PAGE衛(wèi)生院巡診巡查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障患者安全，特制定本巡診巡查制度。通過定期對(duì)衛(wèi)生院各科室、各環(huán)節(jié)進(jìn)行巡診巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保衛(wèi)生院各項(xiàng)工作依法依規(guī)、高效有序運(yùn)行。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及衛(wèi)生院所開展的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)、行政管理工作、后勤保障工作等所有涉及衛(wèi)生院運(yùn)行的領(lǐng)域。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及衛(wèi)生院內(nèi)部的各項(xiàng)規(guī)章制度，確保巡診巡查工作合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：涵蓋衛(wèi)生院的各個(gè)科室、各個(gè)崗位、各項(xiàng)工作流程，做到無死角、無遺漏。3.問題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，注重巡診巡查結(jié)果的分析和運(yùn)用，持續(xù)改進(jìn)工作。4.客觀公正原則：巡診巡查人員應(yīng)秉持客觀公正的態(tài)度，如實(shí)記錄和反饋發(fā)現(xiàn)的問題，不偏袒、不隱瞞。二、巡診巡查組織與人員（一）巡診巡查領(lǐng)導(dǎo)小組成立衛(wèi)生院巡診巡查領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，副院長擔(dān)任副組長，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、指導(dǎo)協(xié)調(diào)衛(wèi)生院的巡診巡查工作，研究解決巡診巡查工作中出現(xiàn)的重大問題，審定巡診巡查報(bào)告和整改方案，監(jiān)督整改措施的落實(shí)情況。（二）巡診巡查工作小組1.醫(yī)療質(zhì)量巡診組：由醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人牽頭，抽調(diào)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生組成。主要負(fù)責(zé)對(duì)臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、診療規(guī)范執(zhí)行情況等進(jìn)行巡診。2.護(hù)理質(zhì)量巡診組：由護(hù)理部主任負(fù)責(zé)，選拔資深護(hù)士參與。重點(diǎn)巡查護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全管理、護(hù)理文書書寫等方面。3.藥事管理巡診組：由藥劑科主任帶隊(duì)，成員包括藥劑師等。負(fù)責(zé)檢查藥品采購、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理，以及藥事法規(guī)的執(zhí)行情況。4.院感防控巡診組：由院感科科長組織，相關(guān)專業(yè)人員參加。對(duì)衛(wèi)生院的醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況進(jìn)行巡診，包括消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等。5.行政管理巡診組：由辦公室主任負(fù)責(zé)，成員為行政管理人員。主要巡查衛(wèi)生院的行政管理工作，如人員考勤、崗位職責(zé)履行、工作紀(jì)律、文件執(zhí)行等情況。6.后勤保障巡診組：由后勤管理部門負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)，后勤工作人員參與。檢查后勤保障工作，包括水電供應(yīng)、設(shè)備維護(hù)、物資采購與供應(yīng)、環(huán)境衛(wèi)生等方面。（三）巡診巡查人員職責(zé)1.巡診巡查領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)負(fù)責(zé)制定和修訂巡診巡查制度、計(jì)劃和方案。組織開展巡診巡查工作，協(xié)調(diào)解決巡診巡查過程中遇到的問題。對(duì)巡診巡查結(jié)果進(jìn)行審核和分析，提出整改意見和要求。監(jiān)督整改措施的落實(shí)情況，對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估。2.巡診巡查工作小組組長職責(zé)負(fù)責(zé)組織本小組的巡診巡查工作，制定具體的巡診巡查計(jì)劃和流程。帶領(lǐng)小組成員按照巡診巡查標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保巡診巡查工作質(zhì)量。及時(shí)匯總本小組巡診巡查情況，撰寫巡診巡查報(bào)告，提出問題和整改建議。跟蹤督促本小組巡診巡查問題的整改落實(shí)情況，對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.巡診巡查工作小組成員職責(zé)認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握巡診巡查相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，熟悉巡診巡查內(nèi)容和方法。按照分工和安排，積極參與巡診巡查工作，如實(shí)記錄巡診巡查情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告。協(xié)助組長完成巡診巡查報(bào)告的撰寫，提出改進(jìn)工作的意見和建議。參與對(duì)巡診巡查問題整改情況的跟蹤檢查，確保整改措施有效落實(shí)。三、巡診巡查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療質(zhì)量1.診療規(guī)范執(zhí)行情況檢查臨床醫(yī)生是否嚴(yán)格按照疾病診療指南、臨床路徑等規(guī)范進(jìn)行診斷和治療。查看病歷書寫是否符合規(guī)范要求，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷依據(jù)、治療方案等內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確。核實(shí)醫(yī)囑開具是否合理，用藥是否符合指征，有無超劑量、超療程用藥等情況。2.醫(yī)療安全管理檢查醫(yī)療設(shè)備是否正常運(yùn)行，維護(hù)保養(yǎng)記錄是否完整，有無安全隱患。查看手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)科室的醫(yī)療安全制度落實(shí)情況，如手術(shù)安全核查、危急值報(bào)告與處理等。檢查醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)是否符合規(guī)定，防止交叉感染和環(huán)境污染。3.醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用評(píng)估衛(wèi)生院開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目是否符合資質(zhì)要求，有無違規(guī)開展限制類技術(shù)的情況。檢查新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入和開展情況，是否經(jīng)過充分論證和審批。查看醫(yī)務(wù)人員對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的掌握程度和臨床應(yīng)用效果，有無因技術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛或不良事件。（二）護(hù)理質(zhì)量1.基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)檢查護(hù)士是否按時(shí)為患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理操作，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、翻身拍背等，護(hù)理記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確。查看病房環(huán)境是否整潔、舒適、安全，患者的生活設(shè)施是否齊全、完好，滿足患者基本生活需求。2.護(hù)理安全管理檢查護(hù)理人員對(duì)患者身份識(shí)別制度的執(zhí)行情況，確保用藥、輸血、手術(shù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)患者身份準(zhǔn)確無誤。查看護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范措施落實(shí)情況，對(duì)高?；颊呤欠癫扇∮行У姆婪洞胧?，有無跌倒、墜床、壓瘡等護(hù)理不良事件的發(fā)生。3.護(hù)理文書書寫檢查護(hù)理文書書寫是否規(guī)范、及時(shí)、完整，包括護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理交班報(bào)告等。核實(shí)護(hù)理文書內(nèi)容是否與醫(yī)療記錄相符，有無涂改、偽造、隱匿等違法行為。（三）藥事管理1.藥品采購與儲(chǔ)存檢查藥品采購渠道是否合法，是否從具有合法資質(zhì)的企業(yè)購進(jìn)藥品。查看藥品采購計(jì)劃的制定與執(zhí)行情況，是否存在盲目采購、積壓浪費(fèi)等問題。核實(shí)藥品儲(chǔ)存條件是否符合要求，藥品分類存放是否合理，溫濕度記錄是否完整，有無過期、變質(zhì)藥品。2.藥品調(diào)配與使用檢查藥劑人員在藥品調(diào)配過程中是否嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，確保調(diào)配準(zhǔn)確無誤。查看處方審核情況，對(duì)不合理處方是否進(jìn)行干預(yù)。查看臨床科室藥品使用情況，是否存在藥品濫用、不合理用藥等現(xiàn)象，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與報(bào)告制度是否落實(shí)。3.藥事法規(guī)執(zhí)行檢查衛(wèi)生院是否遵守《藥品管理法》等相關(guān)藥事法規(guī)，有無違規(guī)行為。查看藥品質(zhì)量管理文件的制定與執(zhí)行情況，藥事管理工作檔案是否齊全。（四）院感防控1.消毒隔離措施檢查各科室消毒隔離制度的落實(shí)情況，醫(yī)療器械、物體表面、空氣等消毒方法是否正確，消毒記錄是否完整。查看無菌技術(shù)操作是否規(guī)范，手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科等高風(fēng)險(xiǎn)科室的無菌區(qū)域管理是否嚴(yán)格，有無交叉感染隱患。2.醫(yī)療廢物管理檢查醫(yī)療廢物的分類收集是否準(zhǔn)確，包裝袋、利器盒的使用是否符合要求。查看醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的管理情況，是否定期清理，暫存時(shí)間是否符合規(guī)定。核實(shí)醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度的執(zhí)行情況，醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)運(yùn)是否交由有資質(zhì)的單位處理，轉(zhuǎn)運(yùn)記錄是否完整。3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)檢查醫(yī)務(wù)人員在診療過程中是否正確佩戴口罩、帽子、手套等防護(hù)用品，防護(hù)用品的配備是否充足。查看職業(yè)暴露應(yīng)急處置預(yù)案的制定與演練情況，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后是否及時(shí)進(jìn)行處理和報(bào)告。（五）行政管理1.人員考勤與崗位職責(zé)履行檢查工作人員的考勤記錄，核實(shí)是否存在遲到、早退、曠工等現(xiàn)象。查看各崗位人員的崗位職責(zé)履行情況，有無推諉扯皮、工作敷衍等問題。查看人員培訓(xùn)計(jì)劃的制定與執(zhí)行情況，工作人員是否按時(shí)參加各類培訓(xùn)，培訓(xùn)效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。2.工作紀(jì)律與文件執(zhí)行檢查衛(wèi)生院的工作紀(jì)律執(zhí)行情況，工作人員是否遵守辦公秩序，有無在工作時(shí)間內(nèi)從事與工作無關(guān)的事情。查看上級(jí)文件、會(huì)議精神的傳達(dá)與執(zhí)行情況，衛(wèi)生院制定的各項(xiàng)規(guī)章制度是否得到有效落實(shí)，有無違反紀(jì)律和制度的行為。3.財(cái)務(wù)管理與物資管理檢查財(cái)務(wù)管理制度的執(zhí)行情況，財(cái)務(wù)賬目是否清晰，收支是否合規(guī)，有無亂收費(fèi)、私設(shè)小金庫等問題。查看物資采購、驗(yàn)收、入庫、出庫等環(huán)節(jié)的管理情況，物資庫存是否賬實(shí)相符，有無浪費(fèi)、積壓等現(xiàn)象。（六）后勤保障1.水電供應(yīng)與設(shè)備維護(hù)檢查水電供應(yīng)系統(tǒng)是否正常運(yùn)行，有無停水、停電等突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及演練情況。查看設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃的制定與執(zhí)行情況，醫(yī)療設(shè)備、辦公設(shè)備等是否定期維護(hù)，確保正常使用。核實(shí)設(shè)備維修記錄是否完整，設(shè)備故障是否及時(shí)維修，有無因設(shè)備故障影響醫(yī)療工作的情況。2.物資采購與供應(yīng)檢查物資采購流程是否規(guī)范，采購的物資是否符合質(zhì)量要求，有無采購假冒偽劣產(chǎn)品的情況。查看物資庫存管理情況，物資供應(yīng)是否及時(shí)，能否滿足臨床和工作需要。核實(shí)物資采購合同的簽訂與執(zhí)行情況，有無因物資供應(yīng)問題導(dǎo)致的工作延誤或醫(yī)療糾紛。3.環(huán)境衛(wèi)生與食堂管理檢查衛(wèi)生院的環(huán)境衛(wèi)生狀況，各科室、公共區(qū)域是否清潔衛(wèi)生，消毒通風(fēng)是否到位。查看食堂的食品衛(wèi)生管理情況，食品采購、加工、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，有無食品安全隱患。四、巡診巡查方式與頻率（一）巡診巡查方式1.定期巡查：巡診巡查工作小組按照規(guī)定的時(shí)間和頻次，對(duì)各自負(fù)責(zé)的領(lǐng)域進(jìn)行全面巡查。2.不定期抽查：巡診巡查領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作需要，不定期對(duì)衛(wèi)生院的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。3.專項(xiàng)檢查：針對(duì)衛(wèi)生院的重點(diǎn)工作、重要任務(wù)或突出問題，開展專項(xiàng)巡診巡查，深入查找原因并提出整改措施。4.患者滿意度調(diào)查：通過發(fā)放問卷、電話回訪、現(xiàn)場訪談等方式，收集患者對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)、就醫(yī)環(huán)境、工作人員態(tài)度等方面的意見和建議，了解患者滿意度情況。（二）巡診巡查頻率1.醫(yī)療質(zhì)量巡診組、護(hù)理質(zhì)量巡診組、藥事管理巡診組、院感防控巡診組每周至少進(jìn)行一次全面巡查，對(duì)重點(diǎn)科室和關(guān)鍵環(huán)節(jié)隨時(shí)進(jìn)行抽查。2.行政管理巡診組每周對(duì)衛(wèi)生院的行政管理工作進(jìn)行一次巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正工作中的問題。3.后勤保障巡診組每周對(duì)后勤保障工作進(jìn)行一次檢查，確保水電供應(yīng)、設(shè)備維護(hù)、物資采購等工作正常運(yùn)行。4.巡診巡查領(lǐng)導(dǎo)小組每月至少組織一次綜合巡查，對(duì)各巡診巡查工作小組的巡查情況進(jìn)行匯總分析，研究解決存在的問題。5.患者滿意度調(diào)查每季度開展一次，廣泛收集患者意見，及時(shí)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。五、巡診巡查結(jié)果處理與反饋（一）巡診巡查結(jié)果記錄巡診巡查人員應(yīng)認(rèn)真填寫巡診巡查記錄，詳細(xì)記錄巡查時(shí)間、地點(diǎn)、巡查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問題及相關(guān)證據(jù)等信息。巡診巡查記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、完整，能夠真實(shí)反映巡查情況。（二）巡診巡查結(jié)果反饋1.巡診巡查工作小組在每次巡查結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將巡查情況反饋給被巡查科室或部門負(fù)責(zé)人。反饋內(nèi)容應(yīng)包括發(fā)現(xiàn)的問題、問題產(chǎn)生的原因分析、整改建議等，要求語言簡潔明了，便于理解和接受。2.被巡查科室或部門負(fù)責(zé)人應(yīng)在接到反饋意見后，認(rèn)真組織科室人員進(jìn)行討論，分析問題根源，制定整改措施，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將整改計(jì)劃反饋給巡診巡查工作小組。（三）巡診巡查結(jié)果處理1.對(duì)于巡診巡查中發(fā)現(xiàn)的一般問題，巡診巡查工作小組應(yīng)督促被巡查科室或部門立即整改，并跟蹤整改情況，確保問題得到徹底解決。2.對(duì)于較為嚴(yán)重的問題，巡診巡查領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)組織召開專題會(huì)議，研究制定整改方案，明確整改責(zé)任人和整改期限。整改方案應(yīng)具有針對(duì)性和可操作性，確保能夠有效解決問題。3.對(duì)巡診巡查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)行為，按照衛(wèi)生院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，涉及違法的依法移交司法機(jī)關(guān)處理。4.將巡診巡查結(jié)果與科室和個(gè)人的績效考核掛鉤，對(duì)整改不力、問題頻發(fā)的科室和個(gè)人，在績效考核中予以扣分，并取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)