速：4米步速＜0.8m/s提示步行功能下降；02-SARC-F問(wèn)卷：包含5個(gè)條目（力量、行走、站起、爬樓梯、跌倒），≥3分提示肌少癥可能。032.1生理功能評(píng)估2.1.2感官功能評(píng)估-視力：采用Snellen視力表檢查，視力障礙（如白內(nèi)障、青光眼、黃斑變性）是跌倒的重要危險(xiǎn)因素。研究顯示，視力下降老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，而白內(nèi)障術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)可降低34%。-聽力：采用音叉試驗(yàn)或純音測(cè)聽，聽力障礙會(huì)影響老年人對(duì)環(huán)境警示（如喊叫、警報(bào)）的反應(yīng)，間接增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。2.1生理功能評(píng)估2.1.3平衡與步態(tài)功能評(píng)估平衡障礙是跌倒的直接原因，需通過(guò)以下工具評(píng)估：-“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試（TimedUpandGo,TUG）：從椅子上站起→行走3米→轉(zhuǎn)身→返回坐下，記錄時(shí)間?！?2秒提示跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，≥20秒提示嚴(yán)重功能障礙。-Berg平衡量表（BBS）：包含14個(gè)條目（如坐站轉(zhuǎn)移、無(wú)支撐站立、閉眼站立等），總分56分，＜45分提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。2.1生理功能評(píng)估2.1.4合并癥與用藥評(píng)估-多病共存評(píng)估：骨質(zhì)疏松常與高血壓、糖尿病、慢性腎病等疾病共存，需評(píng)估疾病對(duì)骨骼的影響（如糖尿病性骨質(zhì)疏松、糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松）。-用藥評(píng)估：重點(diǎn)關(guān)注可能增加跌倒或骨丟失的藥物，如：-長(zhǎng)期使用苯二氮卓類藥物（地西泮等）：增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)2-4倍；-抗精神病藥物：通過(guò)錐體外系反應(yīng)影響平衡；-糖皮質(zhì)激素：＞7.5mg/d潑尼松等效劑量即可加速骨量流失（每年丟失2%-5%）。2.2心理社會(huì)評(píng)估心理社會(huì)因素直接影響骨質(zhì)疏松的管理依從性和生活質(zhì)量，是CGA中容易被忽視的“軟實(shí)力”評(píng)估。2.2心理社會(huì)評(píng)估2.2.1認(rèn)知功能評(píng)估認(rèn)知障礙（如阿爾茨海默病、血管性癡呆）老年人可能遺忘服藥、忽視跌倒風(fēng)險(xiǎn)，甚至拒絕必要的檢查（如DXA）。常用工具：-簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）：總分30分，＜27分提示認(rèn)知功能下降；-蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）：對(duì)輕度認(rèn)知障礙更敏感，總分30分，＜26分異常。2.2心理社會(huì)評(píng)估2.2.2情緒狀態(tài)評(píng)估-廣泛性焦慮量表（GAD-7）：≥10分提示焦慮障礙。-老年抑郁量表（GDS-15）：含15個(gè)條目，≥5分提示抑郁可能；抑郁、焦慮情緒會(huì)降低老年人的活動(dòng)意愿，增加廢用性骨丟失風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)削弱對(duì)治療的信心。評(píng)估工具：CBA2.2心理社會(huì)評(píng)估2.2.3社會(huì)支持評(píng)估社會(huì)支持（如家庭成員照料、社區(qū)服務(wù)、經(jīng)濟(jì)條件）直接影響干預(yù)措施的落實(shí)。例如，獨(dú)居老人可能難以完成每日戶外日照（維生素D合成），低收入人群可能負(fù)擔(dān)不起抗骨質(zhì)疏松藥物費(fèi)用。評(píng)估工具：-社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）：包括客觀支持（3條目）、主觀支持（4條目）、利用度（3條目），總分12-66分，＜33分為低社會(huì)支持。2.3功能狀態(tài)評(píng)估功能狀態(tài)是衡量老年人生活自理能力的關(guān)鍵，也是骨質(zhì)疏松干預(yù)的終極目標(biāo)（如預(yù)防骨折導(dǎo)致的失能）。2.3功能狀態(tài)評(píng)估2.3.1日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)估基本生活自理能力，包括6項(xiàng)指標(biāo)（進(jìn)食、穿衣、洗澡、如廁、轉(zhuǎn)移、行走）。采用Barthel指數(shù)（BI），總分100分，＜60分提示重度依賴。骨質(zhì)疏松性骨折（如髖部、脊柱）常導(dǎo)致ADL急劇下降，例如，髖部骨折后僅40%-50%的老人可恢復(fù)行走能力，15%-30%需長(zhǎng)期照護(hù)。2.3功能狀態(tài)評(píng)估2.3.2工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）評(píng)估復(fù)雜生活能力，包括8項(xiàng)指標(biāo)（做飯、購(gòu)物、洗衣、理財(cái)、用藥、打電話、出行、家務(wù)）。Lawton-BrodyIADL量表，總分8分，＜5分提示IADL受損。IADL下降常早于ADL，是識(shí)別“脆弱老人”的重要信號(hào)。2.4環(huán)境與跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估環(huán)境因素是跌倒的“可修飾危險(xiǎn)因素”，通過(guò)環(huán)境改造可顯著降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。2.4環(huán)境與跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.4.1居家環(huán)境評(píng)估采用“居家安全評(píng)估量表”，重點(diǎn)評(píng)估：-地面：是否防滑、有無(wú)雜物堆積；-光線：走廊、衛(wèi)生間是否安裝夜燈；-家具：座椅高度是否適宜（45-48cm）、有無(wú)扶手；-衛(wèi)生間：是否安裝淋浴座椅、防滑墊、扶手。2.4環(huán)境與跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.4.2跌倒史與跌倒恐懼評(píng)估-跌倒史：過(guò)去1年內(nèi)是否發(fā)生≥2次跌倒，或1次跌倒導(dǎo)致骨折/軟組織損傷；-跌倒恐懼量表（FES-I）：評(píng)估老年人對(duì)跌倒的擔(dān)憂程度，總分16-64分，≥23分為高跌倒恐懼，可能導(dǎo)致“活動(dòng)減少-肌力下降-跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加”的惡性循環(huán)。2.5用藥評(píng)估（重復(fù)強(qiáng)調(diào)，突出重點(diǎn)）用藥評(píng)估需重點(diǎn)關(guān)注“藥物-疾病-骨骼”的相互作用，例如：-利尿劑：袢利尿劑（呋塞米）增加尿鈣排泄，噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）則減少尿鈣排泄，對(duì)骨質(zhì)疏松患者可能有利；-長(zhǎng)期質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：可能降低鈣吸收，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)（尤其＞4年/日）；-抗凝藥：華法林可能抑制骨形成，增加椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，需監(jiān)測(cè)骨密度。043CGA的實(shí)施流程與結(jié)果應(yīng)用3.1CGA的實(shí)施流程0504020301CGA并非“一次性評(píng)估”，而是動(dòng)態(tài)循環(huán)的過(guò)程，可分為以下步驟：1.篩查階段：通過(guò)“老年綜合評(píng)估量表-8”（CGA-8）等快速工具識(shí)別需進(jìn)行CGA的高危人群（如≥75歲、跌倒史、多病共存等）；2.全面評(píng)估階段：由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，完成生理、心理、社會(huì)等功能評(píng)估；3.制定計(jì)劃階段：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，確定優(yōu)先干預(yù)問(wèn)題（如跌倒風(fēng)險(xiǎn)、維生素D缺乏），制定個(gè)體化方案；4.隨訪調(diào)整階段：每3-6個(gè)月復(fù)查，評(píng)估干預(yù)效果（如骨密度變化、跌倒次數(shù)），調(diào)整方案。3.2CGA結(jié)果在骨質(zhì)疏松管理中的應(yīng)用CGA的最終目標(biāo)是“將評(píng)估轉(zhuǎn)化為行動(dòng)”，例如：-對(duì)于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)老人：除抗骨質(zhì)疏松藥物外，需同時(shí)進(jìn)行平衡訓(xùn)練（如太極）、環(huán)境改造（安裝扶手）、調(diào)整跌倒高風(fēng)險(xiǎn)藥物（如停用苯二氮卓）；-對(duì)于維生素D缺乏老人：根據(jù)缺乏程度（25(OH)D＜20ng/ml為缺乏，＜10ng/ml為嚴(yán)重缺乏）制定補(bǔ)充方案（口服或肌注），并監(jiān)測(cè)血鈣水平；-對(duì)于肌少癥合并骨質(zhì)疏松老人：聯(lián)合蛋白質(zhì)補(bǔ)充（1.2-1.5g/kg/d）和抗阻運(yùn)動(dòng)（如彈力帶訓(xùn)練），改善肌肉力量和骨密度。3.2CGA結(jié)果在骨質(zhì)疏松管理中的應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥：老年人群的“沉默流行病”在深入探討CGA與骨質(zhì)疏松的關(guān)聯(lián)前，需首先明確骨質(zhì)疏松的基本概念、流行病學(xué)特征、危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)，為后續(xù)的“評(píng)估-干預(yù)”鏈條奠定理論基礎(chǔ)。051骨質(zhì)疏松的定義與病理生理1.1定義骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。其診斷標(biāo)準(zhǔn)基于雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）測(cè)量的骨密度（BMD）：-正常：T值≥-1SD；-骨量減少：-1SD＞T值＞-2.5SD；-骨質(zhì)疏松：T值≤-2.5SD；-嚴(yán)重骨質(zhì)疏松：T值≤-2.5SD+脆性骨折。1.2病理生理STEP1STEP2STEP3STEP4骨質(zhì)疏松的本質(zhì)是“骨吸收與骨形成的失衡”，表現(xiàn)為：-骨吸收增加：破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)（如絕經(jīng)后雌激素缺乏導(dǎo)致RANKL/OPG比值升高，促進(jìn)破骨細(xì)胞分化）；-骨形成減少：成骨細(xì)胞數(shù)量和功能下降（如年齡相關(guān)干細(xì)胞衰老、維生素D缺乏導(dǎo)致骨礦化障礙）；-骨微結(jié)構(gòu)破壞：骨小梁變細(xì)、斷裂，皮質(zhì)骨變薄、多孔，骨骼力學(xué)強(qiáng)度降低。062骨質(zhì)疏松的流行病學(xué)特征2.1患病率與年齡、性別差異-總體患病率：我國(guó)50歲以上人群19.2%，65歲以上女性51.6%，男性10.7%；-骨折發(fā)生率：50歲以上女性椎體骨折患病率約為15%，髖部骨折發(fā)生率約為1/10（女性高于男性3-4倍）；-疾病負(fù)擔(dān)：我國(guó)每年骨質(zhì)疏松性骨折約238萬(wàn)例，直接醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)150億元，且呈逐年上升趨勢(shì)。0102032.2地域與種族差異-地域差異：北方地區(qū)高于南方（可能與日照、飲食習(xí)慣有關(guān)），城市略高于農(nóng)村；-種族差異：白人＞黃種人＞黑人，亞洲人群骨密度較低，更易發(fā)生骨質(zhì)疏松。073骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素（CGA視角下的“風(fēng)險(xiǎn)清單”）3骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素（CGA視角下的“風(fēng)險(xiǎn)清單”）骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素可分為不可控與可控兩類，CGA的重點(diǎn)在于識(shí)別并干預(yù)可控因素。3.1不可控危險(xiǎn)因素01-年齡：骨量隨年齡增長(zhǎng)而丟失，50歲后每年丟失1%-2%；02-性別：女性絕經(jīng)后雌激素水平驟降，骨吸收顯著增加；03-遺傳因素：有骨質(zhì)疏松家族史（如父母髖部骨折史）者風(fēng)險(xiǎn)增加；04-種族：黃種人、白人風(fēng)險(xiǎn)高于黑人。3.2可控危險(xiǎn)因素（CGA干預(yù)重點(diǎn)）-營(yíng)養(yǎng)因素：-蛋白質(zhì)攝入不足：蛋白質(zhì)是骨基質(zhì)的組成部分，攝入＜0.8g/kg/d會(huì)增加肌少癥和骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)；-維生素D缺乏：我國(guó)老年人群維生素D缺乏（25(OH)D＜20ng/ml）發(fā)生率高達(dá)70%-90%；-鈣攝入不足：我國(guó)老年人日均鈣攝入量不足400mg（推薦量1000-1200mg/日）；-過(guò)量咖啡因/酒精：咖啡因＞300mg/日（約3杯咖啡）、酒精＞30g/日（約2兩白酒）會(huì)增加尿鈣排泄。-生活方式因素：3.2可控危險(xiǎn)因素（CGA干預(yù)重點(diǎn)）1-缺乏運(yùn)動(dòng)：尤其是抗阻運(yùn)動(dòng)和負(fù)重運(yùn)動(dòng)，會(huì)減少機(jī)械刺激，抑制骨形成；2-吸煙：尼古丁抑制成骨細(xì)胞功能，增加雌激素滅活，使骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1.5-2倍；3-日照不足：皮膚合成維生素D減少（每日日照10-15分鐘，露出面部和手臂）。6-藥物：糖皮質(zhì)激素（＞3個(gè)月）、抗癲癇藥（如苯妥英鈉）、肝素、PPI等。5-疾?。杭谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)、糖尿病、慢性腎病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；4-疾病與藥物因素：084骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥4.1骨質(zhì)疏松的“三聯(lián)征”1-駝背：胸椎后凸畸形，形成“老年駝背”。32-身高變矮：椎體壓縮導(dǎo)致每身高縮短3-6cm；-疼痛：腰背痛最常見(jiàn)（椎體壓縮骨折導(dǎo)致），活動(dòng)后加重，臥床緩解；4.2脆性骨折骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥是脆性骨折（指從站立高度或更低高度跌倒發(fā)生的骨折），常見(jiàn)部位包括：-椎體骨折：最常見(jiàn)（約占50%），表現(xiàn)為突發(fā)腰背痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脊髓壓迫（如癱瘓）；-髖部骨折：最嚴(yán)重（約占15%），1年內(nèi)死亡率20%-50%，幸存者中50%需長(zhǎng)期照護(hù)；-前臂遠(yuǎn)端骨折：Colles骨折，多見(jiàn)于女性跌倒時(shí)手掌撐地。010302044.3非骨折并發(fā)癥1-呼吸功能下降：胸椎后凸導(dǎo)致胸腔容積減小，肺活量降低；2-心理障礙：骨折后因疼痛、活動(dòng)受限，易出現(xiàn)抑郁、焦慮；3-社會(huì)功能喪失：依賴他人照護(hù)，生活質(zhì)量顯著下降。095骨質(zhì)疏松的診斷與鑒別診斷5.1診斷流程骨質(zhì)疏松的診斷需結(jié)合“骨密度+脆性骨折+危險(xiǎn)因素”，具體步驟：1.病史采集：重點(diǎn)關(guān)注跌倒史、骨折史、用藥史、絕經(jīng)史；2.體格檢查：測(cè)量身高（與年輕時(shí)比較）、脊柱壓痛、駝背畸形；3.骨密度檢測(cè)：DXA是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)部位包括腰椎、髖部（股骨頸、全髖）、前臂遠(yuǎn)端；4.實(shí)驗(yàn)室檢查：排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（如多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)），包括血常規(guī)、血鈣、血磷、堿性磷酸酶（ALP）、25(OH)D、PTH、尿鈣/肌酐比值等。5.2鑒別診斷需與以下繼發(fā)性骨質(zhì)疏松鑒別：-內(nèi)分泌性：甲狀旁腺功能亢進(jìn)（高鈣血癥、低血磷）、庫(kù)欣綜合征（向心性肥胖、滿月臉）、糖尿?。ǜ哐且种乒切纬桑?；-血液系統(tǒng)：多發(fā)性骨髓瘤（骨痛、貧血、M蛋白）、白血病（骨浸潤(rùn)）；-風(fēng)濕免疫性疾?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)畸形、抗CCP抗體陽(yáng)性）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（激素治療史）。3老年綜合評(píng)估與骨質(zhì)疏松的深度融合：從“識(shí)別”到“干預(yù)”老年綜合評(píng)估與骨質(zhì)疏松并非孤立存在，而是“評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”的閉環(huán)管理。CGA通過(guò)多維度評(píng)估識(shí)別骨質(zhì)疏松的高危因素和功能風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而制定個(gè)體化干預(yù)策略；而骨質(zhì)疏松的干預(yù)效果又需通過(guò)CGA的動(dòng)態(tài)評(píng)估來(lái)驗(yàn)證和調(diào)整。101CGA在骨質(zhì)疏松高危人群篩查中的應(yīng)用1CGA在骨質(zhì)疏松高危人群篩查中的應(yīng)用骨質(zhì)疏松高危人群是CGA的重點(diǎn)對(duì)象，通過(guò)CGA可實(shí)現(xiàn)“早期識(shí)別、早期干預(yù)”。1.1高危人群的定義215根據(jù)《中國(guó)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》，以下人群需進(jìn)行骨質(zhì)疏松篩查：-年齡≥65歲（無(wú)論性別）；-長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥等；4-跌倒史≥2次/年；3-女性絕經(jīng)后＜65歲，但有1項(xiàng)危險(xiǎn)因素（如骨折史、父母髖部骨折史、吸煙、過(guò)量飲酒等）；6-慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性腎病、風(fēng)濕免疫病等）。1.2CGA篩查工具的應(yīng)用-骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）：適用于基層快速篩查，計(jì)算公式為[體重（kg）-年齡（歲）]×0.2，結(jié)果＞-1為低風(fēng)險(xiǎn)，-1~-4為中風(fēng)險(xiǎn)，＜-4為高風(fēng)險(xiǎn)。例如，一位65歲女性，體重55kg，OSTA=（55-65）×0.2=-2，提示中風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步DXA檢測(cè)。-骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（FRAX）：由WHO開發(fā)，通過(guò)臨床危險(xiǎn)因素（如年齡、性別、體重、身高、骨折史、父母骨折史、吸煙、飲酒、糖皮質(zhì)激素使用、風(fēng)濕病、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松等）計(jì)算10年發(fā)生骨折的概率（臨床骨折或髖部骨折）。我國(guó)FRAX閾值：女性20%（臨床骨折）或3%（髖部骨折），男性15%（臨床骨折）或3%（髖部骨折）達(dá)到治療閾值。112CGA在骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)分層中的作用2CGA在骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)分層中的作用CGA通過(guò)整合骨密度、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、功能狀態(tài)等多維度指標(biāo)，將骨質(zhì)疏松老人分為“低、中、高風(fēng)險(xiǎn)”，指導(dǎo)干預(yù)強(qiáng)度。2.1低風(fēng)險(xiǎn)人群-標(biāo)準(zhǔn)：T值＞-2.5SD，無(wú)跌倒史，ADL/IADL正常，無(wú)跌倒恐懼；-干預(yù)策略：基礎(chǔ)措施（鈣+維生素D補(bǔ)充、負(fù)重運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒），1-2年復(fù)查DXA。2.2中風(fēng)險(xiǎn)人群-標(biāo)準(zhǔn)：-2.5SD＜T值＜-2.0SD，或有1項(xiàng)跌倒危險(xiǎn)因素（如視力下降、肌力減弱），ADL基本正常；-干預(yù)策略：基礎(chǔ)措施+抗骨吸收藥物（如阿侖膦酸鈉、雷洛昔芬），6個(gè)月復(fù)查骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，1年復(fù)查DXA。2.3高風(fēng)險(xiǎn)人群-標(biāo)準(zhǔn)：T值≤-2.0SD，或有脆性骨折史，或≥2項(xiàng)跌倒危險(xiǎn)因素，或ADL/IADL受損；-干預(yù)策略：基礎(chǔ)措施+強(qiáng)效抗骨質(zhì)疏松藥物（如特立帕肽、地舒單抗），3個(gè)月復(fù)查骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，6個(gè)月復(fù)查DXA，同時(shí)進(jìn)行跌倒預(yù)防干預(yù)（平衡訓(xùn)練、環(huán)境改造）。123基于CGA的骨質(zhì)疏松個(gè)體化干預(yù)策略3基于CGA的骨質(zhì)疏松個(gè)體化干預(yù)策略CGA的核心是“個(gè)體化”，需根據(jù)老年人的年齡、預(yù)期壽命、合并癥、功能狀態(tài)和價(jià)值觀制定干預(yù)方案。3.1營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：骨骼健康的“物質(zhì)基礎(chǔ)”3.1.1鈣補(bǔ)充-推薦量：50歲以上人群1000-1200mg/日（飲食+補(bǔ)充劑）；-飲食來(lái)源：每日300-500ml牛奶（含鈣300-500mg）、深綠色蔬菜（如芥藍(lán)、油菜，含鈣100-200mg/100g）、豆制品（如豆腐，含鈣138mg/100g）；-補(bǔ)充劑選擇：碳酸鈣（需胃酸溶解，餐中服用）、檸檬酸鈣（胃酸缺乏者適用，如長(zhǎng)期服用PPI者）。3.1營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：骨骼健康的“物質(zhì)基礎(chǔ)”3.1.2維生素D補(bǔ)充-推薦量：600-800IU/日（＜70歲）或800-1000IU/日（≥70歲），維生素D缺乏者需“沖擊治療”：口服50萬(wàn)IU/周×4-6周，后維持1000-2000IU/日；-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：25(OH)D水平目標(biāo)為30-50ng/ml（避免＞100ng/ml導(dǎo)致高鈣血癥）。3.1營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：骨骼健康的“物質(zhì)基礎(chǔ)”3.1.3蛋白質(zhì)補(bǔ)充-推薦量：1.2-1.5g/kg/d（如60kg老人需72-90g/日），優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類）；-補(bǔ)充劑選擇：對(duì)于攝入不足者，可選用乳清蛋白粉（20-30g/日），分2-3次服用（餐后）。3.2運(yùn)動(dòng)干預(yù)：骨骼與肌肉的“協(xié)同刺激”運(yùn)動(dòng)是骨質(zhì)疏松非藥物干預(yù)的核心，需結(jié)合CGA評(píng)估結(jié)果選擇“安全有效”的運(yùn)動(dòng)類型。3.2運(yùn)動(dòng)干預(yù)：骨骼與肌肉的“協(xié)同刺激”3.2.1運(yùn)動(dòng)類型1-負(fù)重運(yùn)動(dòng)：如快走、慢跑、太極拳（每周3-5次，每次30-40分鐘），通過(guò)重力刺激骨形成；2-抗阻運(yùn)動(dòng)：如彈力帶訓(xùn)練、啞鈴舉升（每周2-3次，每次2-3組，每組10-15次），增加肌肉力量和骨密度；3-平衡與柔韌性訓(xùn)練：如太極、瑜伽、單腿站立（每周2-3次，每次20分鐘），降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。3.2運(yùn)動(dòng)干預(yù)：骨骼與肌肉的“協(xié)同刺激”3.2.2運(yùn)動(dòng)禁忌證-絕對(duì)禁忌：近期（＜3個(gè)月）發(fā)生骨折、不穩(wěn)定心絞痛、未控制的高血壓（＞180/110mmHg）、急性感染；-相對(duì)禁忌：嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、脊柱壓縮骨折急性期、嚴(yán)重視力/聽力障礙（需在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行）。3.3跌倒預(yù)防干預(yù)：骨折的“最后一道防線”跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的直接誘因，基于CGA的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，需采取“多維度干預(yù)”。3.3跌倒預(yù)防干預(yù)：骨折的“最后一道防線”3.3.1個(gè)體化運(yùn)動(dòng)干預(yù)-平衡訓(xùn)練：針對(duì)TUG≥12秒的老人，進(jìn)行“重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練”（如雙腳前后站立、單腿站立扶椅）；-肌力訓(xùn)練：針對(duì)握力＜18kg（女性）的老人，進(jìn)行“坐站訓(xùn)練”（10次/組，3組/日）、“踝泵運(yùn)動(dòng)”（20次/組，3組/日）。3.3跌倒預(yù)防干預(yù)：骨折的“最后一道防線”3.3.2環(huán)境改造STEP03STEP01STEP02-衛(wèi)生間：安裝淋浴座椅、防滑墊、扶手（高度80-85cm）；-臥室：床邊安裝夜燈、床邊護(hù)欄，避免地面雜物；-客廳：家具固定，避免地毯邊緣卷起，通道寬度≥80cm。3.3跌倒預(yù)防干預(yù)：骨折的“最后一道防線”3.3.3用藥調(diào)整-停用或減量非必要跌倒高風(fēng)險(xiǎn)藥物（如苯二氮卓、抗精神病藥）；-若必須使用，選擇最低有效劑量，睡前服用（如艾司唑侖1mg，僅用于失眠患者）。3.4藥物治療：骨質(zhì)疏松的“核心武器”抗骨質(zhì)疏松藥物的選擇需基于CGA評(píng)估結(jié)果（如骨密度、骨折風(fēng)險(xiǎn)、腎功能、預(yù)期壽命）。3.4藥物治療：骨質(zhì)疏松的“核心武器”3.4.1抗骨吸收藥物-雙膦酸鹽類：一線藥物（如阿侖膦酸鈉70mg/周，利塞膦酸鈉35mg/周），適用于T值≤-2.5SD或脆性骨折史老人；01-選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：如雷洛昔芬60mg/日，適用于絕經(jīng)后女性（無(wú)子宮出血風(fēng)險(xiǎn)）；02-地舒單抗：RANKL抑制劑（如60mg/6個(gè)月皮下注射），適用于腎功能不全老人（無(wú)需調(diào)整劑量），或雙膦類藥物不耐受者。033.4藥物治療：骨質(zhì)疏松的“核心武器”3.4.2促骨形成藥物-特立帕肽：甲狀旁腺激素類似物（20μg/日皮下注射），適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T值≤-3.5SD）或多發(fā)骨折老人，療程≤2年；-羅莫單抗：硬化蛋白抑制劑（210mg/月皮下注射），適用于高骨折風(fēng)險(xiǎn)老人，需注意心血管血栓風(fēng)險(xiǎn)。3.4藥物治療：骨質(zhì)疏松的“核心武器”3.4.3中成藥-仙靈骨葆膠囊：由淫羊藿、續(xù)斷等組成，具有補(bǔ)腎壯骨、強(qiáng)筋骨作用，可作為輔助治療（療程3-6個(gè)月）。3.4藥物治療：骨質(zhì)疏松的“核心武器”3.4.4藥物治療監(jiān)測(cè)-療效監(jiān)測(cè)：骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（如I型原膠原N端前肽PINP、β-膠原降解產(chǎn)物β-CTX），治療6個(gè)月較基線下降≥30%提示有效；-安全性監(jiān)測(cè)：雙膦酸鹽類藥物需監(jiān)測(cè)腎功能（eGFR≥35ml/min），每年檢查血鈣、血磷；地舒單抗需注意低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)（尤其維生素D缺乏者）。134CGA在骨質(zhì)疏松長(zhǎng)期管理中的應(yīng)用4CGA在骨質(zhì)疏松長(zhǎng)期管理中的應(yīng)用骨質(zhì)疏松是一種慢性疾病，需長(zhǎng)期管理，CGA的動(dòng)態(tài)評(píng)估是確保干預(yù)效果的關(guān)鍵。4.1隨訪頻率-低風(fēng)險(xiǎn)人群：每年1次CGA+DXA；1-中風(fēng)險(xiǎn)人群：每6個(gè)月1次CGA（評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)、功能狀態(tài)），每年1次DXA；2-高風(fēng)險(xiǎn)人群：每3個(gè)月1次CGA（評(píng)估骨痛、跌倒次數(shù)），每6個(gè)月1次骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，每年1次DXA。34.2長(zhǎng)期管理目標(biāo)213-骨密度：T值較基線提升≥0.5SD，或維持穩(wěn)定；-骨折風(fēng)險(xiǎn)：10年骨折概率較基線降低≥30%；-功能狀態(tài)：ADL/IADL維持或改善，TUG時(shí)間縮短≥10%；4-生活質(zhì)量：骨質(zhì)疏松生活質(zhì)量量表（QUALEFFO-41）評(píng)分改善≥10%。4.3多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（MDT）骨質(zhì)疏松的長(zhǎng)期管理需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，包括：01-老年科醫(yī)師：主導(dǎo)CGA和整體治療方案；02-內(nèi)分泌科醫(yī)師：指導(dǎo)骨質(zhì)疏松藥物選擇；03-康復(fù)科醫(yī)師：制定運(yùn)動(dòng)和平衡訓(xùn)練方案；04-營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師：調(diào)整飲食和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案；05-心理科醫(yī)師：處理抑郁、焦慮等情緒問(wèn)題；06-藥師：監(jiān)測(cè)藥物相互作用和不良反應(yīng)。074.3多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（MDT）老年綜合評(píng)估與骨質(zhì)疏松培訓(xùn)：實(shí)踐方法與案例研討理論學(xué)習(xí)的最終目的是指導(dǎo)實(shí)踐，本次培訓(xùn)將通過(guò)“理論講解+技能操作+案例研討”相結(jié)合的方式，提升從業(yè)者對(duì)CGA與骨質(zhì)疏松融合管理的能力。141培訓(xùn)目標(biāo)1培訓(xùn)目標(biāo)STEP1STEP2STEP3-知識(shí)目標(biāo)：掌握CGA的核心內(nèi)容、骨質(zhì)疏松的診療指南及兩者融合的理論基礎(chǔ)；-技能目標(biāo)：熟練運(yùn)用CGA工具（如TUG、MMSE、OSTA、FRAX），制定個(gè)體化骨質(zhì)疏松干預(yù)方案；-態(tài)度目標(biāo)：樹立“以人為中心”的老年健康理念，重視多維度評(píng)估和團(tuán)隊(duì)協(xié)作。152培訓(xùn)對(duì)象2培訓(xùn)對(duì)象-核心對(duì)象：老年科醫(yī)師、全科醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員；-相關(guān)對(duì)象：康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、養(yǎng)老護(hù)理員；-延伸對(duì)象：老年人家屬及照護(hù)者（通過(guò)健康講座提升家庭照護(hù)能力）。030102163培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計(jì)3.1理論模塊（占30%）01020304-模塊1：老年綜合評(píng)估概述（定義、核心原則、多維度內(nèi)容）；01-模塊3：CGA與骨質(zhì)疏松的關(guān)聯(lián)機(jī)制（高危人群篩查、風(fēng)險(xiǎn)分層、干預(yù)靶點(diǎn)）；03-模塊2：骨質(zhì)疏松癥的病理生理、流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)；02-模塊4：骨質(zhì)疏松藥物與非藥物治療的最新進(jìn)展。043.2技能模塊（占40%）-技能1：CGA工具操作（如TUG測(cè)試、握力測(cè)量、MMSE量表評(píng)估）；01-技能2：骨密度報(bào)告解讀（T值、Z值、骨量減少/骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)）；02-技能3：營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案制定（鈣、維生素D、蛋白質(zhì)補(bǔ)充計(jì)算）；03-技能4：運(yùn)動(dòng)處方制定（根據(jù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)、肌力狀態(tài)選擇運(yùn)動(dòng)類型）。043.3案例研討模塊（占30%）通過(guò)典型病例的“評(píng)估-診斷-干預(yù)-隨訪”全流程分析，提升臨床思維。174培訓(xùn)方法4.1理論授課-采用“PPT+視頻”結(jié)合方式，重點(diǎn)講解CGA工具的使用場(chǎng)景和骨質(zhì)疏松藥物的選擇邏輯；-插入“臨床經(jīng)驗(yàn)分享”，如“一例維生素D缺乏導(dǎo)致骨痛誤診為腰椎間盤突出的病例”。4.2技能操作-采用“模擬病房+標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）”模式，分組進(jìn)行CGA工具操作（如對(duì)“模擬老人”進(jìn)行TUG測(cè)試、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估）；-指導(dǎo)老師現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，糾正操作錯(cuò)誤（如TUG測(cè)試中計(jì)時(shí)起點(diǎn)、終點(diǎn)判斷）。4.3案例研討-提供3例典型病例（如“高齡女性髖部骨折術(shù)后骨質(zhì)疏松管理”“男性糖尿病合并骨質(zhì)疏松伴跌倒”“肌少性骨質(zhì)疏松的全程干預(yù)”）；-學(xué)員分組討論，制定CGA評(píng)估方案和干預(yù)策略，每組派代表匯報(bào)，由專家點(diǎn)評(píng)。185培訓(xùn)效果評(píng)估5.1理論考核-閉卷考試（占40%）：包括選擇題、簡(jiǎn)答題，重點(diǎn)考察CGA工具和骨質(zhì)疏松指南知識(shí)；-病例分析題（占60%）：給出病例資料，要求完成CGA評(píng)估、診斷和干預(yù)方案。5.2技能考核-站點(diǎn)2：骨密度報(bào)告解讀+藥物選擇；-站點(diǎn)3：營(yíng)養(yǎng)+運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案制定。-站點(diǎn)1：CGA工具操作（TUG、握力、MMSE）；-采用OSCE（客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試）模式，設(shè)置3個(gè)站點(diǎn)：5.3長(zhǎng)期效果追蹤-培訓(xùn)后3個(gè)月、6個(gè)月通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查或臨床隨訪，評(píng)估學(xué)員在工作中應(yīng)用CGA和優(yōu)化骨質(zhì)疏松管理的情況；-收集學(xué)員反饋，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容和方法。196案例研討：典型病例分析6.1病例資料患者信息：女性，82歲，退休教師，“反復(fù)腰背痛3年，加重伴活動(dòng)受限1個(gè)月”入院?，F(xiàn)病史：3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背痛，久站或咳嗽時(shí)加重，未重視；1個(gè)月前彎腰取物后突發(fā)腰痛，無(wú)法站立，伴雙下肢麻木。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腰椎DXA示：T值=-3.2（腰椎），X線示L1椎體壓縮性骨折（壓縮程度1/3）。既往史：高血壓10年（服用苯磺酸氨氯地平5mgqd），2型糖尿病5年（口服二甲雙胍0.5gtid），絕經(jīng)后30年。體格檢查：身高155cm（較年輕時(shí)縮短8cm），體重45kg，BMI18.7kg/m2；胸椎后凸畸形，L1棘突壓痛（+），叩擊痛（+）；雙下肢肌力IV級(jí)，肌張力正常；TUG時(shí)間25秒，握力15kg（＜18kg）。6.1病例資料輔助檢查：血鈣2.35mmol/L（正常），血磷1.05mmol/L（正常），ALP85U/L（正常），25(OH)D12ng/ml（缺乏），PTH65pg/ml（正常）；尿鈣/肌酐比值0.15（正常）；腰椎DXA：T值=-3.2，股骨頸T值=-2.8；骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：β-CTX0.65ng/ml（升高），PINP85ng/ml（升高）。用藥史：苯磺酸氨氯地平5mgqd，二甲雙胍0.5gtid，阿司匹林100mgqd（自行購(gòu)買，預(yù)防“腦血栓”）。社會(huì)支持：獨(dú)居，女兒每周探望1次，經(jīng)濟(jì)來(lái)源為退休金（3000元/月）。6.2CGA評(píng)估結(jié)果-生理功能：重度骨質(zhì)疏松（椎體+髖部），維生素D嚴(yán)重缺乏，肌少癥（握力、BMI降低），跌倒高風(fēng)險(xiǎn)（TUG25秒）；-心理狀態(tài)：GDS-15評(píng)分8分（輕度抑郁），F(xiàn)ES-I評(píng)分28分（高跌倒恐懼）；-社會(huì)功能：獨(dú)居，ADL基本自理（Barthel指數(shù)85分），IADL受損（Lawton-Brody4分，無(wú)法獨(dú)自購(gòu)物、做飯）；-環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)：臥室無(wú)夜燈，衛(wèi)生間無(wú)扶手，地面鋪地毯；-用藥問(wèn)題：自行服用阿司匹林（無(wú)適應(yīng)證），可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。6.3干預(yù)方案（基于CGA的個(gè)體化管理）1.基礎(chǔ)措施：-營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：鈣劑（碳酸鈣D3600mgqd，含鈣600mg+維生素D3250IU），維生素D3（骨化三醇0.25μgqd，糾正嚴(yán)重缺乏），蛋白質(zhì)補(bǔ)充（乳清蛋白粉20gbid，保證每日總蛋白攝入70g）；-運(yùn)動(dòng)