PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保投訴舉報(bào)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，保障參保人員合法權(quán)益，特制定本投訴舉報(bào)制度。本制度旨在及時(shí)、有效地處理醫(yī)保投訴舉報(bào)事項(xiàng)，確保衛(wèi)生院醫(yī)保工作合法、合規(guī)、有序開展。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、參?；颊呒捌渌魏沃獣孕l(wèi)生院醫(yī)保相關(guān)問題的單位或個人。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格依據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定處理投訴舉報(bào)事項(xiàng)，確保處理結(jié)果合法、公正。2.及時(shí)高效原則：對投訴舉報(bào)事項(xiàng)迅速響應(yīng)，及時(shí)處理，提高工作效率，避免拖延推諉，最大限度減少對參保人員權(quán)益的影響。3.客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，全面、客觀地調(diào)查核實(shí)投訴舉報(bào)內(nèi)容，公正地作出處理決定，不受任何單位或個人的干擾。4.保密原則：對投訴舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密，保護(hù)投訴舉報(bào)人合法權(quán)益，防止打擊報(bào)復(fù)行為發(fā)生。二、投訴舉報(bào)受理（一）受理渠道1.電話舉報(bào)：設(shè)立專門的醫(yī)保投訴舉報(bào)電話[電話號碼]，確保暢通無阻，接受參保人員及社會各界的投訴舉報(bào)。2.郵箱舉報(bào)：開通醫(yī)保投訴舉報(bào)郵箱[郵箱地址]，方便舉報(bào)人以電子郵件形式發(fā)送投訴舉報(bào)信息。3.現(xiàn)場舉報(bào)：在衛(wèi)生院顯著位置設(shè)立投訴舉報(bào)信箱，并在衛(wèi)生院服務(wù)臺、醫(yī)保辦等地點(diǎn)公布投訴舉報(bào)相關(guān)信息，方便舉報(bào)人現(xiàn)場投遞書面材料。（二）受理?xiàng)l件1.投訴舉報(bào)事項(xiàng)屬于衛(wèi)生院醫(yī)保工作范疇，包括但不限于醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保政策執(zhí)行等方面存在的問題。2.投訴舉報(bào)內(nèi)容明確，有具體的被投訴舉報(bào)對象、事實(shí)經(jīng)過及相關(guān)證據(jù)材料（如有）。（三）受理流程1.接到投訴舉報(bào)后，受理人員應(yīng)詳細(xì)記錄投訴舉報(bào)人的姓名、聯(lián)系方式、投訴舉報(bào)事項(xiàng)等信息。2.對于通過電話舉報(bào)的，受理人員應(yīng)及時(shí)告知舉報(bào)人其投訴舉報(bào)已被受理，并記錄通話時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵信息；對于通過郵箱舉報(bào)的，受理人員應(yīng)及時(shí)回復(fù)確認(rèn)郵件已收到；對于現(xiàn)場舉報(bào)的，受理人員應(yīng)現(xiàn)場接收書面材料，并出具接收憑證。3.受理人員初步判斷投訴舉報(bào)事項(xiàng)是否符合受理?xiàng)l件，對于不符合受理?xiàng)l件的，應(yīng)向投訴舉報(bào)人說明原因，并告知其正確的反映渠道。三、投訴舉報(bào)調(diào)查處理（一）調(diào)查程序1.成立調(diào)查小組：根據(jù)投訴舉報(bào)事項(xiàng)的性質(zhì)和復(fù)雜程度，組建由醫(yī)保辦、紀(jì)檢監(jiān)察部門及相關(guān)業(yè)務(wù)科室人員組成的調(diào)查小組，明確調(diào)查人員職責(zé)分工。2.制定調(diào)查方案：調(diào)查小組應(yīng)制定詳細(xì)的調(diào)查方案，明確調(diào)查步驟、方法、時(shí)間安排等，確保調(diào)查工作有序進(jìn)行。3.開展調(diào)查：調(diào)查人員通過查閱資料、實(shí)地走訪、詢問當(dāng)事人、收集證據(jù)材料等方式，對投訴舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行全面、深入的調(diào)查核實(shí)。在調(diào)查過程中，應(yīng)做好調(diào)查記錄，確保調(diào)查過程可追溯。4.調(diào)查結(jié)果反饋：調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查小組應(yīng)及時(shí)整理調(diào)查情況，形成調(diào)查報(bào)告，向衛(wèi)生院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組反饋調(diào)查結(jié)果。調(diào)查報(bào)告應(yīng)包括投訴舉報(bào)事項(xiàng)的基本情況、調(diào)查過程、調(diào)查結(jié)果及處理建議等內(nèi)容。（二）處理措施1.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對于投訴舉報(bào)事項(xiàng)屬實(shí)的，按照以下規(guī)定進(jìn)行處理：對于醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量問題，如工作人員態(tài)度惡劣、服務(wù)不及時(shí)等，責(zé)令相關(guān)責(zé)任人向投訴舉報(bào)人賠禮道歉，并對責(zé)任人進(jìn)行批評教育，要求其立即整改，同時(shí)將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。對于醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算錯誤或違規(guī)行為，如多收費(fèi)、少收費(fèi)、分解住院等，責(zé)令衛(wèi)生院相關(guān)科室及時(shí)糾正錯誤，追回或退還多收少收的費(fèi)用，并按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行處理。同時(shí)，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅問責(zé)，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)等處理，并將處理結(jié)果向醫(yī)保部門報(bào)告。對于違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，如超醫(yī)保目錄范圍用藥、診療等，責(zé)令衛(wèi)生院立即停止違規(guī)行為，對違規(guī)費(fèi)用不予報(bào)銷，并按照醫(yī)保部門要求進(jìn)行整改。對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評教育，情節(jié)嚴(yán)重的，依法依規(guī)追究其責(zé)任。2.對于投訴舉報(bào)事項(xiàng)不屬實(shí)的，應(yīng)向投訴舉報(bào)人說明調(diào)查情況，消除誤解。如投訴舉報(bào)人對調(diào)查結(jié)果有異議，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出復(fù)查申請，調(diào)查小組應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果及時(shí)反饋給投訴舉報(bào)人。（三）處理期限1.對于一般性投訴舉報(bào)事項(xiàng)，應(yīng)在接到投訴舉報(bào)之日起[X]個工作日內(nèi)完成調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。2.對于復(fù)雜或重大投訴舉報(bào)事項(xiàng)，經(jīng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后，可適當(dāng)延長處理期限，但最長不得超過[X]個工作日，并及時(shí)向投訴舉報(bào)人說明延長原因。四、投訴舉報(bào)反饋與跟蹤（一）反饋方式1.處理結(jié)果反饋：通過電話、郵件、書面回復(fù)等方式，將投訴舉報(bào)事項(xiàng)的處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴舉報(bào)人，確保投訴舉報(bào)人了解處理情況。2.滿意度調(diào)查：在反饋處理結(jié)果的同時(shí)，對投訴舉報(bào)人進(jìn)行滿意度調(diào)查，了解其對處理結(jié)果的滿意程度，收集意見和建議。（二）跟蹤機(jī)制1.對投訴舉報(bào)事項(xiàng)處理結(jié)果的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤，確保相關(guān)整改措施得到有效落實(shí)，問題得到徹底解決。2.定期對投訴舉報(bào)情況進(jìn)行分析總結(jié)，查找衛(wèi)生院醫(yī)保工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)和共性問題，采取針對性措施加以改進(jìn)，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和管理水平。五、投訴舉報(bào)獎勵與保護(hù)（一）獎勵措施1.對于提供有效線索，協(xié)助查處重大醫(yī)保違規(guī)行為，挽回醫(yī)?；饟p失或避免重大損失的投訴舉報(bào)人，給予一定的物質(zhì)獎勵。獎勵標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)挽回?fù)p失金額或違規(guī)行為的嚴(yán)重程度確定，最高不超過[X]元。2.對積極參與醫(yī)保監(jiān)督，為完善醫(yī)保管理制度提出合理化建議并被采納的投訴舉報(bào)人，給予表彰和獎勵，在衛(wèi)生院內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)，并給予適當(dāng)?shù)木癃剟睢＃ǘ┡e報(bào)人保護(hù)措施1.嚴(yán)格保密舉報(bào)人信息，未經(jīng)舉報(bào)人同意，不得泄露舉報(bào)人姓名、聯(lián)系方式、投訴舉報(bào)內(nèi)容等信息。2.對舉報(bào)人進(jìn)行保護(hù)，防止舉報(bào)人受到打擊報(bào)復(fù)。如發(fā)現(xiàn)舉報(bào)人受到威脅、恐嚇、打擊報(bào)復(fù)等行為，衛(wèi)生院應(yīng)及時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，并積極協(xié)助公安機(jī)關(guān)進(jìn)行調(diào)查處理，維護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益。六、責(zé)任追究（一）對被投訴舉報(bào)對象的責(zé)任追究1.對于經(jīng)查實(shí)存在違規(guī)行為的被投訴舉報(bào)對象，按照衛(wèi)生院內(nèi)部管理規(guī)定和相關(guān)法律法規(guī)，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的紀(jì)律處分、經(jīng)濟(jì)處罰或行政處罰。2.對違規(guī)行為涉及的醫(yī)保費(fèi)用，責(zé)令其如數(shù)退還或追回，并按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行處理。（二）對調(diào)查處理人員的責(zé)任追究1.調(diào)查處理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，公正、客觀地開展調(diào)查處理工作。對于在調(diào)查處理過程中存在徇私舞弊、玩忽職守、泄露舉報(bào)人信息等行為的，依法依規(guī)追究其責(zé)任。2.因調(diào)查處理人員工作失誤導(dǎo)致投訴舉報(bào)事項(xiàng)處理不當(dāng)，給投訴舉報(bào)人或衛(wèi)生院造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償