重癥醫(yī)學(xué)科?？谱o(hù)理常規(guī)一、總則重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）是集中收治各類危重癥患者，運(yùn)用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)的醫(yī)護(hù)技術(shù)實(shí)施集中監(jiān)測(cè)、強(qiáng)化治療與護(hù)理的特殊單元。本科室護(hù)理工作旨在通過嚴(yán)密的病情觀察、精準(zhǔn)的治療執(zhí)行、細(xì)致的基礎(chǔ)護(hù)理及人文關(guān)懷，維持患者生命體征穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。所有護(hù)理人員必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院感染控制要求，以高度的責(zé)任心和慎獨(dú)精神，為患者提供高質(zhì)量、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)。本常規(guī)適用于ICU內(nèi)所有患者的護(hù)理工作，特殊病例可在此基礎(chǔ)上制定個(gè)體化護(hù)理方案。二、生命體征監(jiān)測(cè)與護(hù)理（一）體溫監(jiān)測(cè)1.常規(guī)每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，體溫異常（>38.5℃或<36℃）時(shí)應(yīng)增加測(cè)量頻次，直至體溫恢復(fù)正?；蜃襻t(yī)囑。2.根據(jù)患者情況選擇合適的測(cè)溫方式，如腋溫、額溫、耳溫或中心體溫（如肺動(dòng)脈導(dǎo)管、膀胱溫）。3.高熱患者應(yīng)給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷（避免直接接觸皮膚），必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫，并密切觀察降溫效果及不良反應(yīng)。4.低溫患者注意保暖，調(diào)節(jié)病室溫度，使用保暖毯或加溫設(shè)備時(shí)，需監(jiān)測(cè)皮膚溫度，防止?fàn)C傷。（二）脈搏、呼吸、血壓監(jiān)測(cè)1.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)異常波形及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。2.觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸形態(tài)，評(píng)估呼吸困難程度，監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO2），維持SpO2在目標(biāo)范圍內(nèi)。3.根據(jù)患者病情選擇有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)時(shí)，確保管路通暢、壓力傳感器歸零，密切觀察動(dòng)脈波形變化及數(shù)值。無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，選擇合適袖帶，定時(shí)放松，避免肢體長時(shí)間受壓。（三）血氧飽和度監(jiān)測(cè)1.持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2，注意傳感器探頭位置的正確安放與固定，避免在有動(dòng)脈導(dǎo)管、靜脈輸液或皮膚異常部位監(jiān)測(cè)。2.定期檢查探頭處皮膚情況，防止壓力性損傷。3.SpO2異常時(shí)，結(jié)合患者呼吸、面色、血?dú)夥治鼋Y(jié)果綜合判斷，及時(shí)處理。三、呼吸功能監(jiān)護(hù)與支持（一）人工氣道管理1.氣管插管/氣管切開護(hù)理：*妥善固定人工氣道，每班測(cè)量并記錄氣管插管外露長度或氣管切開套管的刻度，防止移位或脫出。*保持氣道通暢，按需吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，選擇合適型號(hào)的吸痰管（直徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2），吸痰前后給予純氧吸入，觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量。*維持氣道濕化，根據(jù)患者情況選擇加熱濕化器或人工鼻，確保濕化效果，防止痰痂形成。*口腔護(hù)理每日至少2次，觀察口腔黏膜有無破損、潰瘍及分泌物。氣管切開患者還需每日清潔消毒切口周圍皮膚，更換敷料，保持清潔干燥。*氣囊管理：定期監(jiān)測(cè)氣囊壓力，維持在合適范圍（一般25-30cmH2O），采用最小閉合容積法或測(cè)壓表監(jiān)測(cè)，避免氣囊壓力過高導(dǎo)致氣道黏膜損傷或過低引起誤吸。2.機(jī)械通氣配合與護(hù)理：*熟悉呼吸機(jī)性能及各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置，密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，包括各參數(shù)是否在設(shè)定范圍、報(bào)警信息及處理。*監(jiān)測(cè)患者自主呼吸與呼吸機(jī)的同步性，觀察有無人機(jī)對(duì)抗，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師調(diào)整。*定期進(jìn)行血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果協(xié)助醫(yī)師調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。*預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：嚴(yán)格手衛(wèi)生，抬高床頭30°-45°（無禁忌證時(shí)），定時(shí)翻身拍背，按需吸痰，加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。（二）胸部物理治療根據(jù)患者病情協(xié)助進(jìn)行翻身、拍背、體位引流、振動(dòng)排痰等，促進(jìn)痰液排出，改善肺通氣。操作時(shí)注意觀察患者耐受情況，如生命體征、面色、痰液排出情況等。四、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)與支持（一）心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化，識(shí)別常見心律失常，如心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、房顫、室早、室速、室顫等，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1.動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)：同前“生命體征監(jiān)測(cè)”。2.中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)：*確保測(cè)壓管路通暢、無氣泡，傳感器置于右心房水平（通常為腋中線第四肋間），定時(shí)歸零。*觀察CVP數(shù)值變化，結(jié)合血壓、尿量等評(píng)估患者血容量狀態(tài)及心功能。*保持穿刺部位清潔干燥，預(yù)防感染。3.其他有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：如肺動(dòng)脈壓、心輸出量等，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行護(hù)理，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，妥善固定導(dǎo)管，預(yù)防并發(fā)癥。（三）血管活性藥物應(yīng)用護(hù)理1.血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等）應(yīng)使用專用通路輸注，最好通過中心靜脈給藥。2.嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確配置藥物濃度，使用微量注射泵控制輸注速度，密切觀察血壓、心率等變化，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整泵速。3.更換藥物或停藥時(shí)應(yīng)逐漸過渡，避免引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)。4.觀察穿刺部位有無紅腫、滲液，防止藥物外滲導(dǎo)致組織壞死。（四）容量管理準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括尿量、引流量、嘔吐量、出汗量及輸入的液體量等。密切觀察患者皮膚彈性、黏膜濕度、尿量、CVP等指標(biāo)，評(píng)估容量狀況，為醫(yī)師補(bǔ)液提供依據(jù)。五、基礎(chǔ)護(hù)理與舒適管理（一）皮膚護(hù)理1.嚴(yán)格執(zhí)行翻身制度，每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)縮短翻身間隔時(shí)間，避免局部皮膚長期受壓。2.保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)?、污染的衣物和床單?.使用氣墊床或減壓敷料保護(hù)骨隆突處，預(yù)防壓瘡發(fā)生。4.觀察皮膚有無發(fā)紅、破損、皮疹等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。（二）口腔護(hù)理每日至少進(jìn)行2次口腔護(hù)理，根據(jù)口腔pH值選擇合適的漱口液。對(duì)于昏迷、禁食、使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染和潰瘍。（三）毛發(fā)與指（趾）甲護(hù)理定期協(xié)助患者梳理頭發(fā)，修剪指（趾）甲，保持清潔衛(wèi)生。（四）排泄護(hù)理1.尿潴留或需精確記錄尿量者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)格無菌操作，每日清潔尿道口，定期更換尿袋，觀察尿液顏色、性質(zhì)、量，預(yù)防尿路感染。2.便秘患者可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或灌腸，腹瀉患者注意保持肛周皮膚清潔干燥，預(yù)防紅臀。（五）體位護(hù)理根據(jù)患者病情采取合適的體位，如平臥位、半臥位、側(cè)臥位等，保持肢體功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。六、疼痛與鎮(zhèn)靜躁動(dòng)管理（一）疼痛評(píng)估采用合適的疼痛評(píng)估工具（如NRS、VAS等），每4小時(shí)評(píng)估一次，或在患者出現(xiàn)疼痛相關(guān)行為（如躁動(dòng)、心率加快、血壓升高等）時(shí)及時(shí)評(píng)估，并記錄評(píng)估結(jié)果。（二）鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)估對(duì)使用鎮(zhèn)靜藥物的患者，定期采用鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)估量表（如RASS、SAS等）進(jìn)行評(píng)估，維持患者在目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平，避免過深或過淺鎮(zhèn)靜。（三）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理1.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如呼吸抑制、血壓下降、惡心嘔吐等。2.實(shí)施每日喚醒計(jì)劃（在病情允許情況下），評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)功能。3.提供非藥物鎮(zhèn)痛措施，如調(diào)整體位、減少不良刺激、心理安慰等。七、營養(yǎng)支持護(hù)理（一）營養(yǎng)評(píng)估協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估，了解患者營養(yǎng)狀況。（二）喂養(yǎng)途徑護(hù)理1.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：*根據(jù)醫(yī)囑選擇合適的營養(yǎng)制劑、輸注方式（如持續(xù)輸注、間歇輸注）和速度。*妥善固定鼻胃管/鼻腸管，確認(rèn)在位（X線確認(rèn)是金標(biāo)準(zhǔn)，床旁可觀察胃液顏色、pH值測(cè)定等）。*抬高床頭30°-45°，預(yù)防反流誤吸。*定時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量（根據(jù)患者情況及醫(yī)囑，通常每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次），觀察有無腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等不耐受表現(xiàn)。*保持喂養(yǎng)管路通暢，定時(shí)沖洗（喂養(yǎng)前后、給藥前后用溫開水或生理鹽水沖洗）。*營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，注意輸注溫度（接近體溫）。2.腸外營養(yǎng)（PN）：*嚴(yán)格無菌操作，按照醫(yī)囑配置營養(yǎng)液，注意配伍禁忌。*采用中心靜脈途徑輸注，使用專用輸液器，勻速輸注。*觀察有無輸液反應(yīng)、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及代謝并發(fā)癥（如高血糖、電解質(zhì)紊亂等）。（三）監(jiān)測(cè)與評(píng)估監(jiān)測(cè)患者體重、腹圍、生化指標(biāo)（如白蛋白、前白蛋白、血糖、電解質(zhì)等），評(píng)估營養(yǎng)支持效果及耐受性。八、感染預(yù)防與控制1.手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行有創(chuàng)操作前后、接觸患者體液分泌物后等情況下，必須洗手或使用速干手消毒劑。2.無菌技術(shù)：各項(xiàng)有創(chuàng)操作（如靜脈穿刺、吸痰、導(dǎo)尿等）必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。3.醫(yī)療器械消毒與滅菌：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械的清潔、消毒與滅菌制度，確保復(fù)用器械安全。4.環(huán)境管理：保持病室清潔，定時(shí)通風(fēng)換氣，物體表面定期清潔消毒，床單位一人一換，污染時(shí)及時(shí)更換。5.隔離措施：對(duì)具有傳染性疾病的患者，應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，防止交叉感染。6.耐藥菌管理：加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染患者的監(jiān)測(cè)與管理，嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施。7.合理使用抗菌藥物：觀察抗菌藥物療效及不良反應(yīng)，協(xié)助醫(yī)師合理使用抗菌藥物。九、心理護(hù)理1.溝通與支持：主動(dòng)與患者溝通，使用非語言溝通技巧（如眼神交流、肢體語言）與無法言語的患者建立聯(lián)系，了解其需求。2.環(huán)境營造：保持病室安靜、光線柔和，減少不必要的聲光刺激，為患者創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)舒適的環(huán)境。3.信息支持：用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋病情、治療方案及護(hù)理措施，減輕其焦慮恐懼心理。4.情感支持：鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予積極的心理暗示和情感支持，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5.家屬關(guān)懷：關(guān)注家屬的心理狀態(tài)，提供必要的心理疏導(dǎo)和支持，指導(dǎo)其配合治療護(hù)理。十、管路護(hù)理ICU患者常留置多種管路，如靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管、氣管插管/氣管切開套管、胃管、尿管、各種引流管等。管路護(hù)理的基本原則：1.妥善固定：確保管路在位、固定牢固，防止移位、脫出。2.保持通暢：定時(shí)檢查管路有無扭曲、受壓、堵塞，按需沖洗或擠壓。3.嚴(yán)密觀察：觀察引流液/排泄物的顏色、性質(zhì)、量，有無異常出血或分泌物。4.預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作，定期更換敷料及引流袋，保持穿刺點(diǎn)/管口周圍清潔干燥。5.標(biāo)識(shí)清晰：各種管路應(yīng)貼有清晰的標(biāo)識(shí)，注明名稱、置管日期等。6.安全拔管：遵醫(yī)囑拔管，拔管前評(píng)估指征，拔管后觀察有無不良反應(yīng)。十一、病情觀察與記錄1.