PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保報賬制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)保報賬管理，規(guī)范醫(yī)保報賬流程，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，維護參保人員合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本衛(wèi)生院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院所有涉及醫(yī)保報賬的醫(yī)療服務行為及相關(guān)工作人員。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定及相關(guān)行業(yè)標準，確保醫(yī)保報賬工作合法合規(guī)。準確及時原則：準確記錄、核算醫(yī)保報賬信息，及時為參保人員辦理報賬手續(xù)，提高報賬效率。公平公正原則：對待所有參保人員一視同仁，公平公正地執(zhí)行醫(yī)保報賬政策，杜絕違規(guī)操作。服務至上原則：以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保報賬服務，解答參保人員疑問。二、醫(yī)保報賬管理職責分工1.醫(yī)保管理小組職責成立以衛(wèi)生院院長為組長，各相關(guān)科室負責人為成員的醫(yī)保管理小組。負責全面領(lǐng)導和監(jiān)督衛(wèi)生院醫(yī)保報賬工作，制定醫(yī)保管理工作計劃和目標，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保報賬工作中的重大問題。2.財務科職責負責醫(yī)保報賬資金的核算、記賬和財務報表編制，確保醫(yī)保報賬資金的安全和準確。審核醫(yī)保報賬憑證的真實性、合法性和完整性，對不符合規(guī)定的憑證不予受理。定期與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核對醫(yī)保報賬賬目，及時清理往來款項。3.醫(yī)保辦職責負責與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，了解醫(yī)保政策動態(tài)，傳達醫(yī)保相關(guān)文件精神。審核參保人員的醫(yī)保報賬資料，確保資料齊全且符合醫(yī)保報賬要求。對醫(yī)保報賬數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。開展醫(yī)保政策宣傳和培訓工作，提高衛(wèi)生院工作人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。4.臨床科室職責嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。負責收集、整理本科室參保人員的醫(yī)保報賬資料，并及時提交給醫(yī)保辦。配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保報賬的審核和調(diào)查工作，如實提供相關(guān)信息。三、醫(yī)保報賬范圍及標準1.醫(yī)保報賬范圍符合國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設(shè)施范圍及支付標準的醫(yī)療費用。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準的特殊病種門診治療費用。其他符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用。2.醫(yī)保報賬標準藥品費用：按照醫(yī)保藥品目錄規(guī)定的報銷比例進行報銷，甲類藥品全額報銷，乙類藥品按規(guī)定比例報銷，自費藥品不予報銷。診療項目費用：根據(jù)醫(yī)保診療項目目錄及支付標準執(zhí)行，部分項目按比例報銷，部分項目限價報銷，超出限價部分由患者自付。醫(yī)療服務設(shè)施費用：符合醫(yī)保規(guī)定的床位費、門（急）診留觀床位費等按標準報銷，其他不符合規(guī)定的設(shè)施費用不予報銷。四、醫(yī)保報賬流程1.參保人員就醫(yī)參保人員持醫(yī)?？ǖ奖拘l(wèi)生院就診，臨床科室醫(yī)生根據(jù)病情進行診斷和治療，開具醫(yī)療服務項目和藥品。2.費用結(jié)算患者在出院或門診治療結(jié)束時，到收費處辦理費用結(jié)算。收費人員按照醫(yī)保政策規(guī)定，對醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用進行計算，打印費用結(jié)算清單。屬于醫(yī)保報銷的費用，由醫(yī)?；鹬Ц恫糠种苯优c醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，患者自付部分由患者繳納。3.報賬資料準備醫(yī)保辦負責收集參保人員的醫(yī)保報賬資料，包括住院病歷、出院小結(jié)、費用結(jié)算清單、醫(yī)保報銷憑證等。臨床科室協(xié)助醫(yī)保辦整理本科室參保人員就醫(yī)過程中的相關(guān)資料，確保資料真實、完整。4.報賬審核醫(yī)保辦對收集的報賬資料進行初審，審核資料的完整性和合規(guī)性。對不符合要求的資料，通知臨床科室或參保人員補充完善。財務科對初審后的報賬資料進行復審，重點審核費用的合理性和準確性。對存在疑問的費用，與臨床科室溝通核實。醫(yī)保管理小組對復審通過的報賬資料進行終審，確保醫(yī)保報賬工作符合政策規(guī)定和衛(wèi)生院實際情況。5.報賬支付經(jīng)終審通過的醫(yī)保報賬資料，由醫(yī)保辦定期提交給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核無誤后，將醫(yī)保報銷款項撥付至衛(wèi)生院賬戶。衛(wèi)生院財務科收到醫(yī)保報銷款項后，按照規(guī)定及時將報銷費用支付給參保人員或相關(guān)科室。五、醫(yī)保報賬信息管理1.建立醫(yī)保報賬信息系統(tǒng)利用信息化技術(shù)建立醫(yī)保報賬信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保報賬數(shù)據(jù)的實時錄入、查詢、統(tǒng)計和分析。確保醫(yī)保報賬信息的準確性和及時性，提高工作效率。2.數(shù)據(jù)安全管理加強醫(yī)保報賬信息系統(tǒng)的安全防護，設(shè)置用戶權(quán)限，防止信息泄露和非法篡改。定期備份醫(yī)保報賬數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。嚴格遵守國家有關(guān)信息安全的法律法規(guī)，保障參保人員醫(yī)保信息安全。3.信息統(tǒng)計與分析定期對醫(yī)保報賬數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，包括報賬金額、報銷比例、病種分布、費用構(gòu)成等。及時掌握醫(yī)保報賬情況，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報賬工作中存在的問題，如不合理費用增長、違規(guī)報賬等，及時采取措施加以整改。六、醫(yī)保報賬監(jiān)督與檢查1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保管理小組定期對醫(yī)保報賬工作進行內(nèi)部監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括報賬流程執(zhí)行情況、資料審核情況、費用合理性等。設(shè)立舉報信箱和舉報電話，鼓勵衛(wèi)生院工作人員和參保人員對醫(yī)保報賬違規(guī)行為進行舉報。對舉報屬實的，給予舉報人適當獎勵，并嚴肅處理違規(guī)責任人。2.外部監(jiān)督積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實提供醫(yī)保報賬相關(guān)資料和信息。接受醫(yī)保行政部門的監(jiān)督檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改落實。3.違規(guī)處理對于違反醫(yī)保報賬制度的工作人員，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款、辭退等處理。對于違規(guī)報賬的參保人員，追回違規(guī)報銷的費用，并按照醫(yī)保政策規(guī)定進行相應處理。情節(jié)嚴重的，依法追究法律責任。七、醫(yī)保報賬培訓與宣傳1.培訓工作定期組織衛(wèi)生院工作人員參加醫(yī)保政策培訓，提高工作人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務能力。培訓內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保報賬流程、醫(yī)保費用控制等。針對新入職工作人員，開展醫(yī)保報賬專項培訓，使其盡快熟悉醫(yī)保報賬工作要求和流程。2.宣傳工作通過多種形式向參保人員宣傳醫(yī)保政策和報賬流程，如發(fā)放宣傳資料、舉辦醫(yī)保政策講座、在衛(wèi)生院宣傳欄張貼宣傳海報等。利用微信公眾號、短信等新媒