PAGE衛(wèi)生院死亡信息核實制度一、總則（一）目的為規(guī)范衛(wèi)生院死亡信息的管理，確保死亡信息的準確性、完整性和及時性，為疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生統(tǒng)計、醫(yī)療質(zhì)量管理等提供科學(xué)依據(jù)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院各科室及相關(guān)工作人員在醫(yī)療服務(wù)過程中涉及的死亡信息核實工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行業(yè)標準，確保死亡信息核實工作合法合規(guī)。2.準確及時原則：準確記錄和核實死亡信息，及時上報相關(guān)數(shù)據(jù)，不得延誤。3.保密原則：對涉及死者及家屬的隱私信息予以嚴格保密。二、死亡信息定義及范圍（一）定義死亡信息是指在本衛(wèi)生院診療過程中，患者發(fā)生死亡的相關(guān)情況記錄，包括基本信息、死亡原因、診療經(jīng)過、死亡時間、地點等。（二）范圍1.在本院住院期間死亡的患者。2.在本院急診留觀期間死亡的患者。3.本院出診過程中在院外死亡的患者。三、職責(zé)分工（一）臨床科室1.負責(zé)本科室死亡患者信息的初步收集、整理和記錄，填寫《死亡信息登記表》。2.配合醫(yī)院相關(guān)部門進行死亡信息的核實工作，提供必要的診療資料和情況說明。3.對本科室死亡患者信息的真實性、準確性負責(zé)。（二）病案室1.負責(zé)死亡患者病案資料的整理、歸檔和保管，確保病案的完整性和準確性。2.協(xié)助臨床科室完善死亡患者的病案信息，對病案中涉及死亡信息的內(nèi)容進行審核。3.根據(jù)需要提供死亡患者的病案資料，用于死亡信息的核實和統(tǒng)計分析。（三）醫(yī)務(wù)科1.負責(zé)組織協(xié)調(diào)全院死亡信息核實工作，制定工作流程和規(guī)范。2.對各科室上報的死亡信息進行審核，對存在疑問的信息進行調(diào)查核實。3.定期匯總分析全院死亡信息，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。（四）防?？?.負責(zé)死亡信息的收集、整理和上報，按照規(guī)定及時將死亡信息報送至上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)。2.對死亡信息進行統(tǒng)計分析，開展死因監(jiān)測工作，為疾病預(yù)防控制提供數(shù)據(jù)支持。3.協(xié)助相關(guān)部門對死因不明的死亡病例進行調(diào)查核實，組織開展死因診斷和編碼培訓(xùn)工作。（五）信息科1.負責(zé)建立和維護死亡信息管理系統(tǒng)，確保死亡信息的安全存儲和有效傳輸。2.對死亡信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行備份和維護，保障數(shù)據(jù)的完整性和可用性。3.根據(jù)工作需要，提供技術(shù)支持和數(shù)據(jù)查詢服務(wù)，協(xié)助相關(guān)部門進行死亡信息的統(tǒng)計分析。四、死亡信息報告流程（一）報告時限1.臨床科室在患者死亡后[X]小時內(nèi)，填寫《死亡信息登記表》，并將相關(guān)信息報送至醫(yī)務(wù)科。2.醫(yī)務(wù)科在收到臨床科室報送的死亡信息后，應(yīng)在[X]小時內(nèi)進行審核。如信息完整、準確，應(yīng)及時通知病案室進行病案整理；如信息存在疑問，應(yīng)及時反饋給臨床科室進行核實補充。3.病案室應(yīng)在接到醫(yī)務(wù)科通知后[X]個工作日內(nèi)完成病案整理，并將整理后的病案交至醫(yī)務(wù)科審核。4.醫(yī)務(wù)科審核通過病案后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)將死亡信息報送至防保科。5.防?？茟?yīng)在收到醫(yī)務(wù)科報送的死亡信息后[X]個工作日內(nèi)，按照規(guī)定將死亡信息報送至上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)。（二）報告內(nèi)容1.《死亡信息登記表》應(yīng)包含患者基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式等）、死亡時間、死亡地點、死亡原因、診療經(jīng)過、生前主要疾病診斷、是否尸檢等內(nèi)容。2.病案資料應(yīng)包括住院病歷、門診病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護理記錄等相關(guān)資料，確保病案資料完整、準確、規(guī)范。（三）報告方式1.臨床科室通過醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)填寫《死亡信息登記表》，并提交至醫(yī)務(wù)科。2.醫(yī)務(wù)科、病案室、防保科等部門之間通過醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)或紙質(zhì)文件進行信息傳遞和溝通。3.防?？葡蛏霞壭l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報送死亡信息時，應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求，通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)或其他指定方式進行上報。五、死亡信息核實內(nèi)容及方法（一）核實內(nèi)容1.患者基本信息：核實患者姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式等是否準確無誤。2.死亡時間：通過病歷記錄、護理記錄、搶救記錄等資料，核實患者確切的死亡時間，并與報告時間進行核對。3.死亡地點：確認患者死亡的具體地點，如病房、急診室、院外等。4.死亡原因：詳細核實患者的死亡原因，包括直接死因、根本死因、輔助死因等，確保死因診斷準確、規(guī)范。對于死因不明的病例，應(yīng)組織相關(guān)專家進行討論分析，必要時進行尸體解剖或死因調(diào)查。5.診療經(jīng)過：核實患者在本院的診療過程，包括入院診斷、治療措施、病情變化、搶救過程等，確保診療信息完整、準確。6.生前主要疾病診斷：核對患者生前主要疾病的診斷情況，包括疾病名稱、診斷依據(jù)、診斷時間等，確保疾病診斷準確無誤。7.是否尸檢：核實患者是否進行尸檢，如進行尸檢，應(yīng)獲取尸檢報告，并將尸檢結(jié)果與死亡原因進行核對。（二）核實方法1.查閱病歷資料：仔細查閱患者的住院病歷、門診病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護理記錄等相關(guān)資料，核實死亡信息的真實性和準確性。2.詢問相關(guān)人員：與臨床醫(yī)生、護士、患者家屬等相關(guān)人員進行溝通，了解患者的診療經(jīng)過、病情變化、死亡情況等，核實死亡信息。3.現(xiàn)場查看：對于在院外死亡的患者，必要時可到現(xiàn)場進行查看，了解死亡現(xiàn)場情況，核實死亡信息。4.組織專家討論：對于死因不明或存在爭議的死亡病例，組織醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)專家進行討論分析，必要時邀請上級專家進行指導(dǎo)，明確死亡原因。5.尸檢：對于死因不明且家屬同意尸檢的患者，按照相關(guān)規(guī)定及時進行尸檢，以明確死亡原因。六、死亡信息質(zhì)量控制（一）定期培訓(xùn)1.醫(yī)務(wù)科、防?？频炔块T應(yīng)定期組織臨床醫(yī)生、護士、信息管理人員等相關(guān)人員進行死亡信息核實制度和死因診斷編碼培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括法律法規(guī)、行業(yè)標準、死亡信息報告流程、死因診斷方法、編碼規(guī)則等，確保工作人員熟悉掌握死亡信息核實工作的要求和方法。（二）審核把關(guān)1.各科室在上報死亡信息前，應(yīng)進行認真自查，確保信息準確無誤。臨床科室負責(zé)人對本科室上報的死亡信息負責(zé)審核簽字。2.醫(yī)務(wù)科在收到各科室上報的死亡信息后，應(yīng)進行嚴格審核，對存在疑問的信息及時反饋給相關(guān)科室進行核實補充。醫(yī)務(wù)科負責(zé)人對全院上報的死亡信息負責(zé)審核把關(guān)。3.防?？圃谑盏结t(yī)務(wù)科報送的死亡信息后，應(yīng)再次進行審核，確保上報信息符合上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)的要求。防保科負責(zé)人對上報的死亡信息質(zhì)量負責(zé)。（三）數(shù)據(jù)比對1.信息科應(yīng)定期對死亡信息管理系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行比對分析，檢查數(shù)據(jù)的一致性和準確性，及時發(fā)現(xiàn)和糾正數(shù)據(jù)錯誤。2.防?？茟?yīng)將本院上報的死亡信息與上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)反饋的數(shù)據(jù)進行比對，對存在差異的數(shù)據(jù)及時進行核實和整改。（四）質(zhì)量考核1.醫(yī)院將死亡信息核實工作納入科室績效考核內(nèi)容，對工作質(zhì)量高、上報及時準確的科室給予獎勵，對工作不力、出現(xiàn)信息錯誤或延誤上報的科室進行通報批評，并扣減相應(yīng)績效分數(shù)。2.定期對工作人員的死亡信息核實工作進行質(zhì)量考核，考核結(jié)果與個人績效、職稱晉升等掛鉤，激勵工作人員提高工作質(zhì)量和效率。七、死亡信息檔案管理（一）檔案建立1.病案室負責(zé)建立死亡患者信息檔案，將整理后的病案資料及《死亡信息登記表》等相關(guān)材料進行歸檔保存。2.死亡信息檔案應(yīng)按照患者姓名或病案號進行分類存放，便于查詢和管理。（二）檔案保管期限死亡信息檔案的保管期限按照國家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行業(yè)標準執(zhí)行，一般為[X]年。（三）檔案查閱1.因工作需要查閱死亡信息檔案的，應(yīng)填寫《死亡信息檔案查閱申請表》，經(jīng)所在科室負責(zé)人簽字同意后，報醫(yī)務(wù)科審批。2.醫(yī)務(wù)科審批通過后，查閱人員應(yīng)在病案室工作人員的陪同下查閱檔案，并嚴格遵守檔案查閱制度，不得擅自復(fù)印、拍照、涂改檔案資料。3.查閱完畢后，查閱人員應(yīng)及時將檔案歸還病案室，并在《死亡信息檔案查閱登記表》上簽字確認。（四）檔案銷毀1.死亡信息檔案保管期滿后，由病案室提出銷毀申請，填寫《死亡信息檔案銷毀申請表》，報醫(yī)務(wù)科審核。2.醫(yī)務(wù)科審核通過后，報醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批。經(jīng)批準后，由病案室會同相關(guān)部門按照規(guī)定的程序進行銷毀，并做好銷毀記錄。八、保密與隱私保護（一）保密措施1.衛(wèi)生院工作人員應(yīng)嚴格遵守保密制度，對涉及死者及家屬的隱私信息予以保密，不得泄露給無關(guān)人員。2.在死亡信息核實過程中，如需向患者家屬或其他相關(guān)人員了解情況，應(yīng)注意方式方法，避免泄露患者隱私信息。3.對死亡信息管理系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行嚴格的安全管理，設(shè)置不同的用戶權(quán)限，防止數(shù)據(jù)被非法訪問和篡改。（二）隱私保護1.在收集、整理和記錄死亡信息時，應(yīng)尊重死者及家屬的意愿，保護其合法權(quán)益。對于涉及個人隱私的信息，應(yīng)進行