PAGE村衛(wèi)生室醫(yī)保工作制度一、總則1.目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本村衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本工作制度。2.適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室全體工作人員及在本村衛(wèi)生室接受醫(yī)保服務(wù)的參保人員。3.基本原則村衛(wèi)生室醫(yī)保工作應(yīng)遵循“以病人為中心、因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則，確保醫(yī)?；鸢踩?、有效、合理使用，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。二、醫(yī)保管理職責(zé)1.衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人職責(zé)全面負(fù)責(zé)本村衛(wèi)生室醫(yī)保工作的管理與協(xié)調(diào)，確保醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行。定期組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，開展醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員的醫(yī)保服務(wù)意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。監(jiān)督檢查衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題。協(xié)調(diào)處理醫(yī)保服務(wù)過程中與參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等相關(guān)方面的矛盾和糾紛。2.醫(yī)保管理人員職責(zé)具體負(fù)責(zé)本村衛(wèi)生室醫(yī)保日常管理工作，包括醫(yī)保系統(tǒng)操作、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)等。審核醫(yī)保報(bào)銷憑證，確保報(bào)銷資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。對(duì)醫(yī)保服務(wù)過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)制止并報(bào)告衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人。定期向衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人匯報(bào)醫(yī)保工作情況，提出改進(jìn)工作的建議和意見。3.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，因病施治，合理診療。認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息，確保醫(yī)保報(bào)銷準(zhǔn)確無誤。規(guī)范書寫醫(yī)療文書，準(zhǔn)確記錄診療過程和費(fèi)用明細(xì)，為醫(yī)保報(bào)銷提供依據(jù)。向參保人員宣傳醫(yī)保政策，解答醫(yī)保相關(guān)問題，引導(dǎo)參保人員合理使用醫(yī)?；稹Ｈ?、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范1.就診登記參保人員就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其醫(yī)保憑證（醫(yī)?？ā㈦娮俞t(yī)保憑證等），準(zhǔn)確登記參保人員基本信息、就診日期、就診科室、診斷病情等。對(duì)于無醫(yī)保憑證或醫(yī)保憑證信息不全的參保人員，應(yīng)及時(shí)協(xié)助其辦理相關(guān)手續(xù)，確保參保人員能夠正常享受醫(yī)保待遇。2.診療服務(wù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)參保人員病情，按照臨床診療指南和規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療。嚴(yán)禁過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。嚴(yán)格掌握醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目的使用范圍，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目。確需使用醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目的，應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意，并履行告知義務(wù)。規(guī)范醫(yī)療文書書寫，病歷記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，能夠反映診療全過程。診斷、治療、用藥等應(yīng)與病歷記錄相符，嚴(yán)禁編造虛假病歷、出具虛假診斷證明等行為。3.費(fèi)用結(jié)算醫(yī)保管理人員應(yīng)在參保人員就診結(jié)束后，及時(shí)準(zhǔn)確地錄入醫(yī)保費(fèi)用信息，按照醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷后應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)向參保人員或其家屬明確告知，并及時(shí)收取。四、醫(yī)保報(bào)銷管理1.報(bào)銷范圍嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定的報(bào)銷范圍進(jìn)行報(bào)銷，確保參保人員符合醫(yī)保報(bào)銷政策的費(fèi)用能夠及時(shí)報(bào)銷。對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，應(yīng)根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷比例和限額進(jìn)行報(bào)銷。對(duì)于醫(yī)保目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)在費(fèi)用結(jié)算前向參保人員或其家屬詳細(xì)說明，并由其簽字確認(rèn)。2.報(bào)銷流程參保人員就診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將醫(yī)保報(bào)銷所需的憑證（如病歷、檢查報(bào)告、發(fā)票等）整理齊全，交醫(yī)保管理人員審核。醫(yī)保管理人員對(duì)報(bào)銷憑證進(jìn)行審核，核對(duì)參保人員身份信息、診療項(xiàng)目、費(fèi)用明細(xì)等是否符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定。審核無誤后，在醫(yī)保系統(tǒng)中錄入報(bào)銷信息，并提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，將報(bào)銷費(fèi)用撥付至村衛(wèi)生室賬戶。村衛(wèi)生室應(yīng)及時(shí)通知參保人員或其家屬前來領(lǐng)取報(bào)銷款項(xiàng)。3.報(bào)銷憑證管理村衛(wèi)生室應(yīng)妥善保管醫(yī)保報(bào)銷憑證，建立專門的報(bào)銷憑證檔案，按照時(shí)間順序進(jìn)行整理歸檔。報(bào)銷憑證檔案應(yīng)保存至少[X]年，以備醫(yī)保部門檢查和參保人員查詢。嚴(yán)禁偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)保報(bào)銷憑證等行為。五、醫(yī)保信息管理1.信息系統(tǒng)使用村衛(wèi)生室應(yīng)按照醫(yī)保部門要求，配備必要的醫(yī)保信息系統(tǒng)設(shè)備，并確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。醫(yī)保管理人員應(yīng)熟練掌握醫(yī)保信息系統(tǒng)操作技能，嚴(yán)格按照系統(tǒng)操作規(guī)程進(jìn)行醫(yī)保信息錄入、查詢和維護(hù)。定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。2.信息安全管理加強(qiáng)醫(yī)保信息安全保護(hù)，設(shè)置專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，防止信息泄露、篡改和丟失。嚴(yán)格限制非授權(quán)人員訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)，操作人員應(yīng)妥善保管個(gè)人賬號(hào)和密碼，不得隨意轉(zhuǎn)借他人使用。對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)出現(xiàn)的故障和異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)保部門，并采取有效措施進(jìn)行處理，確保醫(yī)保服務(wù)不受影響。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查1.內(nèi)部監(jiān)督衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人應(yīng)定期組織開展醫(yī)保工作內(nèi)部監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、信息管理等方面進(jìn)行全面檢查。設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受參保人員和社會(huì)監(jiān)督。對(duì)于投訴舉報(bào)事項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糾正，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)上報(bào)醫(yī)保部門依法處理。2.外部監(jiān)督積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)保工作相關(guān)資料和信息。對(duì)于醫(yī)保部門提出的整改意見和要求，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)整改到位，并將整改情況報(bào)告醫(yī)保部門。七、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)定期組織本村衛(wèi)生室工作人員參加醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高工作人員的醫(yī)保服務(wù)水平和業(yè)務(wù)能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等。鼓勵(lì)工作人員參加醫(yī)保部門組織的各類培訓(xùn)和考試，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀的工作人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.宣傳利用村衛(wèi)生室宣傳欄、宣傳資料等形式，向參保人員宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等內(nèi)容，提高參保人員的醫(yī)保知曉率和自我保護(hù)意識(shí)。積極開展醫(yī)保宣傳活動(dòng)，如舉辦醫(yī)保知識(shí)講座、發(fā)放宣傳手冊(cè)等，增強(qiáng)參保人員對(duì)醫(yī)保政策的理解和支持。八、醫(yī)保違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定下列行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：掛床住院、分解住院。偽造、篡改病歷、診斷證明等醫(yī)療文書。虛記、多記醫(yī)療費(fèi)用。串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.處理措施對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，村衛(wèi)生室應(yīng)立即停止違規(guī)行為，并按照以下規(guī)定進(jìn)行處理：對(duì)違規(guī)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評(píng)教育，責(zé)令其寫出書面檢討。違規(guī)行為涉及的醫(yī)保費(fèi)用不予報(bào)銷，由違規(guī)醫(yī)務(wù)人員或衛(wèi)生室承擔(dān)。情節(jié)較輕的，給予警告處分；情