PAGE衛(wèi)生院臨床用血審核制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院臨床用血管理，規(guī)范臨床用血行為，確保臨床用血安全、合理、有效，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本臨床用血審核制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院內(nèi)所有涉及臨床用血的科室、部門及人員。（三）基本原則1.安全第一原則：嚴(yán)格把控臨床用血各個(gè)環(huán)節(jié)，確?；颊哂醚踩?，避免因輸血引發(fā)的不良反應(yīng)及感染等風(fēng)險(xiǎn)。2.科學(xué)合理原則：依據(jù)患者病情、年齡、身體狀況等因素，科學(xué)評(píng)估用血需求，合理確定用血品種、數(shù)量，杜絕不必要的輸血。3.全程監(jiān)管原則：對(duì)臨床用血從申請(qǐng)、審批、取血、輸血到用血后評(píng)估等全過程進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，確保用血流程規(guī)范有序。二、組織與職責(zé)（一）臨床用血管理委員會(huì)1.組成：由衛(wèi)生院院長擔(dān)任主任，醫(yī)務(wù)科科長、輸血科負(fù)責(zé)人、護(hù)理部主任、檢驗(yàn)科主任等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定、修訂和完善本衛(wèi)生院臨床用血審核制度及相關(guān)工作規(guī)范。定期召開會(huì)議，研究解決臨床用血管理中的重大問題，審議臨床用血計(jì)劃、用血情況分析報(bào)告等。對(duì)臨床用血管理工作進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，確保各項(xiàng)制度和措施有效落實(shí)。（二）醫(yī)務(wù)科1.職責(zé)負(fù)責(zé)臨床用血申請(qǐng)的審核工作，對(duì)用血申請(qǐng)的必要性、合理性進(jìn)行評(píng)估。協(xié)調(diào)臨床科室與輸血科之間的工作，及時(shí)解決用血過程中出現(xiàn)的問題。定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，向臨床用血管理委員會(huì)匯報(bào)。組織開展臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員合理用血意識(shí)和水平。（三）輸血科1.職責(zé)負(fù)責(zé)血液的儲(chǔ)存、發(fā)放和管理，確保血液質(zhì)量安全。對(duì)臨床用血申請(qǐng)進(jìn)行初審，核實(shí)用血信息的準(zhǔn)確性和完整性。與供血機(jī)構(gòu)保持密切聯(lián)系，保障血液供應(yīng)及時(shí)、充足。參與臨床輸血不良反應(yīng)的調(diào)查和處理，提供技術(shù)支持。（四）臨床科室1.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室患者臨床用血申請(qǐng)的填寫和提交，詳細(xì)說明用血理由、用血品種及數(shù)量等。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情合理用血，避免不合理用血行為。在輸血過程中密切觀察患者反應(yīng)，及時(shí)處理輸血不良反應(yīng)，并按要求做好記錄。配合輸血科做好用血相關(guān)工作，如患者血型鑒定、交叉配血等。（五）護(hù)理部1.職責(zé)負(fù)責(zé)指導(dǎo)護(hù)理人員在臨床輸血過程中的操作規(guī)范，確保輸血安全。監(jiān)督護(hù)理人員對(duì)輸血患者的病情觀察及護(hù)理記錄情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并反饋問題。組織護(hù)理人員參加臨床用血相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的輸血護(hù)理技能。（六）檢驗(yàn)科1.職責(zé)負(fù)責(zé)患者血型鑒定、交叉配血等檢驗(yàn)工作，確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。對(duì)輸血相關(guān)檢驗(yàn)設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)和校準(zhǔn)，保證設(shè)備正常運(yùn)行。配合臨床科室和輸血科做好用血過程中的檢驗(yàn)相關(guān)問題的處理和溝通。三、臨床用血申請(qǐng)與審核（一）用血申請(qǐng)1.臨床科室醫(yī)師根據(jù)患者病情需要輸血治療時(shí)，應(yīng)認(rèn)真填寫《臨床用血申請(qǐng)單》，詳細(xì)注明患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、用血理由、用血品種及數(shù)量等信息。2.對(duì)于急診用血，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明“急診用血”字樣，并優(yōu)先處理。（二）審核流程1.科室初審：臨床科室醫(yī)師填寫好用血申請(qǐng)單后，交由本科室主任進(jìn)行初審。科室主任應(yīng)根據(jù)患者病情及用血合理性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)用血申請(qǐng)進(jìn)行審核，簽署意見后提交醫(yī)務(wù)科。2.醫(yī)務(wù)科審核：醫(yī)務(wù)科收到用血申請(qǐng)單后，安排專人進(jìn)行審核。審核人員應(yīng)綜合考慮患者病情、血紅蛋白水平、凝血功能等因素，對(duì)用血申請(qǐng)的必要性、合理性進(jìn)行全面評(píng)估。對(duì)于需大量用血或特殊用血情況，醫(yī)務(wù)科可組織相關(guān)專家進(jìn)行會(huì)診，共同審核用血申請(qǐng)。審核通過后，在申請(qǐng)單上簽署意見，并提交臨床用血管理委員會(huì)備案。3.輸血科初審：輸血科在接到經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后的用血申請(qǐng)單后，對(duì)用血申請(qǐng)信息進(jìn)行再次核實(shí)，包括患者血型、既往輸血史、用血品種及數(shù)量等。確認(rèn)信息無誤后，進(jìn)行血液庫存情況查詢，評(píng)估能否及時(shí)提供所需血液。若庫存充足，輸血科應(yīng)在申請(qǐng)單上注明可供血時(shí)間，并安排取血事宜；若庫存不足，應(yīng)及時(shí)與供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系，落實(shí)血液供應(yīng)情況，并告知臨床科室。（三）審核要點(diǎn)1.用血必要性：嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，審核申請(qǐng)用血患者是否存在明確的輸血指征，如急性失血、嚴(yán)重貧血、凝血功能障礙等。對(duì)于可通過其他治療手段替代輸血的情況，如改善營養(yǎng)狀況、糾正貧血病因等，應(yīng)審慎評(píng)估用血必要性。2.用血合理性：根據(jù)患者病情、年齡、身體狀況等因素，合理確定用血品種和數(shù)量。優(yōu)先選擇成分輸血，避免全血輸注。對(duì)于紅細(xì)胞輸注，應(yīng)根據(jù)患者血紅蛋白水平及貧血類型等確定輸注量；對(duì)于血小板輸注，應(yīng)根據(jù)患者血小板計(jì)數(shù)及出血情況等合理安排輸注次數(shù)和劑量。3.輸血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估患者輸血可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，如輸血不良反應(yīng)、感染經(jīng)血傳播疾病等。對(duì)于存在輸血高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，如多次輸血史、過敏體質(zhì)等，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)、預(yù)防性使用抗過敏藥物等。四、血液的領(lǐng)取與發(fā)放（一）取血流程1.臨床科室根據(jù)輸血科通知的可供血時(shí)間，安排專人持取血憑證（如取血單）到輸血科取血。取血人員應(yīng)與輸血科工作人員認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型、血液品種及數(shù)量、采血日期及有效期等信息，確保準(zhǔn)確無誤。2.取血人員在取血過程中應(yīng)注意保護(hù)血液質(zhì)量，避免劇烈震蕩、陽光直射等。取血后應(yīng)及時(shí)將血液帶回科室，不得擅自將血液在途中長時(shí)間停留或另作他用。（二）血液發(fā)放1.輸血科工作人員在發(fā)放血液時(shí)，應(yīng)再次核對(duì)取血憑證與血液信息，確認(rèn)無誤后，在輸血科發(fā)放登記本上記錄發(fā)放時(shí)間、取血人員姓名等信息，并將血液發(fā)放給取血人員。2.發(fā)放的血液應(yīng)確保質(zhì)量合格，包裝完整、標(biāo)簽清晰。對(duì)于不符合質(zhì)量要求的血液，輸血科不得發(fā)放，并及時(shí)與供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系處理。五、臨床輸血（一）輸血前準(zhǔn)備1.臨床科室接到血液后，應(yīng)立即安排護(hù)士進(jìn)行輸血前核對(duì)工作。核對(duì)內(nèi)容包括患者床頭卡、輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽等信息，確保患者信息與血液信息一致。2.核對(duì)無誤后，護(hù)士應(yīng)按照無菌操作原則，準(zhǔn)備輸血用物，如輸血器、生理鹽水等。輸血器應(yīng)選用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，并在有效期內(nèi)使用。3.在輸血前，護(hù)士應(yīng)告知患者或其家屬輸血的目的、方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，取得患者或其家屬的理解和配合，并簽署輸血同意書。（二）輸血操作1.護(hù)士在輸血過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，按照先慢后快的原則進(jìn)行輸血。開始輸血時(shí)速度宜慢，觀察15分鐘左右，如無不良反應(yīng)，再根據(jù)患者病情、年齡等調(diào)整輸血速度。2.輸血過程中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，包括生命體征、面色、有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等。如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即停止輸血，更換輸血器，保持靜脈通路通暢，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。3.輸血過程中不得隨意向血袋內(nèi)加入其他藥物，如需稀釋只能用生理鹽水。輸血完畢后，應(yīng)將輸血器、血袋等按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理。（三）輸血后護(hù)理1.輸血后護(hù)士應(yīng)繼續(xù)觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，觀察有無輸血后延遲性不良反應(yīng)。2.督促患者在輸血后24小時(shí)內(nèi)注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。告知患者如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.做好輸血后護(hù)理記錄，包括輸血時(shí)間、輸血品種及數(shù)量、輸血過程中患者反應(yīng)及處理情況等，記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清晰。六、臨床用血監(jiān)測與評(píng)估（一）用血監(jiān)測1.輸血科負(fù)責(zé)對(duì)臨床用血情況進(jìn)行日常監(jiān)測，包括用血品種、數(shù)量、輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況等。定期統(tǒng)計(jì)分析用血數(shù)據(jù)，并向醫(yī)務(wù)科報(bào)送。2.醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行綜合分析，評(píng)估臨床用血合理性及存在的問題。分析內(nèi)容包括不同科室用血情況對(duì)比、用血趨勢分析、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率等。（二）用血評(píng)估1.臨床用血管理委員會(huì)定期對(duì)本衛(wèi)生院臨床用血管理工作進(jìn)行全面評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、用血合理性、輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況、醫(yī)護(hù)人員合理用血知識(shí)掌握程度等。2.根據(jù)用血評(píng)估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)存在的問題，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，持續(xù)提高臨床用血管理水平。（三）持續(xù)改進(jìn)1.針對(duì)用血監(jiān)測和評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題，如不合理用血現(xiàn)象、輸血不良反應(yīng)頻發(fā)等，相關(guān)部門應(yīng)及時(shí)組織討論分析，查找原因。2.根據(jù)原因制定具體的改進(jìn)措施，如加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教育、完善用血審核流程、優(yōu)化輸血方案等，并跟蹤改進(jìn)措施的實(shí)施效果。3.將臨床用血管理工作納入衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，定期對(duì)臨床用血管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，確保臨床用血管理工作持續(xù)改進(jìn)，不斷提高臨床用血質(zhì)量和安全水平。七、輸血不良反應(yīng)的處理與報(bào)告（一）輸血不良反應(yīng)的處理1.一旦發(fā)生輸血不良反應(yīng)，輸血科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即停止輸血，更換輸血器，保持靜脈通路通暢，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.醫(yī)生接到報(bào)告后，應(yīng)迅速對(duì)患者進(jìn)行檢查和評(píng)估，根據(jù)不良反應(yīng)的類型和嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療措施。如出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)給予抗過敏藥物治療；如發(fā)生溶血反應(yīng)，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克、保護(hù)腎功能等治療。3.對(duì)輸血不良反應(yīng)的處理過程應(yīng)詳細(xì)記錄，包括不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、癥狀表現(xiàn)、處理措施及效果等。（二）輸血不良反應(yīng)的報(bào)告1.輸血科應(yīng)在輸血不良反應(yīng)發(fā)生后及時(shí)填寫《輸血不良反應(yīng)報(bào)告表》，詳細(xì)記錄患者基本信息、輸血情況、不良反應(yīng)發(fā)生經(jīng)過及處理情況等。2.將《輸血不良反應(yīng)報(bào)告表》及時(shí)報(bào)送醫(yī)務(wù)科，并同時(shí)通知供血機(jī)構(gòu)。醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，應(yīng)組織相關(guān)人員對(duì)輸血不良反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查分析，查找原因，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。3.對(duì)于嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)（如危及生命的溶血反應(yīng)、嚴(yán)重過敏反應(yīng)等），應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)務(wù)科應(yīng)制定年度臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間及培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括相關(guān)法律法規(guī)、臨床用血審核制度、輸血適應(yīng)證、合理用血原則、輸血不良反應(yīng)防治等知識(shí)。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織開展臨床用血知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式，以提高培訓(xùn)效果。2.培訓(xùn)對(duì)象包括臨床科室醫(yī)師、護(hù)士、輸血科工作人員等所有涉及臨床用血的人員。新入職人員應(yīng)在入職后及時(shí)接受臨床用血相關(guān)培訓(xùn)。3.在培訓(xùn)過程中，應(yīng)注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，通過實(shí)際案例分析、模擬輸血操作等方式，增強(qiáng)培訓(xùn)人員的實(shí)際操作能力和合理用血意識(shí)。