PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量通報制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，特制定本醫(yī)療質(zhì)量通報制度。通過定期對衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、評估和分析，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，采取有效措施加以改進，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升，為患者提供安全、有效、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員、各臨床科室、醫(yī)技科室以及其他與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的部門和崗位。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，確保醫(yī)療質(zhì)量通報制度的制定和實施合法合規(guī)。2.客觀公正原則：以客觀事實為依據(jù)，全面、準(zhǔn)確地收集和分析醫(yī)療質(zhì)量信息，如實通報醫(yī)療質(zhì)量情況，不偏袒、不隱瞞，確保通報結(jié)果公正公平。3.持續(xù)改進原則：將醫(yī)療質(zhì)量通報作為發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、制定措施、改進工作的重要手段，推動醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，實現(xiàn)持續(xù)改進。4.全員參與原則：強調(diào)全體醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理中的責(zé)任和作用，鼓勵各科室、各崗位積極參與醫(yī)療質(zhì)量改進活動，形成全員參與、共同推進醫(yī)療質(zhì)量提升的良好氛圍。二、組織管理（一）成立醫(yī)療質(zhì)量通報領(lǐng)導(dǎo)小組1.組成人員組長：衛(wèi)生院院長副組長：副院長（醫(yī)療、護理、行政等相關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)）成員：醫(yī)務(wù)科科長、護理部主任、各臨床科室主任、醫(yī)技科室主任、質(zhì)控辦主任等2.職責(zé)全面負責(zé)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量通報制度的領(lǐng)導(dǎo)和決策工作。定期召開會議，研究分析醫(yī)療質(zhì)量狀況，審定醫(yī)療質(zhì)量通報內(nèi)容，制定改進措施并監(jiān)督實施。協(xié)調(diào)解決醫(yī)療質(zhì)量通報工作中出現(xiàn)的重大問題，確保醫(yī)療質(zhì)量通報制度的有效執(zhí)行。（二）設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（簡稱“質(zhì)控辦”）1.組成人員主任：醫(yī)務(wù)科科長兼任成員：由各臨床科室、醫(yī)技科室選派的質(zhì)量控制員組成2.職責(zé)負責(zé)組織實施醫(yī)療質(zhì)量檢查、評估和分析工作，收集、整理、匯總醫(yī)療質(zhì)量信息。定期編制醫(yī)療質(zhì)量通報報告，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量通報領(lǐng)導(dǎo)小組審定后發(fā)布。跟蹤醫(yī)療質(zhì)量改進措施的落實情況，對改進效果進行評價，并及時向醫(yī)療質(zhì)量通報領(lǐng)導(dǎo)小組反饋。組織開展醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)培訓(xùn)和教育活動，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和質(zhì)量管理能力。三、醫(yī)療質(zhì)量檢查與評估（一）檢查內(nèi)容1.醫(yī)療文書質(zhì)量病歷書寫的及時性、準(zhǔn)確性、完整性，包括門診病歷、住院病歷、護理記錄、醫(yī)囑單等。各種檢查檢驗報告的書寫規(guī)范、結(jié)果準(zhǔn)確性及報告及時性。2.醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況各類診療技術(shù)操作的規(guī)范性，如手術(shù)操作、穿刺操作、急救技術(shù)操作等。醫(yī)療設(shè)備的使用、維護和管理情況，確保設(shè)備正常運行，操作人員熟練掌握操作技能。3.醫(yī)療護理質(zhì)量基礎(chǔ)護理質(zhì)量，包括患者生活護理、病情觀察、護理記錄等。?？谱o理質(zhì)量，如手術(shù)護理、重癥護理、康復(fù)護理等，符合?？谱o理規(guī)范要求。護理安全管理，如患者身份識別、跌倒墜床防范、壓瘡預(yù)防等措施的落實情況。4.醫(yī)療安全管理醫(yī)療風(fēng)險評估與防范，對手術(shù)、麻醉、輸血、用藥等高風(fēng)險環(huán)節(jié)進行評估，制定相應(yīng)的風(fēng)險防范措施。醫(yī)療糾紛與投訴處理情況，及時、妥善處理患者的投訴和糾紛，分析原因，采取改進措施。醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況，包括消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。5.藥事管理藥品采購、儲存、使用的規(guī)范性，確保藥品質(zhì)量安全。合理用藥情況，包括藥物的適應(yīng)證、用法用量、聯(lián)合用藥合理性等，防止藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生。6.醫(yī)技科室質(zhì)量檢驗、檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，嚴格執(zhí)行質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。檢查檢驗報告的審核制度落實情況，確保報告質(zhì)量。醫(yī)技科室與臨床科室之間的溝通協(xié)作情況，及時為臨床診斷和治療提供準(zhǔn)確的檢查檢驗結(jié)果。（二）檢查方式1.日常檢查質(zhì)控辦成員定期對各臨床科室、醫(yī)技科室進行日常巡查，重點檢查醫(yī)療文書書寫、醫(yī)療技術(shù)操作、護理質(zhì)量等方面的情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并記錄。各科室質(zhì)量控制員負責(zé)本科室日常醫(yī)療質(zhì)量自查工作，每天對本科室的醫(yī)療工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并向質(zhì)控辦報告。2.定期檢查每月組織一次全面的醫(yī)療質(zhì)量大檢查，由質(zhì)控辦牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護理部、感染管理科等相關(guān)部門人員組成檢查組，按照檢查標(biāo)準(zhǔn)對全院各科室進行檢查。每季度對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)進行專項檢查，如手術(shù)切口感染率、抗菌藥物合理使用率、住院患者死亡率等，分析指標(biāo)變化情況，查找原因，采取針對性措施。3.不定期抽查醫(yī)療質(zhì)量通報領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作需要，不定期對某些科室或重點環(huán)節(jié)進行抽查，如對新開展的診療技術(shù)、重點手術(shù)科室等進行專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療質(zhì)量問題。針對患者投訴較多的科室或問題進行不定期抽查，深入調(diào)查分析原因，督促科室整改。（三）評估方法1.指標(biāo)評估建立醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)體系，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率、醫(yī)院感染率、抗菌藥物使用率、平均住院日等，定期對指標(biāo)數(shù)據(jù)進行收集、分析和評估。通過與歷史數(shù)據(jù)、同行業(yè)先進水平對比，評估衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量的變化趨勢和在區(qū)域內(nèi)的位置，找出優(yōu)勢和不足。2.病例評價定期抽取一定數(shù)量的住院病例進行綜合評價，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和相關(guān)診療指南，對病歷質(zhì)量、診療過程合理性、醫(yī)療安全等方面進行評分。組織專家對疑難、復(fù)雜病例進行討論和分析，評價診療方案的科學(xué)性、合理性和有效性，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。3.患者滿意度調(diào)查定期開展患者滿意度調(diào)查，通過問卷調(diào)查、電話隨訪、現(xiàn)場訪談等方式，收集患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)患溝通等方面的意見和建議。對患者滿意度調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計分析，了解患者需求和期望，發(fā)現(xiàn)存在的問題，作為改進醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。四、醫(yī)療質(zhì)量通報（一）通報周期1.月度通報每月初對上月全院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況進行匯總分析，形成月度醫(yī)療質(zhì)量通報報告，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量通報領(lǐng)導(dǎo)小組審定后發(fā)布。月度通報主要反映當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量的基本情況，重點通報存在的主要問題及各科室醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況。2.季度通報每季度末對本季度醫(yī)療質(zhì)量進行全面總結(jié)和分析，發(fā)布季度醫(yī)療質(zhì)量通報報告。季度通報在月度通報的基礎(chǔ)上，進一步深入分析醫(yī)療質(zhì)量變化趨勢，對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)進行綜合評價，提出針對性的改進建議。3.年度通報每年年底對全年醫(yī)療質(zhì)量工作進行總結(jié)和評估，撰寫年度醫(yī)療質(zhì)量通報報告。年度通報全面回顧全年醫(yī)療質(zhì)量狀況，總結(jié)成績和經(jīng)驗，分析存在的突出問題，提出下一年度醫(yī)療質(zhì)量改進目標(biāo)和工作計劃。（二）通報形式1.內(nèi)部通報通過衛(wèi)生院內(nèi)部辦公系統(tǒng)、微信群、院周會、科主任例會等形式發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量通報報告，確保全體醫(yī)務(wù)人員及時了解全院醫(yī)療質(zhì)量情況。在內(nèi)部通報中，對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人進行表揚，樹立榜樣，激勵全體醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)療質(zhì)量改進工作；對存在問題較多的科室進行點名批評，要求限期整改。2.全院大會通報每季度或半年召開全院醫(yī)療質(zhì)量大會，由醫(yī)療質(zhì)量通報領(lǐng)導(dǎo)小組組長或副組長向全體醫(yī)務(wù)人員通報醫(yī)療質(zhì)量情況，分析存在的問題及原因，提出改進要求和措施。在全院大會通報中，對醫(yī)療質(zhì)量改進工作取得顯著成效的科室進行經(jīng)驗分享，促進各科室之間相互學(xué)習(xí)、借鑒，共同提高醫(yī)療質(zhì)量。（三）通報內(nèi)容1.基本情況概述本次通報周期內(nèi)全院醫(yī)療質(zhì)量檢查的總體情況，包括檢查范圍、檢查方式、檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題等。各臨床科室、醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量總體評價，如科室醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況、病歷質(zhì)量評分、患者滿意度得分等。2.問題分析對檢查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題進行詳細分析，分類列出問題清單，如醫(yī)療文書書寫不規(guī)范的具體表現(xiàn)、醫(yī)療技術(shù)操作違規(guī)事例、護理質(zhì)量缺陷等。深入剖析問題產(chǎn)生的原因，從人員因素、管理因素、制度執(zhí)行等方面進行全面分析，找出問題的根源，為制定改進措施提供依據(jù)。3.指標(biāo)對比將本通報周期內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)與上一周期、同行業(yè)平均水平或先進水平進行對比分析，直觀展示衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量的變化趨勢和在行業(yè)中的位置。通過指標(biāo)對比，找出差距和不足，明確改進方向和重點，為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升提供數(shù)據(jù)支持。4.改進建議根據(jù)問題分析和指標(biāo)對比結(jié)果，提出針對性的改進建議和措施。改進建議應(yīng)具體、可操作，明確責(zé)任科室、責(zé)任人及完成時間節(jié)點。對涉及多科室協(xié)作的問題，提出跨科室協(xié)調(diào)解決的方案，確保改進措施能夠有效落實，促進醫(yī)療質(zhì)量整體提升。5.典型案例選取本通報周期內(nèi)具有代表性的醫(yī)療質(zhì)量問題案例進行詳細介紹，包括案例背景、問題表現(xiàn)、造成的后果等。通過典型案例分析，警示全體醫(yī)務(wù)人員吸取教訓(xùn)，強化質(zhì)量意識，規(guī)范醫(yī)療行為，避免類似問題再次發(fā)生。五、醫(yī)療質(zhì)量改進（一）問題整改1.責(zé)任落實各科室接到醫(yī)療質(zhì)量通報后，要認真組織學(xué)習(xí)，針對通報中指出的問題，召開科室會議進行討論分析，制定切實可行的整改措施。明確整改責(zé)任人，將整改任務(wù)分解到具體個人，確保整改工作落到實處。整改責(zé)任人要按照整改措施要求，認真組織實施整改工作，并定期向科室負責(zé)人匯報整改進展情況。2.整改期限一般問題應(yīng)在接到通報后的兩周內(nèi)完成整改，并將整改結(jié)果書面報告質(zhì)控辦。對較為復(fù)雜或涉及多個部門的問題，整改期限可根據(jù)實際情況適當(dāng)延長，但最長不超過一個月。整改期限結(jié)束后，相關(guān)科室要向質(zhì)控辦提交整改報告，說明整改措施落實情況及整改效果。3.跟蹤復(fù)查質(zhì)控辦負責(zé)對各科室的整改情況進行跟蹤復(fù)查，通過現(xiàn)場檢查、查閱資料、抽查病歷等方式，核實整改措施是否落實到位，問題是否得到有效解決。對整改不力的科室，要進行督促指導(dǎo)，要求重新整改，直至達到整改要求。對不認真落實整改措施，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量問題反復(fù)出現(xiàn)的科室和個人，要按照衛(wèi)生院相關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。（二）持續(xù)改進1.定期總結(jié)分析每月由質(zhì)控辦組織召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，各科室質(zhì)量控制員匯報本科室醫(yī)療質(zhì)量改進情況，分析存在的問題及原因，提出下一步改進計劃。醫(yī)療質(zhì)量分析會要對全院醫(yī)療質(zhì)量狀況進行全面總結(jié)分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，查找共性問題，研究制定針對性的持續(xù)改進措施，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系。2.質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控建立健全醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控體系，對關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進行動態(tài)監(jiān)測，及時掌握指標(biāo)變化趨勢。當(dāng)發(fā)現(xiàn)某項指標(biāo)出現(xiàn)異常波動時，要及時組織相關(guān)人員進行分析，查找原因，采取有效措施進行調(diào)整，確保醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)持續(xù)穩(wěn)定在合理范圍內(nèi)。3.培訓(xùn)與教育根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量改進的需要，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)和質(zhì)量管理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平和質(zhì)量管理意識。培訓(xùn)內(nèi)容包括新的診療技術(shù)、診療規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量管理知識等，通過培訓(xùn)不斷更新醫(yī)務(wù)人員的知識結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量水平六、考核與獎懲（一）考核1.考核內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量考核主要包括醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、藥事管理、醫(yī)技科室質(zhì)量等方面的內(nèi)容，按照本制度規(guī)定的檢查標(biāo)準(zhǔn)和評估方法進行考核。重點考核各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)完成情況，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、醫(yī)院感染率、抗菌藥物使用率、平均住院日等指標(biāo)的完成情況。2.考核方式采用日常檢查與定期考核相結(jié)合的方式，日常檢查結(jié)果作為考核的重要依據(jù)，定期考核由質(zhì)控辦組織實施，每季度對各科室進行一次全面考核評分。考核評分采用百分制，根據(jù)各項考核指標(biāo)的權(quán)重進行綜合計算，得出各科室的季度考核得分?？己说梅峙c科室績效掛鉤，作為科室及個人評優(yōu)評先、績效分配的重要依據(jù)。（二）獎懲1.獎勵對醫(yī)療質(zhì)量考核成績優(yōu)秀的科室和個人，給予表彰和獎勵。獎勵形式包括榮譽證書、獎金、晉升機會等。設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量專項獎勵基金，用于獎勵在醫(yī)療質(zhì)量改進工作中表現(xiàn)突出的科室和個人。對提出創(chuàng)新性醫(yī)療質(zhì)量改進措施并取得顯著成效的科室或個人，給予特別獎勵。