PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療費用審核制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)療費用管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)療費用的合理性、合規(guī)性，保障患者和衛(wèi)生院的合法權益，特制定本審核制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內所有涉及醫(yī)療費用的診療活動，包括門診、住院、檢查、檢驗、治療、藥品等費用的審核。3.審核原則合法性原則：嚴格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關標準及醫(yī)保政策規(guī)定進行審核。合理性原則：依據(jù)醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范，對醫(yī)療服務的必要性、合理性進行判斷審核。準確性原則：確保醫(yī)療費用數(shù)據(jù)記錄準確、計算無誤，費用項目與診療行為相符。二、審核組織與職責1.審核小組構成成立由衛(wèi)生院領導、財務人員、醫(yī)保專員、臨床專家等組成的醫(yī)療費用審核小組。2.各成員職責衛(wèi)生院領導負責審核制度的整體指導與監(jiān)督，協(xié)調審核工作中的重大問題，對審核結果進行最終審定。財務人員負責醫(yī)療費用的賬務處理與核算，審核費用報銷憑證的完整性、真實性和準確性，對費用數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，提供財務方面的專業(yè)意見。醫(yī)保專員熟悉醫(yī)保政策法規(guī)，審核醫(yī)療費用是否符合醫(yī)保報銷范圍和標準，與醫(yī)保部門溝通協(xié)調，處理醫(yī)保報銷相關問題。臨床專家依據(jù)臨床診療規(guī)范，對醫(yī)療服務行為的合理性、必要性進行評估，判斷診療項目、藥品使用等是否恰當，為審核工作提供專業(yè)的臨床建議。三、審核內容1.診療行為審核檢查診療項目的選擇是否符合患者病情需要，是否存在過度檢查、過度治療等行為。例如，對于普通感冒患者，若進行了多項昂貴的影像學檢查，需判斷其必要性。審核診療過程是否遵循臨床診療指南和操作規(guī)范，手術指征是否明確，治療方案是否合理有效。2.藥品使用審核審查藥品的使用是否符合《處方管理辦法》等相關規(guī)定，包括藥品的適應癥、用法用量、聯(lián)合用藥等是否合理。例如，抗菌藥物的使用是否嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則執(zhí)行。檢查藥品的采購渠道是否正規(guī)，藥品價格是否合理，有無違規(guī)使用高價藥品或濫用輔助用藥的情況。3.收費項目審核核對收費項目與實際診療服務是否一致，收費標準是否準確執(zhí)行，有無多收、少收、漏收等情況。審查新增收費項目或特殊收費項目的審批手續(xù)是否齊全，是否符合物價部門規(guī)定。4.醫(yī)保報銷審核確認醫(yī)保報銷范圍內的費用是否準確記錄，報銷比例計算是否正確，有無將醫(yī)保目錄外費用納入醫(yī)保報銷的違規(guī)行為。檢查醫(yī)保報銷所需的相關資料是否完整、真實，如病歷、檢查報告、費用清單等，確保符合醫(yī)保報銷流程要求。四、審核流程1.費用提交各科室在完成診療服務后，應及時將患者的醫(yī)療費用明細及相關診療資料提交至財務部門。財務部門對收到的費用信息進行初步整理和核對，確保數(shù)據(jù)的完整性和準確性。2.初審財務人員按照審核內容，對費用進行初步審核。重點檢查費用報銷憑證的填寫規(guī)范、數(shù)據(jù)計算準確等方面。對于初審中發(fā)現(xiàn)的明顯問題，如費用項目與診療行為不符、收費錯誤等，及時與相關科室溝通核實，并要求其進行更正。3.醫(yī)保審核（涉及醫(yī)保報銷時）醫(yī)保專員根據(jù)醫(yī)保政策法規(guī)，對涉及醫(yī)保報銷的費用進行審核。核對醫(yī)保報銷范圍、報銷比例、報銷手續(xù)等，確保醫(yī)保報銷的合規(guī)性。對于醫(yī)保報銷存在疑問的費用，及時與醫(yī)保部門溝通協(xié)調，核實情況。4.臨床評估對于復雜的診療項目或存在疑問的醫(yī)療服務行為，由臨床專家進行評估。臨床專家依據(jù)臨床診療經驗和規(guī)范，判斷診療行為的合理性、必要性，出具專業(yè)意見。5.終審審核小組對經過初審、醫(yī)保審核和臨床評估后的醫(yī)療費用進行最終審核。綜合各方面審核意見，對審核結果進行審定。對于審核通過的費用，予以確認；對于存在問題的費用，明確整改要求，并反饋給相關科室進行處理。6.反饋與整改審核小組將審核結果及時反饋給相關科室。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見和要求。相關科室應針對審核意見進行整改，整改完成后將整改情況反饋給審核小組進行復查。五、審核結果處理1.合規(guī)費用處理對于審核通過的醫(yī)療費用，按照正常流程進行結算、報銷或入賬處理。2.問題費用處理對于審核中發(fā)現(xiàn)的不合理費用，如多收費用、違規(guī)診療費用等，責令相關科室退還患者，并對責任科室和責任人進行批評教育。對于醫(yī)保違規(guī)費用，除責令整改外，按照醫(yī)保部門相關規(guī)定進行處理，如拒付醫(yī)保報銷費用、暫停醫(yī)保服務等，并追究相關人員責任。對于因診療行為不規(guī)范導致的醫(yī)療糾紛或不良后果，按照衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛處理程序進行處理，同時對相關診療行為進行深入分析和整改，防止類似問題再次發(fā)生。3.定期統(tǒng)計與分析定期對審核結果進行統(tǒng)計分析，總結常見問題及原因，形成分析報告。針對分析結果，提出改進措施和建議，不斷完善衛(wèi)生院醫(yī)療費用管理和審核制度。六、監(jiān)督與考核機制1.內部監(jiān)督衛(wèi)生院內部審計部門定期對醫(yī)療費用審核工作進行監(jiān)督檢查，確保審核制度的嚴格執(zhí)行。設立舉報信箱和舉報電話，接受全體員工和患者對醫(yī)療費用不合理問題的舉報，對舉報內容進行及時調查核實。2.考核機制將醫(yī)療費用審核工作納入科室和個人績效考核體系，對審核工作質量高、問題發(fā)現(xiàn)率低的科室和個人給予獎勵。對于審核工作不力、多次出現(xiàn)審核問題的科室和個人，進行績效扣分或其他相應處罰。七、培訓與宣傳1.培訓計劃定期組織涉及醫(yī)療費用管理的相關人員進行培訓，包括財務人員、醫(yī)保專員、臨床醫(yī)生、護士等。培訓內容涵蓋法律法規(guī)、醫(yī)保政策、診療規(guī)范、審核流程與技巧等方面，提高工作人員的業(yè)務水平和審核能力。2.宣傳工作向患者宣傳醫(yī)療費用相關政策和審核制度，提高患者對醫(yī)療費用的認知度和理解度，增強患者對醫(yī)療費用的監(jiān)督意識。在衛(wèi)生院內部宣傳審核制度的重要性和意義，營造規(guī)范