醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）第一章總則第一節(jié)病歷管理的基本原則第二節(jié)病歷管理的職責(zé)分工第三節(jié)病歷管理的法律依據(jù)第四節(jié)病歷管理的保密要求第二章病歷的收集與整理第一節(jié)病歷的收集流程第二節(jié)病歷的整理與歸檔第三節(jié)病歷的電子化管理第四節(jié)病歷的借閱與調(diào)閱第三章病歷的保存與保管第一節(jié)病歷的保存期限第二節(jié)病歷的保管條件第三節(jié)病歷的交接與調(diào)閱第四節(jié)病歷的損壞與損毀處理第四章病歷的保密與保護(hù)第一節(jié)病歷保密的法律要求第二節(jié)病歷保密的管理措施第三節(jié)病歷泄露的處理與責(zé)任第四節(jié)病歷保密的監(jiān)督與檢查第五章病歷的查閱與使用第一節(jié)病歷查閱的權(quán)限與程序第二節(jié)病歷查閱的記錄與歸檔第三節(jié)病歷查閱的保密要求第四節(jié)病歷查閱的監(jiān)督與管理第六章病歷的培訓(xùn)與教育第一節(jié)病歷管理的培訓(xùn)內(nèi)容第二節(jié)病歷管理的培訓(xùn)方式第三節(jié)病歷管理的考核與評估第四節(jié)病歷管理的持續(xù)教育第七章病歷管理的監(jiān)督與檢查第一節(jié)病歷管理的監(jiān)督機(jī)制第二節(jié)病歷管理的檢查內(nèi)容第三節(jié)病歷管理的檢查程序第四節(jié)病歷管理的違規(guī)處理第八章附則第一節(jié)適用范圍第二節(jié)術(shù)語解釋第三節(jié)修訂與廢止第四節(jié)附錄與參考文獻(xiàn)第1章總則一、病歷管理的基本原則1.1病歷管理的基本原則應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理、法律規(guī)范和醫(yī)療管理要求，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、真實性和連續(xù)性。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國家衛(wèi)生健康委員會令第7號）和《病歷書寫規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕22號），病歷管理應(yīng)以患者為中心，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)療行為的合法性和倫理性。1.2病歷管理應(yīng)堅持“客觀真實、完整準(zhǔn)確、及時規(guī)范、安全保密”的原則。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與檔案工作規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕22號）規(guī)定，病歷資料應(yīng)真實反映診療過程，不得偽造、篡改或隱匿病歷內(nèi)容。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，明確病歷管理的流程和責(zé)任，確保病歷資料的可追溯性和可查性。1.3病歷管理應(yīng)遵循“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級管理、責(zé)任到人”的原則。根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》要求，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身規(guī)模和功能，建立相應(yīng)的病歷管理制度，明確病歷管理人員的職責(zé)，確保病歷資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷管理情況進(jìn)行檢查和評估，確保管理工作的持續(xù)改進(jìn)。二、病歷管理的職責(zé)分工2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立由分管院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檔案管理部門等組成的病歷管理組織體系，明確各科室、各崗位在病歷管理中的職責(zé)。2.2醫(yī)務(wù)科是病歷管理的主管部門，負(fù)責(zé)制定病歷管理制度、規(guī)范病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)、組織病歷質(zhì)量評估和培訓(xùn)，確保病歷資料的規(guī)范管理。2.3護(hù)理部負(fù)責(zé)落實病歷書寫要求，確保護(hù)理記錄的完整性與準(zhǔn)確性，協(xié)助醫(yī)務(wù)科開展病歷管理相關(guān)工作。2.4檔案管理部門負(fù)責(zé)病歷資料的歸檔、保管、調(diào)閱和銷毀，確保病歷資料的保密性和安全性，同時做好病歷資料的信息化管理。2.5臨床科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，確保病歷資料的完整性、真實性和準(zhǔn)確性，不得擅自修改、銷毀或遺失病歷資料。2.6院辦、行政管理部門應(yīng)配合病歷管理工作，提供必要的資源支持，確保病歷管理工作的順利開展。三、病歷管理的法律依據(jù)3.1病歷管理的法律依據(jù)主要包括《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《病歷書寫規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)。3.2根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第24條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，確保病歷資料的完整性、真實性和準(zhǔn)確性。病歷資料是醫(yī)療行為的重要記錄，具有法律效力，任何單位和個人不得偽造、篡改或隱匿。3.3《病歷書寫規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕22號）明確了病歷書寫的格式、內(nèi)容、要求和時限，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的重要法律依據(jù)。3.4《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國家衛(wèi)生健康委員會令第7號）對病歷管理的范圍、內(nèi)容、流程、責(zé)任和保密要求作出了具體規(guī)定，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的強(qiáng)制性規(guī)范。3.5《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》（國務(wù)院令第652號）進(jìn)一步明確了醫(yī)療行為的責(zé)任劃分，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷管理制度，確保病歷資料的真實、完整和可追溯。四、病歷管理的保密要求4.1病歷資料屬于醫(yī)療行為的重要組成部分，具有高度的隱私性和保密性，必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國個人信息保護(hù)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，確保病歷資料的保密性。4.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷資料的保密管理制度，明確病歷資料的保密范圍、保密期限和保密責(zé)任。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第12條，病歷資料的保密期限一般為患者醫(yī)療行為結(jié)束后不少于十年，特殊情況可延長。4.3病歷資料的保密范圍包括患者的個人身份信息、診療過程、用藥情況、手術(shù)記錄、檢驗報告等，不得泄露給未經(jīng)授權(quán)的人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立嚴(yán)格的訪問權(quán)限控制機(jī)制，確保病歷資料的保密性。4.4病歷資料的保密應(yīng)貫穿于病歷管理的全過程，包括病歷的書寫、歸檔、查閱、借閱、復(fù)制、銷毀等環(huán)節(jié)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷資料的保密情況進(jìn)行檢查，確保保密制度的落實。4.5為保障病歷資料的保密性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病歷資料的信息化管理，采用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行管理，確保病歷資料的存儲、傳輸和訪問符合保密要求。同時，應(yīng)建立病歷資料的訪問登記制度，確保病歷資料的使用符合規(guī)定。4.6病歷資料的保密責(zé)任應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫和管理過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得擅自復(fù)制、傳播或泄露病歷資料。4.7為保障病歷資料的保密性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展病歷保密培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的保密意識和責(zé)任意識，確保病歷資料的保密工作落到實處。4.8在病歷資料的查閱、借閱、復(fù)制等過程中，應(yīng)嚴(yán)格履行審批手續(xù)，確保病歷資料的使用符合規(guī)定，防止未經(jīng)授權(quán)的人員接觸病歷資料。4.9病歷資料的保密應(yīng)貫穿于病歷管理的全過程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷資料的保密檢查機(jī)制，定期評估保密工作的落實情況，確保病歷資料的保密性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷管理的基本原則，明確職責(zé)分工，依據(jù)法律法規(guī)開展病歷管理工作，確保病歷資料的完整性、真實性和保密性，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升和患者權(quán)益的保障提供堅實保障。第2章病歷的收集與整理一、病歷的收集流程2.1病歷的收集流程概述病歷的收集是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理的重要環(huán)節(jié)，是確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的基礎(chǔ)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T621-2019），病歷的收集應(yīng)遵循“以患者為中心、以病歷為核心”的原則，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性與連續(xù)性。病歷的收集流程通常包括以下幾個階段：1.患者入院或就診：患者首次就診時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)診療計劃，由接診醫(yī)生或護(hù)士填寫初步病歷，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查等。2.病歷資料的整理：接診醫(yī)生在完成初步病歷后，應(yīng)將病歷資料整理歸檔，確保信息完整、無遺漏。3.病歷的歸檔與保管：病歷資料應(yīng)按照醫(yī)院的病歷管理規(guī)定進(jìn)行分類、編號、歸檔，通常采用“一病一卷”或“一病一冊”方式，確保病歷資料的可追溯性。4.病歷的借閱與調(diào)閱：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷借閱制度，病歷可在特定情況下借閱，但需遵循嚴(yán)格的保密規(guī)定，確保患者隱私不被泄露。5.病歷的銷毀與回收：病歷在患者死亡或醫(yī)療終結(jié)后，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行銷毀或回收，確保病歷資料的妥善管理。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》，病歷的收集流程應(yīng)確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性與連續(xù)性，避免因病歷缺失或錯誤導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。2.2病歷的收集流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在病歷的收集過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需特別注意以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：-病歷的完整性：病歷應(yīng)包含患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、隨訪等完整內(nèi)容，確保病歷資料的完整性。-病歷的準(zhǔn)確性：病歷內(nèi)容應(yīng)由具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員填寫，確保信息真實、準(zhǔn)確，避免因信息錯誤導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。-病歷的連續(xù)性：病歷應(yīng)反映患者從入院到出院的全過程，確保病歷資料的連續(xù)性，便于后續(xù)的診療與隨訪。-病歷的及時性：病歷的收集應(yīng)盡量在患者就診時及時完成，避免因病歷延遲收集而影響診療質(zhì)量。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》，病歷的收集流程應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的病歷管理科室統(tǒng)一負(fù)責(zé)，確保病歷資料的規(guī)范管理。二、病歷的整理與歸檔3.1病歷的整理原則病歷的整理應(yīng)遵循“以患者為中心、以病歷為核心”的原則，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性與可追溯性。病歷的整理應(yīng)包括以下幾個方面：-病歷內(nèi)容的整理：病歷內(nèi)容應(yīng)按照診療流程進(jìn)行整理，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、隨訪等。-病歷格式的統(tǒng)一：病歷應(yīng)按照統(tǒng)一的格式進(jìn)行整理，確保病歷內(nèi)容的規(guī)范性，便于后續(xù)的查閱與管理。-病歷的分類與編號：病歷應(yīng)按照科室、病歷號、日期等進(jìn)行分類與編號，確保病歷資料的可追溯性。-病歷的歸檔管理：病歷應(yīng)按年度、科室、病歷號等進(jìn)行歸檔，確保病歷資料的妥善保管，便于后續(xù)調(diào)閱與查閱。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》，病歷的整理與歸檔應(yīng)由醫(yī)院病歷管理科室統(tǒng)一負(fù)責(zé)，確保病歷資料的規(guī)范管理。3.2病歷的歸檔管理病歷的歸檔管理是病歷管理的重要環(huán)節(jié)，涉及病歷資料的分類、編號、存儲、檢索等。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》，病歷的歸檔管理應(yīng)遵循以下原則：-病歷的分類：病歷應(yīng)按科室、病歷號、日期等進(jìn)行分類，確保病歷資料的可追溯性。-病歷的編號：病歷應(yīng)按照統(tǒng)一的編號規(guī)則進(jìn)行編號，確保病歷資料的唯一性與可追溯性。-病歷的存儲：病歷應(yīng)存儲于醫(yī)院的病歷檔案室或電子病歷系統(tǒng)中，確保病歷資料的安全與可訪問性。-病歷的檢索：病歷應(yīng)具備良好的檢索功能，確保病歷資料的快速查找與調(diào)閱。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》，病歷的歸檔管理應(yīng)由醫(yī)院病歷管理科室統(tǒng)一負(fù)責(zé)，確保病歷資料的規(guī)范管理。三、病歷的電子化管理4.1病歷電子化管理的背景與意義隨著信息技術(shù)的發(fā)展，病歷電子化管理已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要手段。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》，病歷電子化管理應(yīng)實現(xiàn)病歷資料的數(shù)字化存儲、共享與調(diào)閱，提高病歷管理的效率與準(zhǔn)確性。病歷電子化管理的意義主要包括：-提高病歷管理效率：電子化管理可以實現(xiàn)病歷資料的快速檢索與調(diào)閱，提高醫(yī)療工作效率。-增強(qiáng)病歷管理的規(guī)范性：電子化管理可以確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性與可追溯性，避免人為錯誤。-促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升：電子化管理可以實現(xiàn)病歷資料的共享與復(fù)用，提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》，病歷電子化管理應(yīng)遵循“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級管理、安全保密”的原則，確保病歷資料的規(guī)范管理。4.2病歷電子化管理的技術(shù)實現(xiàn)病歷電子化管理通常采用電子病歷系統(tǒng)（EHR）進(jìn)行實現(xiàn)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備以下功能：-病歷的錄入與修改：病歷應(yīng)能夠被錄入、修改、刪除，確保病歷資料的動態(tài)管理。-病歷的存儲與檢索：病歷應(yīng)能夠被存儲于電子病歷系統(tǒng)中，并具備良好的檢索功能，確保病歷資料的快速查找。-病歷的共享與調(diào)閱：病歷應(yīng)能夠被授權(quán)人員調(diào)閱，確保病歷資料的共享與安全性。-病歷的歸檔與銷毀：病歷應(yīng)能夠被歸檔，同時具備銷毀功能，確保病歷資料的安全管理。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》，病歷電子化管理應(yīng)由醫(yī)院信息科統(tǒng)一負(fù)責(zé)，確保病歷資料的規(guī)范管理。四、病歷的借閱與調(diào)閱5.1病歷的借閱與調(diào)閱原則病歷的借閱與調(diào)閱是醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)遵循“以患者為中心、以病歷為核心”的原則，確保病歷資料的規(guī)范管理與患者隱私的保護(hù)。病歷的借閱與調(diào)閱應(yīng)遵循以下原則：-借閱權(quán)限：病歷的借閱權(quán)限應(yīng)由醫(yī)院病歷管理科室統(tǒng)一管理，確保借閱的規(guī)范性與安全性。-借閱范圍：病歷的借閱范圍應(yīng)限于醫(yī)療需要，不得隨意借閱，避免因病歷借閱不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。-借閱流程：病歷的借閱應(yīng)遵循嚴(yán)格的借閱流程，包括借閱申請、審批、登記、歸還等環(huán)節(jié)，確保病歷資料的規(guī)范管理。-借閱保密：病歷的借閱應(yīng)嚴(yán)格保密，確?；颊唠[私不被泄露，避免因病歷借閱不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》，病歷的借閱與調(diào)閱應(yīng)由醫(yī)院病歷管理科室統(tǒng)一負(fù)責(zé)，確保病歷資料的規(guī)范管理。5.2病歷的借閱與調(diào)閱管理病歷的借閱與調(diào)閱管理應(yīng)遵循以下管理措施：-病歷借閱登記制度：病歷的借閱應(yīng)建立登記制度，記錄借閱人、借閱時間、借閱內(nèi)容、歸還時間等信息，確保病歷資料的可追溯性。-病歷調(diào)閱權(quán)限管理：病歷的調(diào)閱權(quán)限應(yīng)由醫(yī)院病歷管理科室統(tǒng)一管理，確保病歷資料的調(diào)閱權(quán)限與使用范圍相符。-病歷調(diào)閱審批制度：病歷的調(diào)閱應(yīng)由醫(yī)院病歷管理科室審批，確保病歷資料的調(diào)閱符合規(guī)定。-病歷調(diào)閱記錄制度：病歷的調(diào)閱應(yīng)建立調(diào)閱記錄制度，記錄調(diào)閱人、調(diào)閱時間、調(diào)閱內(nèi)容、歸還時間等信息，確保病歷資料的可追溯性。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》，病歷的借閱與調(diào)閱應(yīng)由醫(yī)院病歷管理科室統(tǒng)一負(fù)責(zé)，確保病歷資料的規(guī)范管理。結(jié)語病歷的收集與整理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理的重要環(huán)節(jié)，涉及病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、可追溯性與安全性。病歷的收集流程應(yīng)遵循“以患者為中心、以病歷為核心”的原則，確保病歷資料的完整性與準(zhǔn)確性；病歷的整理與歸檔應(yīng)遵循“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級管理、安全保密”的原則，確保病歷資料的規(guī)范管理；病歷的電子化管理應(yīng)遵循“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級管理、安全保密”的原則，確保病歷資料的數(shù)字化存儲與調(diào)閱；病歷的借閱與調(diào)閱應(yīng)遵循“以患者為中心、以病歷為核心”的原則，確保病歷資料的規(guī)范管理與患者隱私的保護(hù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷管理機(jī)制，確保病歷資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化與安全化管理，為醫(yī)療質(zhì)量的提升與患者安全提供有力保障。第3章病歷的保存與保管一、病歷的保存期限1.1病歷保存期限的法律依據(jù)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》及相關(guān)法律法規(guī)，病歷的保存期限應(yīng)當(dāng)遵循“以病為本、以患為本”的原則，確?；颊咴\療過程的完整性和可追溯性。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的規(guī)定，病歷保存期限通常分為長期保存和短期保存兩類。長期保存的病歷一般指患者在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的所有診療記錄，包括門診、住院、手術(shù)、檢查、診斷、治療等全過程記錄，保存期限通常為15年。對于特殊病例（如疑難病例、死亡病例、重復(fù)病例等），保存期限可延長至20年或更長，具體由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實際情況決定。1.2病歷保存期限的分類與管理病歷的保存期限分為長期保存和短期保存，具體如下：-長期保存：適用于所有常規(guī)病歷，保存期限為15年。-短期保存：適用于部分特殊病歷，如死亡病例、重復(fù)病例、疑難病例等，保存期限可延長至20年或更長。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立病歷保存期限的登記制度，明確保存期限的起止時間，并對病歷進(jìn)行分類管理，確保在保存期限內(nèi)完成歸檔和整理。1.3病歷保存的法律與行政要求根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行病歷保存制度，確保病歷的完整性和安全性。病歷保存應(yīng)遵循以下要求：-病歷保存應(yīng)統(tǒng)一歸檔，不得隨意銷毀或遺失。-病歷保存應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)，確保保存過程的規(guī)范性。-病歷保存應(yīng)定期進(jìn)行檢查和歸檔，確保符合保存期限要求。二、病歷的保管條件2.1病歷的保存環(huán)境要求病歷的保存環(huán)境應(yīng)具備恒溫恒濕、防塵防潮、防光防磁等條件，以確保病歷的完整性和安全性。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》，病歷保存環(huán)境應(yīng)滿足以下要求：-溫度：20℃～25℃；-濕度：40%～60%；-防塵：保持環(huán)境清潔，避免塵埃污染；-防光：避免陽光直射，防止病歷褪色或損壞；-防磁：避免強(qiáng)磁場干擾，防止病歷信息丟失。2.2病歷的存儲方式病歷的存儲方式應(yīng)根據(jù)病歷的類型和保存期限進(jìn)行分類管理，常見的存儲方式包括：-紙質(zhì)病歷：應(yīng)保存于專用病歷柜或檔案室，采用防潮、防蛀、防蟲的材料。-電子病歷：應(yīng)保存于電子病歷系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)的完整性和安全性，定期備份并存儲于安全服務(wù)器中。2.3病歷的保管責(zé)任根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》，病歷的保管責(zé)任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理員和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員共同承擔(dān)，具體包括：-病歷管理員負(fù)責(zé)病歷的接收、登記、分類、歸檔和保管；-醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫過程中應(yīng)確保病歷內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性；-病歷保管人員應(yīng)定期檢查病歷保存狀態(tài)，確保符合保存條件。三、病歷的交接與調(diào)閱3.1病歷的交接流程病歷的交接應(yīng)遵循“誰產(chǎn)生、誰負(fù)責(zé)”的原則，確保病歷在流轉(zhuǎn)過程中的完整性與安全性。病歷交接流程一般包括以下步驟：1.交接前準(zhǔn)備：病歷管理員需確認(rèn)病歷內(nèi)容完整，無缺失或錯誤；2.交接過程：病歷由原保管人員移交至接收人員，交接雙方需簽字確認(rèn)；3.交接后管理：接收人員需進(jìn)行病歷的登記和分類，確保病歷在保存期內(nèi)。3.2病歷的調(diào)閱權(quán)限根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》，病歷的調(diào)閱權(quán)限由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理部門統(tǒng)一管理，具體包括：-內(nèi)部調(diào)閱：醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員在診療過程中需要調(diào)閱病歷，需經(jīng)病歷管理員批準(zhǔn)；-外部調(diào)閱：如需調(diào)閱病歷用于醫(yī)療糾紛、法律訴訟、科研等，需經(jīng)醫(yī)院病歷管理部門批準(zhǔn)，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。3.3病歷調(diào)閱的保密要求病歷調(diào)閱過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，確保病歷內(nèi)容不被非授權(quán)人員訪問或泄露。具體要求包括：-調(diào)閱人員需出示相關(guān)證件，經(jīng)授權(quán)后方可調(diào)閱；-調(diào)閱過程中，病歷內(nèi)容應(yīng)保持原樣，不得修改或刪減；-調(diào)閱后，病歷應(yīng)按規(guī)定歸還，確保病歷的完整性和安全性。四、病歷的損壞與損毀處理4.1病歷損壞的類型與原因病歷損壞可能由以下原因?qū)е拢?物理損壞：如病歷被撕毀、折損、污損等；-自然損壞：如病歷因潮濕、高溫、蟲蛀等導(dǎo)致內(nèi)容損壞；-人為損壞：如病歷被故意損毀或丟失。4.2病歷損壞的處理流程根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》，病歷損壞后應(yīng)按照以下流程處理：1.損壞報告：發(fā)現(xiàn)病歷損壞時，應(yīng)立即向病歷管理部門報告；2.損壞評估：由病歷管理員評估損壞程度，確定是否需要修復(fù)或重新歸檔；3.修復(fù)與歸檔：損壞病歷應(yīng)進(jìn)行修復(fù)，修復(fù)完成后重新歸檔；4.責(zé)任認(rèn)定：若損壞系人為因素造成，應(yīng)追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任；5.記錄存檔：損壞情況及處理過程應(yīng)記錄存檔，作為病歷管理的依據(jù)。4.3病歷損毀的法律與行政處理根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》，病歷損毀后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照以下要求處理：-病歷損毀后，應(yīng)立即采取措施防止進(jìn)一步損壞；-病歷損毀后，應(yīng)由病歷管理員進(jìn)行登記，并向醫(yī)院病歷管理部門報告；-病歷損毀后，應(yīng)按照醫(yī)院的病歷管理規(guī)定進(jìn)行處理，確保病歷信息的完整性和安全性。病歷的保存與保管是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理和患者權(quán)益保障的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照法律法規(guī)和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》的要求，規(guī)范病歷的保存期限、保管條件、交接調(diào)閱、損壞處理等各個環(huán)節(jié)，確保病歷的完整性、安全性和保密性。第四章病歷的保密與保護(hù)一、病歷保密的法律要求1.1病歷保密的法律依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《病歷書寫規(guī)范》《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在病歷管理過程中必須嚴(yán)格遵守病歷保密制度，確?；颊唠[私權(quán)不受侵犯。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》，病歷保密是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項基本職責(zé)，也是維護(hù)醫(yī)療秩序、保障患者權(quán)益的重要措施。根據(jù)國家統(tǒng)計局2022年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理情況統(tǒng)計報告》，全國共有約12.8萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中三級醫(yī)院數(shù)量占約15%，二級醫(yī)院占約45%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占約40%。數(shù)據(jù)顯示，2021年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病歷泄露引發(fā)的投訴案件數(shù)量為1200余起，占醫(yī)療糾紛總量的12%，反映出病歷保密工作仍存在一定的風(fēng)險和挑戰(zhàn)。1.2病歷保密的法律義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在病歷管理中負(fù)有明確的保密義務(wù)，包括但不限于：-禁止泄露患者隱私信息，不得將病歷資料提供給非授權(quán)人員；-未經(jīng)患者同意，不得將病歷內(nèi)容用于醫(yī)療糾紛、學(xué)術(shù)研究或其他非醫(yī)療目的；-在病歷書寫過程中，必須遵循“客觀、真實、完整、及時”的原則，確保病歷內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整；-對于涉及患者隱私的病歷，應(yīng)當(dāng)采取必要的保密措施，如加密存儲、限制訪問權(quán)限等。根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》（WS/T423-2016），病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范化的格式，確保內(nèi)容清晰、準(zhǔn)確，避免因書寫錯誤或遺漏導(dǎo)致的隱私泄露風(fēng)險。二、病歷保密的管理措施2.1病歷管理的組織體系醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷管理制度，明確各級人員的職責(zé)，形成“制度—責(zé)任—監(jiān)督”三位一體的管理體系。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷管理委員會，由院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)制定病歷管理制度、監(jiān)督執(zhí)行情況、處理病歷泄露事件等。2.2病歷保密的技術(shù)保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過信息技術(shù)手段保障病歷信息的安全，包括：-使用電子病歷系統(tǒng)（EMR）進(jìn)行病歷管理，確保病歷數(shù)據(jù)在存儲、傳輸、使用過程中具備加密、權(quán)限控制、審計追蹤等功能；-對病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行分類管理，根據(jù)患者身份、病情嚴(yán)重程度、診療過程等進(jìn)行權(quán)限分級；-建立病歷數(shù)據(jù)訪問日志，記錄訪問人員、時間、內(nèi)容等信息，便于追溯和審計。根據(jù)國家衛(wèi)健委2022年發(fā)布的《電子病歷系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用評價指南》，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備“安全、可靠、可追溯”的功能，確保病歷數(shù)據(jù)在醫(yī)療行為中得到有效保護(hù)。2.3病歷保密的人員培訓(xùn)與教育醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷保密相關(guān)法律法規(guī)和操作規(guī)范的培訓(xùn)，提高其保密意識和責(zé)任意識。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》，醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫、歸檔、借閱、使用等環(huán)節(jié)均應(yīng)接受保密教育，確保其了解并遵守相關(guān)保密規(guī)定。2.4病歷保密的監(jiān)督與檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷保密的監(jiān)督與檢查機(jī)制，包括：-定期開展病歷保密情況的檢查，確保各項制度落實到位；-對病歷泄露事件進(jìn)行調(diào)查，明確責(zé)任主體，依法依規(guī)處理；-對違反病歷保密規(guī)定的行為進(jìn)行處罰，情節(jié)嚴(yán)重的可追究法律責(zé)任。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若因病歷泄露導(dǎo)致患者權(quán)益受損，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括賠償責(zé)任和行政責(zé)任。三、病歷泄露的處理與責(zé)任3.1病歷泄露的認(rèn)定與處理根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》，病歷泄露是指病歷信息被未經(jīng)授權(quán)的人員獲取、復(fù)制、傳播或用于非醫(yī)療目的的行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷泄露的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，明確泄露的界定范圍，包括但不限于：-病歷信息被非法獲取、復(fù)制、傳輸；-病歷信息被泄露至非醫(yī)療單位或個人；-病歷信息被用于醫(yī)療糾紛、學(xué)術(shù)研究等非醫(yī)療目的。一旦發(fā)生病歷泄露，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即啟動應(yīng)急處理機(jī)制，包括：-對泄露的病歷進(jìn)行封存、銷毀或封存；-對涉事人員進(jìn)行調(diào)查，明確責(zé)任；-向患者及家屬說明情況，提供必要的醫(yī)療信息；-向相關(guān)部門報告，配合調(diào)查。3.2病歷泄露的責(zé)任認(rèn)定根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在病歷泄露事件中應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括：-對于直接責(zé)任人，依法給予行政處罰或追究刑事責(zé)任；-對于管理不善、未盡到保密義務(wù)的管理人員，也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；-對于因病歷泄露導(dǎo)致患者權(quán)益受損的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.3病歷泄露的法律責(zé)任根據(jù)《中華人民共和國刑法》第284條，非法獲取、出售或者提供公民個人信息，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；情節(jié)特別嚴(yán)重的，處三年以上七年以下有期徒刑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)若因病歷泄露導(dǎo)致患者隱私信息被非法獲取，可能構(gòu)成侵犯公民個人信息罪，依法承擔(dān)刑事責(zé)任。四、病歷保密的監(jiān)督與檢查4.1監(jiān)督機(jī)制的建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷保密的監(jiān)督機(jī)制，包括：-建立病歷保密檢查制度，定期對病歷管理情況進(jìn)行檢查；-設(shè)立病歷保密監(jiān)督小組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)監(jiān)督病歷保密工作的執(zhí)行情況；-對病歷保密工作進(jìn)行年度評估，確保各項措施落實到位。4.2檢查內(nèi)容與方式監(jiān)督檢查內(nèi)容主要包括：-病歷書寫是否規(guī)范，是否存在隱私信息泄露風(fēng)險；-病歷管理是否落實保密制度，是否建立權(quán)限控制機(jī)制；-病歷數(shù)據(jù)是否加密存儲，是否具備訪問日志功能；-病歷借閱、歸檔等流程是否符合保密規(guī)定。檢查方式包括：-專項檢查；-交叉檢查；-系統(tǒng)審計；-問詢相關(guān)人員。4.3檢查結(jié)果的處理與反饋監(jiān)督檢查結(jié)果應(yīng)形成書面報告，反饋給相關(guān)責(zé)任部門，并作為考核和問責(zé)的重要依據(jù)。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)限期整改，并對整改情況進(jìn)行復(fù)查，確保病歷保密工作持續(xù)有效。病歷保密是醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行社會責(zé)任、保障患者權(quán)益的重要內(nèi)容。通過法律約束、技術(shù)保障、人員培訓(xùn)和監(jiān)督檢查等多方面的措施，可以有效降低病歷泄露的風(fēng)險，維護(hù)醫(yī)療秩序和患者隱私。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視病歷保密工作，切實履行保密義務(wù)，確保病歷信息的安全與合法使用。第5章病歷的查閱與使用一、病歷查閱的權(quán)限與程序5.1病歷查閱的權(quán)限根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），病歷查閱權(quán)限的設(shè)定應(yīng)遵循“誰查閱、誰負(fù)責(zé)”和“分級管理”的原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)等級、診療行為的性質(zhì)以及病歷的敏感程度，明確不同崗位人員的查閱權(quán)限。根據(jù)《規(guī)范》第3條，病歷查閱權(quán)限分為以下幾類：1.醫(yī)療人員：主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等，可查閱本人及他人病歷，但需遵循“知情同意”原則，確?；颊咧椴⑼獠v查閱。2.行政管理人員：如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等，可查閱與醫(yī)療管理相關(guān)的病歷資料，但需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。3.科研人員：在獲得患者或其監(jiān)護(hù)人同意的前提下，可查閱與科研相關(guān)病歷，但需遵守《規(guī)范》中關(guān)于病歷使用和保密的要求。4.法律或司法機(jī)關(guān)：在司法、行政執(zhí)法等合法情形下，可依法查閱病歷資料，但需提供相關(guān)證明文件，并遵循《規(guī)范》中關(guān)于病歷保密和使用的規(guī)定。根據(jù)《規(guī)范》第4條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱登記制度，詳細(xì)記錄查閱人、時間、內(nèi)容、目的等信息，確保查閱過程可追溯、可監(jiān)督。5.2病歷查閱的程序病歷查閱程序應(yīng)遵循以下步驟：1.申請與審批：查閱人員需填寫《病歷查閱申請表》，并附上相關(guān)證明材料（如醫(yī)療記錄、科研項目、司法調(diào)查等），經(jīng)科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)管理部門審批后方可進(jìn)行。2.查閱與記錄：查閱人員應(yīng)按照規(guī)定程序查閱病歷，不得擅自復(fù)制、修改或刪除病歷內(nèi)容。查閱過程中應(yīng)做好記錄，包括查閱時間、內(nèi)容、目的等，并由查閱人簽字確認(rèn)。3.歸檔與反饋：查閱完成后，查閱人員應(yīng)將查閱結(jié)果歸檔，并反饋至相關(guān)科室或管理部門，確保病歷資料的完整性和可追溯性。根據(jù)《規(guī)范》第5條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱的電子化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷查閱的信息化管理，提高查閱效率和規(guī)范性。二、病歷查閱的記錄與歸檔5.3病歷查閱的記錄病歷查閱過程中，應(yīng)建立完整的查閱記錄，確保查閱過程的可追溯性。根據(jù)《規(guī)范》第6條，病歷查閱記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.查閱人信息：包括姓名、職務(wù)、所屬科室、查閱時間等。2.查閱內(nèi)容：包括病歷編號、病歷名稱、病歷內(nèi)容摘要等。3.查閱目的：包括查閱原因、用途（如診療、科研、教學(xué)、司法等）。5.簽字確認(rèn)：查閱人應(yīng)在記錄上簽字確認(rèn)，確保查閱過程的合法性與真實性。根據(jù)《規(guī)范》第7條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱記錄的電子化檔案，確保查閱記錄的完整性和可查性，防止信息丟失或篡改。5.4病歷查閱的歸檔病歷查閱后，應(yīng)按照《規(guī)范》第8條的要求，將查閱記錄和查閱結(jié)果歸檔保存。歸檔內(nèi)容包括：1.查閱記錄：包括查閱申請表、查閱記錄表、簽字確認(rèn)表等。2.查閱結(jié)果：包括查閱后病歷的修改、補(bǔ)充、歸檔情況。3.病歷本身：包括原始病歷、復(fù)印件、電子病歷等。4.歸檔管理：應(yīng)按照病歷管理的分類標(biāo)準(zhǔn)（如按病種、按時間、按科室等）進(jìn)行歸檔，確保病歷資料的有序管理和檢索。根據(jù)《規(guī)范》第9條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷查閱記錄和歸檔情況進(jìn)行檢查，確保病歷查閱的規(guī)范性和完整性。三、病歷查閱的保密要求5.5病歷查閱的保密要求病歷作為醫(yī)療活動的核心資料，其保密性至關(guān)重要。根據(jù)《規(guī)范》第10條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密制度，確保病歷信息的安全性和保密性。1.信息保密原則：病歷內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)患者或其監(jiān)護(hù)人同意，不得向任何第三方泄露。2.查閱權(quán)限管理：病歷查閱權(quán)限應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，確保查閱過程的可控性與安全性。3.查閱記錄管理：查閱記錄應(yīng)嚴(yán)格保密，不得外泄或用于非醫(yī)療用途。4.電子病歷管理：電子病歷應(yīng)采用加密技術(shù)，確保數(shù)據(jù)安全，防止非法訪問和篡改。根據(jù)《規(guī)范》第11條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷保密的制度和流程，包括保密責(zé)任制度、保密教育制度、保密檢查制度等，確保病歷保密工作的有效落實。5.6病歷查閱的保密措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取多種措施，確保病歷查閱過程中的信息保密：1.物理保密措施：病歷應(yīng)存放在專用柜中，防止未經(jīng)授權(quán)的人員接觸。2.電子保密措施：電子病歷應(yīng)采用加密存儲、訪問控制、權(quán)限管理等技術(shù)手段，確保數(shù)據(jù)安全。3.人員培訓(xùn)與教育：定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷保密培訓(xùn)，提高保密意識和操作規(guī)范性。4.監(jiān)督與檢查：建立病歷保密監(jiān)督機(jī)制，定期檢查病歷查閱和使用情況，確保保密制度的落實。根據(jù)《規(guī)范》第12條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷保密監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督病歷查閱和使用過程，確保病歷信息的安全性和保密性。四、病歷查閱的監(jiān)督與管理5.7病歷查閱的監(jiān)督與管理病歷查閱的監(jiān)督與管理是確保病歷管理規(guī)范和保密制度落實的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《規(guī)范》第13條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱的監(jiān)督與管理制度，包括：1.監(jiān)督機(jī)制：設(shè)立病歷查閱監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督病歷查閱的合規(guī)性、規(guī)范性和保密性。2.監(jiān)督內(nèi)容：包括病歷查閱的權(quán)限、程序、記錄、歸檔、保密等環(huán)節(jié)。3.監(jiān)督方式：通過內(nèi)部審計、定期檢查、抽查等方式，確保病歷查閱管理的規(guī)范性。4.監(jiān)督結(jié)果處理：對監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時整改，并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。根據(jù)《規(guī)范》第14條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷查閱管理情況進(jìn)行評估，確保病歷管理的持續(xù)改進(jìn)和規(guī)范化。5.8病歷管理與保密的規(guī)范化管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理與保密的規(guī)范化管理體系，確保病歷查閱和使用的合法、合規(guī)和安全。1.制度建設(shè)：制定病歷查閱和使用管理制度，明確各崗位職責(zé)和操作流程。2.流程規(guī)范：建立病歷查閱的標(biāo)準(zhǔn)化流程，包括申請、審批、查閱、歸檔、監(jiān)督等環(huán)節(jié)。3.信息化管理：利用信息化手段，實現(xiàn)病歷查閱的電子化、規(guī)范化和可追溯管理。4.持續(xù)改進(jìn)：定期對病歷管理與保密制度進(jìn)行評估和優(yōu)化，確保制度的科學(xué)性和有效性。根據(jù)《規(guī)范》第15條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將病歷管理與保密工作納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體管理體系，確保病歷管理的規(guī)范性和保密性。病歷查閱與使用是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要組成部分，其權(quán)限、程序、記錄、歸檔、保密和監(jiān)督等環(huán)節(jié)均需嚴(yán)格規(guī)范，確保病歷信息的安全、完整和有效利用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過制度建設(shè)、流程規(guī)范、技術(shù)手段和人員培訓(xùn)，全面提升病歷管理與保密工作的水平。第6章病歷的培訓(xùn)與教育一、病歷管理的培訓(xùn)內(nèi)容1.1病歷管理基礎(chǔ)知識培訓(xùn)病歷管理是醫(yī)療質(zhì)量控制的重要組成部分，涉及病歷的收集、整理、歸檔、使用及保密等環(huán)節(jié)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋病歷的基本概念、規(guī)范要求、管理流程及法律法規(guī)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》，病歷應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T405-2016）執(zhí)行，確保病歷內(nèi)容真實、完整、準(zhǔn)確。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《2022年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理現(xiàn)狀調(diào)研報告》，全國約有85%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已建立病歷管理制度，但仍有15%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在病歷管理不規(guī)范問題，如病歷書寫不規(guī)范、歸檔不及時、信息泄露風(fēng)險高等。因此，病歷管理的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括病歷管理的基本概念、規(guī)范要求、管理流程及法律法規(guī)，以提升醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范意識和操作能力。1.2病歷書寫與規(guī)范培訓(xùn)病歷書寫是病歷管理的核心環(huán)節(jié)，培訓(xùn)應(yīng)涵蓋病歷書寫的基本規(guī)范、格式要求、內(nèi)容完整性及語言表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（WS/T476-2015），病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及隨訪等內(nèi)容。數(shù)據(jù)顯示，約60%的病歷存在書寫不規(guī)范問題，如字跡潦草、內(nèi)容缺失、診斷不明確等。因此，培訓(xùn)應(yīng)注重病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，包括病歷書寫的基本原則、常見問題及糾正方法，提升醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力。1.3病歷管理流程與信息化培訓(xùn)隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展，病歷管理已逐步向電子病歷系統(tǒng)（EMR）過渡。培訓(xùn)應(yīng)包括電子病歷系統(tǒng)的使用、病歷數(shù)據(jù)的錄入與管理、病歷信息的共享與安全等。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（WS/T633-2018），電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷、修改、歸檔、查詢、統(tǒng)計等功能，并確保病歷數(shù)據(jù)的完整性、安全性和可追溯性。目前，全國已有超過90%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用，但仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在系統(tǒng)操作、數(shù)據(jù)管理、權(quán)限控制等方面存在不足。因此，培訓(xùn)應(yīng)涵蓋電子病歷系統(tǒng)的使用規(guī)范、數(shù)據(jù)管理要求及信息安全標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷管理的信息化水平與安全可控。二、病歷管理的培訓(xùn)方式2.1課堂教學(xué)與講座醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷管理相關(guān)的專題講座，邀請專家進(jìn)行培訓(xùn)。講座內(nèi)容應(yīng)涵蓋病歷管理的法律法規(guī)、操作規(guī)范、信息化應(yīng)用等。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》，病歷管理應(yīng)遵循“以人為本、規(guī)范管理、保障安全、促進(jìn)發(fā)展”的原則。2.2模擬演練與實操培訓(xùn)通過模擬病歷書寫、病歷歸檔、病歷查詢等操作，提升醫(yī)務(wù)人員的實際操作能力。培訓(xùn)應(yīng)包括病歷書寫模擬、病歷歸檔流程演練、病歷信息安全管理等環(huán)節(jié)，確保醫(yī)務(wù)人員在實際工作中能夠規(guī)范操作。2.3網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)與自學(xué)利用在線學(xué)習(xí)平臺，提供病歷管理相關(guān)的課程、視頻、案例分析等資源，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)與應(yīng)用指南》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立線上培訓(xùn)機(jī)制，提升醫(yī)務(wù)人員的信息化素養(yǎng)。三、病歷管理的考核與評估3.1考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)病歷管理的考核應(yīng)涵蓋病歷書寫規(guī)范、病歷管理流程、信息化操作、保密意識等多個方面?？己藘?nèi)容應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》和相關(guān)法律法規(guī)，確?？己藘?nèi)容的科學(xué)性和全面性。3.2考核方式考核方式應(yīng)包括理論考試、實操考核、案例分析及日常表現(xiàn)評估。理論考試可采用閉卷形式，內(nèi)容涵蓋病歷管理的基本知識、法律法規(guī)及操作規(guī)范；實操考核可由專人進(jìn)行現(xiàn)場操作評分；案例分析則要求考生根據(jù)實際病歷內(nèi)容進(jìn)行分析與處理。3.3考核結(jié)果應(yīng)用考核結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)務(wù)人員晉升、評優(yōu)及崗位調(diào)整的重要依據(jù)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核辦法》，病歷管理考核結(jié)果應(yīng)納入醫(yī)務(wù)人員年度績效考核，激勵醫(yī)務(wù)人員提升病歷管理能力。四、病歷管理的持續(xù)教育4.1持續(xù)教育的必要性病歷管理是一項長期性、系統(tǒng)性的工作，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和法律法規(guī)的更新，醫(yī)務(wù)人員需不斷學(xué)習(xí)和更新知識。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》，病歷管理應(yīng)納入醫(yī)務(wù)人員的持續(xù)教育體系，確保其知識更新與能力提升。4.2持續(xù)教育的內(nèi)容持續(xù)教育應(yīng)圍繞病歷管理與保密規(guī)范展開，包括但不限于以下內(nèi)容：-病歷管理的法律法規(guī)與政策動態(tài)-病歷書寫規(guī)范與信息化操作-病歷管理流程與信息化系統(tǒng)應(yīng)用-病歷保密與信息安全-病歷質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)4.3持續(xù)教育的方式持續(xù)教育可通過定期培訓(xùn)、在線學(xué)習(xí)、專題研討、案例分析等多種方式開展。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)教育管理辦法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立持續(xù)教育機(jī)制，確保醫(yī)務(wù)人員每年至少參加一定時長的持續(xù)教育活動。4.4持續(xù)教育的評估與反饋持續(xù)教育的成效應(yīng)通過考核、反饋與評估進(jìn)行跟蹤。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)教育評估標(biāo)準(zhǔn)》，應(yīng)定期評估持續(xù)教育內(nèi)容的科學(xué)性、實用性及效果，確保持續(xù)教育的實效性與針對性。結(jié)語病歷管理的培訓(xùn)與教育是保障醫(yī)療質(zhì)量、提升醫(yī)療水平的重要環(huán)節(jié)。通過系統(tǒng)化的培訓(xùn)內(nèi)容、多樣化的培訓(xùn)方式、科學(xué)的考核評估及持續(xù)的教育機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠有效提升醫(yī)務(wù)人員的病歷管理能力，確保病歷信息的真實、完整、安全，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。第7章病歷管理的監(jiān)督與檢查一、病歷管理的監(jiān)督機(jī)制7.1病歷管理監(jiān)督機(jī)制概述病歷管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療行為規(guī)范的重要組成部分，其監(jiān)督機(jī)制貫穿于病歷的、歸檔、使用、流轉(zhuǎn)及歸檔全過程。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立科學(xué)、規(guī)范、有效的監(jiān)督機(jī)制，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、合法性與保密性。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范（2023年版）》，病歷管理監(jiān)督機(jī)制主要包括以下內(nèi)容：-制度建設(shè)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定并落實病歷管理相關(guān)制度，包括病歷管理制度、病歷質(zhì)量控制制度、病歷保管與借閱制度等；-人員培訓(xùn)：對病歷管理人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，確保其具備相應(yīng)的專業(yè)知識和操作能力；-信息化管理：利用信息化手段實現(xiàn)病歷的電子化管理，提高病歷管理的效率與規(guī)范性；-監(jiān)督與反饋：設(shè)立監(jiān)督機(jī)構(gòu)或?qū)ｉT的監(jiān)督人員，對病歷管理過程進(jìn)行定期檢查與反饋，及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題。根據(jù)《2022年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理情況調(diào)研報告》，全國范圍內(nèi)約68%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已建立完善的病歷管理監(jiān)督機(jī)制，其中三級醫(yī)院的監(jiān)督覆蓋率高于二級醫(yī)院，且信息化管理的覆蓋率逐年提升，達(dá)到85%以上。7.2病歷管理的監(jiān)督對象與范圍病歷管理監(jiān)督的對象主要包括：-醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員：包括病歷管理人員、醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等；-病歷本身：包括病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性；-病歷的使用與流轉(zhuǎn)：包括病歷的借閱、復(fù)制、歸檔、銷毀等過程；-病歷的保密性：包括病歷信息的保密、保護(hù)及使用范圍。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》第5條，病歷管理監(jiān)督應(yīng)覆蓋病歷的全生命周期，確保病歷在使用過程中不被泄露、篡改或丟失。7.3監(jiān)督機(jī)制的運(yùn)行模式病歷管理監(jiān)督機(jī)制通常采用“制度+技術(shù)+人員”三位一體的運(yùn)行模式：-制度保障：通過制定病歷管理制度、操作規(guī)程等，明確各環(huán)節(jié)的責(zé)任與義務(wù)；-技術(shù)保障：利用電子病歷系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫、權(quán)限管理等技術(shù)手段，實現(xiàn)病歷的自動記錄、審核與監(jiān)控；-人員保障：通過定期培訓(xùn)、考核與績效評估，確保監(jiān)督人員具備專業(yè)能力與責(zé)任心。根據(jù)《2023年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)評估報告》，采用信息化手段進(jìn)行病歷管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其病歷管理監(jiān)督效率提升約40%，病歷錯誤率下降35%。二、病歷管理的檢查內(nèi)容8.1病歷內(nèi)容的完整性檢查病歷內(nèi)容的完整性是病歷管理的基礎(chǔ)，檢查內(nèi)容主要包括：-病歷書寫規(guī)范性：是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，包括病程記錄、醫(yī)囑、檢查報告等；-病歷內(nèi)容的完整性：是否完整記錄患者病情、診療過程、檢查結(jié)果、診斷意見等；-病歷格式與結(jié)構(gòu)：是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的格式與結(jié)構(gòu)。根據(jù)《2022年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量評估報告》，病歷內(nèi)容完整性檢查是病歷管理檢查的重點(diǎn)內(nèi)容之一，其合格率應(yīng)達(dá)到95%以上。8.2病歷管理流程的合規(guī)性檢查病歷管理流程的合規(guī)性檢查主要關(guān)注病歷的、歸檔、使用、銷毀等環(huán)節(jié)是否符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部制度。-病歷流程：是否按照規(guī)定流程進(jìn)行，是否由具備資格的醫(yī)務(wù)人員完成；-病歷歸檔與借閱：是否按照規(guī)定權(quán)限進(jìn)行借閱，是否建立借閱登記制度；-病歷使用與銷毀：是否按規(guī)定進(jìn)行使用和銷毀，是否建立銷毀登記制度。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》第6條，病歷管理流程的合規(guī)性是病歷管理檢查的重要內(nèi)容，其合規(guī)性應(yīng)達(dá)到100%。8.3病歷保密性檢查病歷保密性是醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的重要內(nèi)容，檢查內(nèi)容主要包括：-病歷信息的保密性：是否按照規(guī)定對病歷信息進(jìn)行保密，是否建立保密制度；-病歷信息的使用范圍：是否僅限于授權(quán)人員使用，是否建立使用登記制度；-病歷信息的存儲與傳輸：是否采用安全的存儲方式，是否防止非法訪問與篡改。根據(jù)《2023年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷信息安全管理評估報告》，病歷保密性檢查是病歷管理檢查的重要內(nèi)容之一，其合格率應(yīng)達(dá)到98%以上。三、病歷管理的檢查程序9.1檢查前的準(zhǔn)備在開展病歷管理檢查前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好以下準(zhǔn)備工作：-制定檢查計劃：根據(jù)年度工作計劃，制定檢查方案，明確檢查內(nèi)容、方法、時間及責(zé)任人員；-資料準(zhǔn)備：收集相關(guān)病歷資料，包括電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)、紙質(zhì)病歷、檢查記錄等；-人員培訓(xùn)：對參與檢查的人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保其具備相應(yīng)的專業(yè)知識和操作能力。9.2檢查實施檢查實施主要包括以下步驟：-現(xiàn)場檢查：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理流程、人員操作、系統(tǒng)使用等進(jìn)行實地檢查；-資料核查：對病歷資料進(jìn)行核查，確保其完整性、準(zhǔn)確性與合規(guī)性；-問題反饋：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄，并向相關(guān)責(zé)任人反饋；-整改落實：對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，并跟蹤整改落實情況。9.3檢查后的總結(jié)與改進(jìn)檢查結(jié)束后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行總結(jié)分析，形成檢查報告，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)措施的制定與落實。根據(jù)《2022年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理檢查報告》，病歷管理檢查后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立整改臺賬，明確整改時限與責(zé)任人，確保問題整改到位。四、病歷管理的違規(guī)處理10.1違規(guī)行為的界定根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》，違規(guī)行為主要包括：-病歷內(nèi)容不完整、不規(guī)范；-病歷管理流程不合規(guī)；-病歷信息泄露或被篡改；-病歷借閱、使用、銷毀不規(guī)范；-病歷管理人員不履行職責(zé)。10.2違規(guī)處理措施對違規(guī)行為的處理應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》及相關(guān)法律法規(guī)，采取以下措施：-警告與通報：對輕微違規(guī)行為進(jìn)行警告或通報批評；-限期整改：對限期整改的違規(guī)行為，要求限期整改并提交整改報告；-暫?；蛉∠Y格：對嚴(yán)重違規(guī)行為，如病歷造假、信息泄露等，暫?；蛉∠嚓P(guān)責(zé)任人職務(wù)；-行政處罰：對嚴(yán)重違規(guī)行為，如違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等，依法進(jìn)行行政處罰；-追究法律責(zé)任：對涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。10.3違規(guī)處理的依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)違規(guī)處理的依據(jù)主要包括：-《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理與保密規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)版）》；-《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》；-《病歷書寫基本規(guī)范》；-《醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》等。根據(jù)《2023年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理檢查報告》，違規(guī)處理應(yīng)做到“有責(zé)必究、有錯必糾”，確保病歷管理的規(guī)范性和嚴(yán)肅性。10.4違規(guī)處理的監(jiān)督與落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立違規(guī)處理的監(jiān)督機(jī)制，確保違規(guī)處理措施落實到位。具體包括：-定期檢查：對違規(guī)處理措施的執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查；-整改跟蹤：對整改情況跟蹤落實，確保問題徹底解決；-責(zé)任追究：對未落實整改或整改不到位的，追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。根據(jù)《2022年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理檢查報告》，違規(guī)處理的監(jiān)督與落實是病歷管理的重要保障，有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的整體水平。病歷管理的監(jiān)督與檢查是確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要環(huán)節(jié)，其機(jī)制、內(nèi)容、程序與處理措施應(yīng)貫穿于病歷管理全過程，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、合規(guī)性與保密性。第VIII章附則一、適用范圍1.1本附則適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括但不限于醫(yī)院、診所、衛(wèi)生服務(wù)中心等，涉及病歷管理與保密工作的相關(guān)活動。本附