PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保管理相關(guān)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在本衛(wèi)生院接受醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)開(kāi)展醫(yī)保管理工作。2.真實(shí)性原則：確保醫(yī)療服務(wù)記錄、費(fèi)用結(jié)算等信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.合理性原則：合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。4.服務(wù)性原則：以患者為中心，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)保待遇落實(shí)。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作規(guī)劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在衛(wèi)生院醫(yī)保辦，負(fù)責(zé)醫(yī)保管理日常工作。具體職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，制定并組織實(shí)施本衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度和操作流程。2.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，反饋醫(yī)保管理工作中存在的問(wèn)題。3.組織開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高工作人員醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務(wù)水平。4.對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。5.負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算和統(tǒng)計(jì)分析工作，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂谩?.受理參保人員的醫(yī)保咨詢、投訴和舉報(bào)，及時(shí)處理并反饋結(jié)果。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理診治，控制醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保信息。2.藥房：嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄管理規(guī)定，確保藥品供應(yīng)安全、有效，做好醫(yī)保藥品的審核和調(diào)配工作，杜絕不合理用藥。3.收費(fèi)室：負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的收取和結(jié)算工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)操作，準(zhǔn)確錄入醫(yī)保信息，確保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。4.信息科：負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，及時(shí)準(zhǔn)確傳輸醫(yī)保數(shù)據(jù)。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）就醫(yī)服務(wù)1.衛(wèi)生院應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷范圍等信息，方便參保人員了解。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熱情接待參保患者，主動(dòng)詢問(wèn)患者醫(yī)保類型，認(rèn)真核對(duì)患者身份信息，確保就醫(yī)信息準(zhǔn)確無(wú)誤。3.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)參保患者進(jìn)行合理檢查、診斷和治療，不得推諉、拒診醫(yī)?；颊?。（二）診療服務(wù)1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守診療規(guī)范和臨床路徑，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。不得過(guò)度檢查、過(guò)度治療、分解住院等。2.嚴(yán)格掌握醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的使用范圍，不得超目錄范圍使用醫(yī)?；稹?.建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題。（三）費(fèi)用結(jié)算1.收費(fèi)室應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和患者自付金額。2.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行操作，及時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，確保結(jié)算信息準(zhǔn)確無(wú)誤。3.衛(wèi)生院應(yīng)定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，核對(duì)賬目，及時(shí)處理醫(yī)保結(jié)算中出現(xiàn)的問(wèn)題。四、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鹗褂迷瓌t1.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)?；?，確?；饘？顚Ｓ茫坏门沧魉?。2.遵循公平、公正、公開(kāi)的原則，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯省＃ǘ┗痤A(yù)算管理1.衛(wèi)生院應(yīng)根據(jù)上年度醫(yī)?；鹗褂们闆r和本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃，編制醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算。2.醫(yī)?；痤A(yù)算應(yīng)報(bào)醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核批準(zhǔn)后執(zhí)行，并定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和評(píng)估，及時(shí)調(diào)整預(yù)算。（三）基金財(cái)務(wù)管理1.建立健全醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范基金財(cái)務(wù)核算，確?；鹳~目清晰、準(zhǔn)確。2.醫(yī)?；鹗杖霊?yīng)及時(shí)足額上繳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，不得截留、坐支。3.醫(yī)保基金支出應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的審批程序進(jìn)行，確保基金支付合法合規(guī)。（四）基金監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供醫(yī)?；鹗褂们闆r資料，積極配合做好相關(guān)工作。五）醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.衛(wèi)生院應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)對(duì)接，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確、及時(shí)傳輸。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)?；颊呱矸葑R(shí)別、就醫(yī)登記、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置安全訪問(wèn)權(quán)限，防止信息泄露和惡意攻擊。2.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。3.妥善保管醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）信息查詢與統(tǒng)計(jì)1.為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，方便患者了解就醫(yī)費(fèi)用、報(bào)銷情況等信息。2.定期對(duì)醫(yī)保信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。六、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保培訓(xùn)1.定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等。2.針對(duì)不同崗位人員，開(kāi)展個(gè)性化的醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和操作技能。3.鼓勵(lì)工作人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，定期進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)考核，將考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。（二）醫(yī)保宣傳1.通過(guò)多種形式開(kāi)展醫(yī)保宣傳活動(dòng)，如發(fā)放宣傳資料、舉辦醫(yī)保知識(shí)講座、利用微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)宣傳醫(yī)保政策。2.向參保人員宣傳醫(yī)保待遇、就醫(yī)流程、報(bào)銷政策等內(nèi)容，提高參保人員的醫(yī)保知曉率和滿意度。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：掛床住院、分解住院。虛記、多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。超目錄范圍使用醫(yī)?；?。為非醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保結(jié)算服務(wù)。其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。（二）違規(guī)處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，給予相應(yīng)的處理措施：情節(jié)較輕的，給予警告、批評(píng)教育，責(zé)令限期整改。情節(jié)較重的，扣發(fā)相關(guān)責(zé)任人績(jī)效獎(jiǎng)金，并進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)。情節(jié)嚴(yán)重的，按照國(guó)家