PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感監(jiān)測制度一、總則（一）目的為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染監(jiān)測管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員、患者及探視人員。（三）職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃、制度和流程，定期研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，對醫(yī)院感染管理工作進行決策和指導(dǎo)。2.醫(yī)院感染管理部門具體負責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測、防控措施的落實與監(jiān)督，開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與宣傳，對醫(yī)院感染事件進行調(diào)查、分析和報告，提出改進措施并督促實施。3.臨床科室科室負責(zé)人為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的組織實施，督促本科室人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施，及時發(fā)現(xiàn)、報告本科室醫(yī)院感染病例。4.醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和操作規(guī)程，落實各項防控措施，及時發(fā)現(xiàn)、報告醫(yī)院感染病例，積極參與醫(yī)院感染防控工作。5.后勤部門負責(zé)提供醫(yī)院感染防控所需的物資保障，做好醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生清潔與消毒工作，對醫(yī)療廢物進行規(guī)范管理。二、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測1.監(jiān)測對象對在本院住院患者、門診就診患者及醫(yī)院工作人員進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測。2.監(jiān)測方法臨床醫(yī)師報告：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理部門。主動監(jiān)測：醫(yī)院感染管理部門定期對臨床科室進行巡查，主動發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。微生物監(jiān)測：對醫(yī)院感染病例及重點部位進行微生物標本采集、送檢，及時了解病原菌分布及耐藥情況。3.監(jiān)測指標醫(yī)院感染發(fā)病率：指在一定時期內(nèi)，住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染新病例的頻率。計算公式為：醫(yī)院感染發(fā)病率=（一定時期內(nèi)醫(yī)院感染新病例數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%。醫(yī)院感染現(xiàn)患率：指在特定時間點，實際存在醫(yī)院感染病例（包括新發(fā)病例和既往感染病例）的頻率。計算公式為：醫(yī)院感染現(xiàn)患率=（特定時間點醫(yī)院感染病例數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%。醫(yī)院感染部位構(gòu)成比：指各部位醫(yī)院感染病例數(shù)占醫(yī)院感染總病例數(shù)的百分比。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.監(jiān)測項目包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑、滅菌劑、醫(yī)療用水等。2.監(jiān)測方法空氣監(jiān)測：采用平板暴露法或空氣采樣器法，在不同科室、不同區(qū)域進行采樣，檢測空氣中的細菌菌落總數(shù)。物體表面監(jiān)測：用5cm×5cm的標準滅菌規(guī)格板，在物體表面涂抹采樣，檢測物體表面的細菌菌落總數(shù)。醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測：被檢者五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，共10個手指曲面，檢測醫(yī)務(wù)人員手的細菌菌落總數(shù)。消毒劑、滅菌劑監(jiān)測：按照相應(yīng)的國家標準和規(guī)范進行采樣檢測，包括有效成分含量、微生物污染等指標。醫(yī)療用水監(jiān)測：采集醫(yī)院供應(yīng)室、透析室、口腔科等科室的醫(yī)療用水，檢測細菌、真菌、內(nèi)毒素等指標。3.監(jiān)測頻率空氣監(jiān)測：潔凈手術(shù)部（室）、重癥監(jiān)護病房等重點部門每月進行1次；普通科室每季度進行1次。物體表面監(jiān)測：重點部門每周進行1次；普通科室每月進行1次。醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測：重點部門每季度進行1次；普通科室每半年進行1次。消毒劑、滅菌劑監(jiān)測：每季度進行1次。醫(yī)療用水監(jiān)測：每月進行1次。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測1.監(jiān)測項目對使用中的消毒劑、滅菌劑、消毒器械及一次性使用醫(yī)療用品進行消毒滅菌效果監(jiān)測。2.監(jiān)測方法化學(xué)消毒劑監(jiān)測：定期對消毒劑的有效成分含量、pH值、穩(wěn)定性等進行檢測。滅菌效果監(jiān)測：采用生物指示劑法或化學(xué)指示卡法，對壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等滅菌過程進行監(jiān)測。消毒器械監(jiān)測：按照相關(guān)標準對消毒器械的消毒效果進行檢測。一次性使用醫(yī)療用品監(jiān)測：對購入的一次性使用醫(yī)療用品進行抽樣檢測，檢查其衛(wèi)生學(xué)指標和環(huán)氧乙烷殘留量等。3.監(jiān)測頻率化學(xué)消毒劑監(jiān)測：每季度進行1次。滅菌效果監(jiān)測：每月進行1次。消毒器械監(jiān)測：每半年進行1次。一次性使用醫(yī)療用品監(jiān)測：每批購入時進行抽樣檢測。（四）抗菌藥物使用監(jiān)測1.監(jiān)測內(nèi)容包括抗菌藥物的使用品種、劑量、使用頻率、使用時間、聯(lián)合用藥情況等。2.監(jiān)測方法處方點評：每月抽取一定數(shù)量的門診和住院處方，對抗菌藥物的使用情況進行點評，分析不合理用藥情況。病歷調(diào)查：對使用抗菌藥物的住院患者病歷進行調(diào)查，統(tǒng)計抗菌藥物使用的相關(guān)指標。3.監(jiān)測指標抗菌藥物使用率：指使用抗菌藥物的住院患者人數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例?？咕幬锸褂脧姸龋褐该?00人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)（限定日劑量）。計算公式為：抗菌藥物使用強度=（抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)）×100。住院患者抗菌藥物使用天數(shù)：指住院患者使用抗菌藥物的總天數(shù)?？咕幬锫?lián)合使用率：指聯(lián)合使用抗菌藥物的住院患者人數(shù)占同期使用抗菌藥物住院患者總數(shù)的比例。三、監(jiān)測資料收集與分析（一）資料收集1.醫(yī)院感染管理部門負責(zé)收集、整理醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)資料，包括醫(yī)院感染病例報告卡、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告、消毒滅菌效果監(jiān)測報告、抗菌藥物使用監(jiān)測報告等。2.臨床科室應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理部門報送本科室醫(yī)院感染病例信息及相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)。3.檢驗科應(yīng)定期向醫(yī)院感染管理部門提供微生物檢驗報告。（二）資料分析1.醫(yī)院感染管理部門每月對收集到的監(jiān)測資料進行匯總、分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、現(xiàn)患率等監(jiān)測指標的變化趨勢圖。2.對醫(yī)院感染病例進行個案分析，分析感染發(fā)生的原因、危險因素、感染部位等，提出針對性的防控措施。3.定期對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、抗菌藥物使用監(jiān)測等結(jié)果進行分析，評估醫(yī)院感染防控措施的有效性，發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時整改。四、醫(yī)院感染預(yù)警與處置（一）預(yù)警機制1.醫(yī)院感染管理部門根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果，設(shè)定醫(yī)院感染預(yù)警指標，如醫(yī)院感染發(fā)病率、現(xiàn)患率超過一定閾值，或某一科室、某一部位醫(yī)院感染病例數(shù)連續(xù)增加等。2.當(dāng)監(jiān)測指標達到預(yù)警值時，醫(yī)院感染管理部門及時發(fā)出預(yù)警通知，提醒相關(guān)科室和人員關(guān)注醫(yī)院感染防控工作，采取針對性措施。（二）處置措施1.病例報告與隔離發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，臨床醫(yī)師應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理部門，并按照醫(yī)院感染防控要求對患者進行隔離治療，防止感染傳播。2.調(diào)查與分析醫(yī)院感染管理部門接到報告后，及時組織人員對感染病例進行調(diào)查，分析感染原因、危險因素，確定感染源、傳播途徑，提出控制措施。3.控制措施實施針對感染原因，采取相應(yīng)的控制措施，如加強消毒隔離、合理使用抗菌藥物、調(diào)整診療操作流程等。對感染患者密切觀察病情變化，及時調(diào)整治療方案。對同科室或同病區(qū)的其他患者進行篩查，發(fā)現(xiàn)疑似感染病例及時隔離觀察。4.效果評價在采取控制措施后，對醫(yī)院感染防控效果進行評價，觀察醫(yī)院感染病例數(shù)是否下降，監(jiān)測指標是否恢復(fù)正常。如效果不佳，應(yīng)重新評估原因，調(diào)整控制措施。5.總結(jié)與反饋對醫(yī)院感染事件進行總結(jié)分析，查找管理漏洞和防控薄弱環(huán)節(jié)，提出改進措施，并將結(jié)果反饋給相關(guān)科室和人員，持續(xù)改進醫(yī)院感染防控工作。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理部門每年制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和標準規(guī)范。2.醫(yī)院感染防控知識和技能，如消毒隔離技術(shù)、無菌操作技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法與數(shù)據(jù)分析。4.抗菌藥物合理使用知識。（三）培訓(xùn)對象1.全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等。2.醫(yī)院管理人員。3.后勤工作人員。（四）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院性的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，邀請專家授課。2.科室培訓(xùn)：各臨床科室每月組織本科室人員進行醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和視頻資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場指導(dǎo)：醫(yī)院感染管理部門人員定期深入臨床科室，進行現(xiàn)場指導(dǎo)和培訓(xùn)，解答實際操作中的問題。（五）教育宣傳1.在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置醫(yī)院感染防控宣傳欄，定期更新宣傳內(nèi)容，普及醫(yī)院感染防控知識。2.發(fā)放醫(yī)院感染防控宣傳手冊，供患者及家屬閱讀。3.利用醫(yī)院微信公眾號、微博等新媒體平臺，發(fā)布醫(yī)院感染防控科普文章，提高公眾對醫(yī)院感染防控的認識。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控措施落實情況、監(jiān)測資料上報情況、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生等。2.采用日常巡查、專項檢查、不定期抽查等方式，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。（二）考核評價1.建立醫(yī)院感染管理工作考