PAGE產(chǎn)科衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)產(chǎn)科衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障母嬰安全，提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院產(chǎn)科各科室、產(chǎn)房、母嬰同室病房等涉及產(chǎn)科醫(yī)療活動(dòng)的區(qū)域。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)院感染管理、醫(yī)療衛(wèi)生管理等法律法規(guī)及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保產(chǎn)科衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作合法合規(guī)開展。2.預(yù)防為主原則：通過有效的監(jiān)測措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的感染危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防控制措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.科學(xué)規(guī)范原則：運(yùn)用科學(xué)的監(jiān)測方法和技術(shù)，規(guī)范監(jiān)測流程和操作標(biāo)準(zhǔn)，保證監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。4.全員參與原則：強(qiáng)調(diào)產(chǎn)科全體醫(yī)護(hù)人員、后勤保障人員等共同參與衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，形成全院防控合力。二、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.監(jiān)測項(xiàng)目空氣：包括細(xì)菌菌落總數(shù)、真菌菌落總數(shù)等。物體表面：如桌面、門把手、醫(yī)療器械表面等的細(xì)菌菌落總數(shù)。醫(yī)護(hù)人員手：細(xì)菌菌落總數(shù)。2.監(jiān)測方法空氣監(jiān)測：采用平板暴露法或空氣采樣器采樣法。在消毒處理后或懷疑與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)時(shí)進(jìn)行采樣，采樣高度與地面垂直高度80150cm，室內(nèi)面積≤30m2，設(shè)一條對(duì)角線上取3點(diǎn)，即中心一點(diǎn)、兩端各距墻1m處各取一點(diǎn)；室內(nèi)面積＞30m2，設(shè)東、西、南、北、中五點(diǎn)，其中東、西、南、北點(diǎn)均距墻1m。物體表面監(jiān)測：用5cm×5cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹５次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣4個(gè)規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌生理鹽水的試管內(nèi)送檢。醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測：被檢人五指并攏，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時(shí)送檢。3.監(jiān)測頻率產(chǎn)房、母嬰同室病房等重點(diǎn)區(qū)域：每月進(jìn)行1次全面監(jiān)測。其他產(chǎn)科區(qū)域：每季度進(jìn)行1次全面監(jiān)測。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。（二）消毒滅菌效果監(jiān)測1.監(jiān)測項(xiàng)目壓力蒸汽滅菌：物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。紫外線消毒：輻照強(qiáng)度監(jiān)測?；瘜W(xué)消毒劑：有效成分含量、細(xì)菌污染量等。2.監(jiān)測方法壓力蒸汽滅菌監(jiān)測物理監(jiān)測：采用留點(diǎn)溫度計(jì)、壓力計(jì)等設(shè)備，記錄滅菌溫度、壓力和時(shí)間等參數(shù)?；瘜W(xué)監(jiān)測：使用化學(xué)指示卡、指示膠帶等，觀察其顏色變化判斷滅菌效果。生物監(jiān)測：將嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片制成的生物指示劑置于滅菌器最難滅菌部位，經(jīng)一個(gè)滅菌周期后，取出培養(yǎng)，觀察培養(yǎng)基顏色變化，判定滅菌是否合格。紫外線消毒監(jiān)測：使用紫外線強(qiáng)度計(jì)，在紫外線燈管垂直距離1m處進(jìn)行測量，新燈管輻照強(qiáng)度不得低于90μW/cm2，使用中燈管輻照強(qiáng)度不得低于70μW/cm2。化學(xué)消毒劑監(jiān)測：采用化學(xué)中和法、比色法等測定消毒劑有效成分含量；用稀釋中和法檢測其細(xì)菌污染量。3.監(jiān)測頻率壓力蒸汽滅菌：新安裝、移位、大修后的滅菌器，應(yīng)進(jìn)行物理、化學(xué)和生物監(jiān)測，合格后方可使用；日常使用中，每周進(jìn)行物理監(jiān)測，每月進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每季度進(jìn)行生物監(jiān)測。紫外線消毒：新燈管啟用前進(jìn)行強(qiáng)度監(jiān)測，使用中的燈管每半年監(jiān)測1次?；瘜W(xué)消毒劑：更換消毒劑品種或新購進(jìn)消毒劑時(shí)，應(yīng)進(jìn)行有效成分含量和細(xì)菌污染量監(jiān)測；使用中的消毒劑每季度監(jiān)測1次。（三）醫(yī)療器械消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測1.監(jiān)測項(xiàng)目一次性使用無菌醫(yī)療器械：產(chǎn)品的衛(wèi)生許可批件、外觀、包裝密封性等。復(fù)用醫(yī)療器械：清洗、消毒、滅菌效果。2.監(jiān)測方法一次性使用無菌醫(yī)療器械：檢查產(chǎn)品的衛(wèi)生許可批件，查看產(chǎn)品外觀有無破損、污漬等，檢查包裝密封性和有效期等。復(fù)用醫(yī)療器械：按照清洗、消毒、滅菌流程，對(duì)清洗后的器械進(jìn)行細(xì)菌菌落總數(shù)檢測，對(duì)消毒、滅菌后的器械進(jìn)行生物監(jiān)測。3.監(jiān)測頻率一次性使用無菌醫(yī)療器械：每批進(jìn)貨時(shí)進(jìn)行驗(yàn)收監(jiān)測。復(fù)用醫(yī)療器械：每月對(duì)重點(diǎn)復(fù)用醫(yī)療器械（如手術(shù)器械、內(nèi)鏡等）進(jìn)行消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測。（四）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測1.監(jiān)測項(xiàng)目醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生情況：發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、致傷器械、傷口情況等。醫(yī)務(wù)人員血液體液暴露情況：暴露源種類、暴露途徑等。2.監(jiān)測方法建立職業(yè)暴露登記報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)及時(shí)填寫職業(yè)暴露登記表，詳細(xì)記錄暴露情況。定期對(duì)職業(yè)暴露登記資料進(jìn)行匯總分析。3.監(jiān)測頻率每月對(duì)職業(yè)暴露發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。三、監(jiān)測人員職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理部門人員1.負(fù)責(zé)制定產(chǎn)科衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測計(jì)劃和方案，并組織實(shí)施。2.定期對(duì)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告監(jiān)測結(jié)果及存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議。3.對(duì)監(jiān)測工作進(jìn)行質(zhì)量控制，檢查監(jiān)測方法的執(zhí)行情況、監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。4.組織開展產(chǎn)科衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高監(jiān)測人員的業(yè)務(wù)水平。（二）產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員1.嚴(yán)格按照監(jiān)測制度和操作規(guī)程，配合完成各項(xiàng)監(jiān)測工作，及時(shí)準(zhǔn)確提供監(jiān)測所需的標(biāo)本和數(shù)據(jù)。2.負(fù)責(zé)本科室監(jiān)測設(shè)備的日常維護(hù)和管理，確保設(shè)備正常運(yùn)行。3.發(fā)現(xiàn)監(jiān)測結(jié)果異常時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并采取相應(yīng)的初步控制措施。（三）檢驗(yàn)科人員1.按照標(biāo)準(zhǔn)檢測方法和流程，對(duì)監(jiān)測標(biāo)本進(jìn)行檢測，確保檢測結(jié)果準(zhǔn)確可靠。2.及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告檢測結(jié)果，并對(duì)檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和反饋。3.負(fù)責(zé)監(jiān)測所用試劑、培養(yǎng)基等耗材的質(zhì)量控制和管理。四、監(jiān)測結(jié)果報(bào)告與處置（一）結(jié)果報(bào)告1.監(jiān)測人員應(yīng)及時(shí)將監(jiān)測結(jié)果記錄在專用的監(jiān)測登記本上，并按照規(guī)定的時(shí)間和程序進(jìn)行報(bào)告。2.每月底，醫(yī)院感染管理部門對(duì)本月產(chǎn)科衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總分析。如發(fā)現(xiàn)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，或醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率異常升高時(shí)，應(yīng)立即填寫醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告表，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告，并同時(shí)向分管院長報(bào)告。3.對(duì)于醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的要求，在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處置。（二）結(jié)果處置1.當(dāng)監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)要求時(shí)，應(yīng)繼續(xù)保持現(xiàn)有監(jiān)測措施和防控水平，持續(xù)改進(jìn)監(jiān)測工作質(zhì)量。2.當(dāng)監(jiān)測結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求時(shí)，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)立即組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查分析，查找原因，制定針對(duì)性的整改措施。整改措施應(yīng)包括加強(qiáng)培訓(xùn)、完善制度、調(diào)整操作流程、增加監(jiān)測頻率、更換不合格設(shè)備或消毒劑等。3.整改措施實(shí)施后，應(yīng)進(jìn)行效果驗(yàn)證，再次進(jìn)行監(jiān)測，直至監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)要求。4.對(duì)因監(jiān)測結(jié)果異常導(dǎo)致的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按照醫(yī)院感染病例報(bào)告和管理制度進(jìn)行報(bào)告、治療和隨訪，分析感染原因，采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步傳播。五、質(zhì)量控制1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)產(chǎn)科衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作進(jìn)行質(zhì)量檢查，包括監(jiān)測方法的正確性、監(jiān)測數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性、報(bào)告的及時(shí)性等。2.每年組織對(duì)監(jiān)測人員進(jìn)行業(yè)務(wù)考核，考核內(nèi)容包括監(jiān)測知識(shí)、操作技能、數(shù)據(jù)分析能力等，確保監(jiān)測人員具備相應(yīng)的專業(yè)水平。3.定期對(duì)監(jiān)測設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，保證設(shè)備性能良好，測量結(jié)果準(zhǔn)確可靠。4.鼓勵(lì)科室之間開展監(jiān)測工作交流與質(zhì)量評(píng)比，促進(jìn)監(jiān)測工作質(zhì)量的整體提升。六、培訓(xùn)與教育1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期組織產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員、后勤保障人員等進(jìn)行產(chǎn)科衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法、醫(yī)院感染防控知識(shí)等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等多種形式