醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)操作培訓(xùn)教材前言各位同事，歡迎參與本次醫(yī)院電子病歷（ElectronicMedicalRecord,EMR）系統(tǒng)操作培訓(xùn)。電子病歷系統(tǒng)是現(xiàn)代醫(yī)院信息化建設(shè)的核心組成部分，它不僅是醫(yī)療文書書寫與管理的載體，更是保障醫(yī)療質(zhì)量、提升工作效率、促進(jìn)信息共享、支撐醫(yī)院精細(xì)化管理的關(guān)鍵工具。熟練掌握并規(guī)范應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，是每一位臨床醫(yī)務(wù)工作者的基本技能要求，也是確保醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平的重要前提。本教材旨在幫助大家系統(tǒng)學(xué)習(xí)電子病歷系統(tǒng)的核心功能與操作規(guī)范，內(nèi)容將結(jié)合臨床實(shí)際工作流程，力求實(shí)用、嚴(yán)謹(jǐn)、易懂。請(qǐng)大家在培訓(xùn)過程中結(jié)合實(shí)際操作，勤于思考，積極提問，確保能夠準(zhǔn)確、高效地運(yùn)用該系統(tǒng)完成日常醫(yī)療工作。---第一章：電子病歷系統(tǒng)概述與重要性1.1電子病歷的定義與核心價(jià)值電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。其核心價(jià)值體現(xiàn)在：*提升醫(yī)療質(zhì)量與安全：結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)錄入、臨床決策支持、用藥安全警示等功能，有助于減少醫(yī)療差錯(cuò)。*提高工作效率：模板化錄入、信息復(fù)用、快速檢索等功能，顯著減輕文書工作負(fù)擔(dān)。*促進(jìn)信息共享與協(xié)作：不同科室、不同院區(qū)的醫(yī)務(wù)人員可便捷獲取患者完整醫(yī)療信息，優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作。*規(guī)范醫(yī)療行為：標(biāo)準(zhǔn)化的文書格式和書寫流程，有助于落實(shí)醫(yī)療核心制度。*支撐科研與管理：為臨床研究、質(zhì)量控制、醫(yī)院運(yùn)營管理提供寶貴的數(shù)據(jù)支持。1.2系統(tǒng)操作環(huán)境與基本要求*硬件環(huán)境：醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)環(huán)境，配備符合要求的計(jì)算機(jī)終端、打印機(jī)等。*軟件環(huán)境：瀏覽器要求（如Chrome、Edge等特定版本），確保插件正常運(yùn)行。*賬號(hào)安全：每人將分配獨(dú)立的系統(tǒng)賬號(hào)，初始密碼需首次登錄后立即修改。請(qǐng)妥善保管個(gè)人賬號(hào)密碼，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借他人使用，定期更換密碼，確保賬號(hào)安全。1.3系統(tǒng)登錄與界面初識(shí)1.登錄流程：打開指定瀏覽器，輸入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)服務(wù)器地址，進(jìn)入登錄界面。輸入用戶名、密碼及驗(yàn)證碼（如有），點(diǎn)擊“登錄”。首次登錄需根據(jù)提示修改初始密碼。2.主界面構(gòu)成：成功登錄后，通常包含以下主要區(qū)域：*導(dǎo)航欄/菜單欄：位于界面頂部或左側(cè)，包含系統(tǒng)主要功能模塊入口，如“患者管理”、“病歷書寫”、“醫(yī)囑管理”、“檢查檢驗(yàn)”等。*患者列表區(qū)：顯示當(dāng)前科室或個(gè)人負(fù)責(zé)的患者列表，可包含患者基本信息、住院號(hào)、床號(hào)、診斷等。*工作區(qū)/內(nèi)容顯示區(qū)：位于界面中央，是主要的操作和信息展示區(qū)域，根據(jù)選擇的功能模塊顯示不同內(nèi)容。*狀態(tài)欄/快捷工具欄：位于界面底部或頂部，可能顯示用戶信息、通知消息、常用快捷功能按鈕等。---第二章：電子病歷的創(chuàng)建與基礎(chǔ)信息維護(hù)2.1患者信息查詢與選擇在開始病歷書寫前，需準(zhǔn)確定位患者。*通過患者列表選擇：在“患者列表區(qū)”，可通過滾動(dòng)、分頁或使用科室切換功能查找目標(biāo)患者，點(diǎn)擊患者姓名或床號(hào)進(jìn)入該患者的醫(yī)療工作界面。*通過搜索功能查找：在系統(tǒng)提供的搜索框中，輸入患者姓名、住院號(hào)、身份證號(hào)等關(guān)鍵信息，點(diǎn)擊搜索后從結(jié)果列表中選擇。2.2新建電子病歷患者入院并完成信息登記后，主管醫(yī)師需及時(shí)創(chuàng)建電子病歷。*進(jìn)入患者醫(yī)療工作界面后，在“病歷管理”或類似模塊中，找到“新建病歷”或“入院記錄”功能按鈕。*系統(tǒng)通常會(huì)自動(dòng)帶出患者的基本信息（如姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院時(shí)間、主要診斷等），請(qǐng)仔細(xì)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤。*根據(jù)提示選擇病歷模板（如普通住院病歷、急診留觀病歷等，如有）。2.3病歷基礎(chǔ)信息填寫規(guī)范*患者基本信息：確保姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式、過敏史等信息準(zhǔn)確完整。其中，過敏史（藥物、食物）尤為重要，必須仔細(xì)詢問并準(zhǔn)確錄入，系統(tǒng)可能會(huì)據(jù)此提供用藥警示。*入院情況：包括入院主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查（一般檢查、專科檢查）、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。這些內(nèi)容構(gòu)成了病歷的核心基礎(chǔ)，需嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求進(jìn)行記錄。*填寫要求：內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范、清晰。避免使用模糊不清、模棱兩可的詞語。---第三章：核心醫(yī)療文書錄入與管理3.1病程記錄的錄入與規(guī)范病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。*新建病程記錄：在患者病歷界面，選擇“病程記錄”模塊，點(diǎn)擊“新建”，選擇病程記錄類型（如首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄等）。*內(nèi)容錄入：*結(jié)構(gòu)化錄入：部分系統(tǒng)支持結(jié)構(gòu)化模板，可通過勾選、選擇、填空等方式快速錄入，提高效率并保證規(guī)范性。*自由文本錄入：對(duì)于需要詳細(xì)描述的內(nèi)容，使用文本編輯器進(jìn)行錄入。注意使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，語句通順，邏輯清晰。*引用與復(fù)用：在符合醫(yī)療規(guī)范和保證病歷真實(shí)性的前提下，可對(duì)既往記錄中相同或相似的內(nèi)容（如體格檢查中穩(wěn)定的部分陰性體征）進(jìn)行合理引用或復(fù)用，但必須結(jié)合當(dāng)前病情進(jìn)行修改和調(diào)整，嚴(yán)禁不加修改的完全復(fù)制。*記錄要求：每次記錄需包含記錄時(shí)間（精確到分鐘）、記錄醫(yī)師簽名。內(nèi)容應(yīng)反映患者當(dāng)前病情變化、檢查結(jié)果分析、診療措施、醫(yī)師分析判斷及下一步計(jì)劃等。3.2醫(yī)囑錄入與執(zhí)行流程（醫(yī)師端）醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要，為達(dá)到診治目的而擬定的書面囑咐。*進(jìn)入醫(yī)囑界面：在患者醫(yī)療工作界面，點(diǎn)擊“醫(yī)囑管理”或“醫(yī)囑錄入”模塊。*選擇醫(yī)囑類型：區(qū)分長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。*錄入醫(yī)囑項(xiàng)目：*藥品醫(yī)囑：通過藥品名稱拼音首字母、藥品分類等方式檢索藥品，選擇規(guī)格、劑量、用法（途徑、頻次）、起止時(shí)間（長期醫(yī)囑）。系統(tǒng)通常會(huì)進(jìn)行藥品相互作用、劑量、禁忌證等方面的智能提醒，醫(yī)師需認(rèn)真核對(duì)。*檢查/檢驗(yàn)醫(yī)囑：選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目（如血常規(guī)、胸片、CT等），明確檢查目的和部位（如適用）。*操作/治療醫(yī)囑：選擇具體的操作或治療項(xiàng)目，如換藥、物理治療等，并注明頻次和要求。*提交與核對(duì)：醫(yī)囑錄入完成后，需仔細(xì)核對(duì)無誤，點(diǎn)擊“提交”或“確認(rèn)”。提交后，醫(yī)囑將發(fā)送至護(hù)士站等待執(zhí)行。*醫(yī)囑的修改與停止：對(duì)于未執(zhí)行的長期醫(yī)囑，可進(jìn)行“修改”或“停止”操作；臨時(shí)醫(yī)囑一旦提交，通常不可修改，如需取消需聯(lián)系護(hù)士或通過特定流程處理。3.3檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)與結(jié)果查看*申請(qǐng)單錄入：除在醫(yī)囑中直接開具檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑外，部分系統(tǒng)支持單獨(dú)錄入檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單。填寫患者信息（通常自動(dòng)帶出）、申請(qǐng)項(xiàng)目、臨床診斷、申請(qǐng)目的、特殊要求等，提交后發(fā)送至相應(yīng)檢查科室。*結(jié)果查看：在“檢查檢驗(yàn)結(jié)果”或“報(bào)告查詢”模塊，可按檢查類型、日期等條件查詢患者的檢查檢驗(yàn)報(bào)告，包括文字報(bào)告和影像圖片（如PACS系統(tǒng)集成）。醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看結(jié)果，并結(jié)合臨床進(jìn)行分析，必要時(shí)在病程記錄中記錄分析意見。3.4會(huì)診記錄、手術(shù)記錄等專項(xiàng)記錄的書寫*會(huì)診記錄：根據(jù)會(huì)診類型（普通會(huì)診、急會(huì)診），發(fā)起會(huì)診申請(qǐng)，填寫會(huì)診目的、患者病情摘要。會(huì)診醫(yī)師完成會(huì)診后，會(huì)書寫會(huì)診意見，申請(qǐng)醫(yī)師需查看并決定是否采納，并在病程中記錄。*手術(shù)記錄：術(shù)后由手術(shù)醫(yī)師或第一助手及時(shí)書寫手術(shù)記錄，內(nèi)容包括手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、術(shù)后處理意見等。*各類專項(xiàng)記錄均有其特定的格式和內(nèi)容要求，應(yīng)嚴(yán)格遵循《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，利用系統(tǒng)提供的專用模板進(jìn)行書寫。---第四章：電子病歷的質(zhì)量控制與規(guī)范應(yīng)用4.1病歷書寫的時(shí)效性與完整性要求*時(shí)效性：嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療文書的完成時(shí)限。例如，入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫等。系統(tǒng)可能會(huì)設(shè)置時(shí)限提醒或質(zhì)控點(diǎn)。*完整性：確保病歷的各項(xiàng)內(nèi)容無缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。從入院記錄到出院小結(jié)（或死亡記錄），從主訴、現(xiàn)病史到體格檢查、輔助檢查，從診斷到治療計(jì)劃，都應(yīng)完整記錄。4.2結(jié)構(gòu)化錄入與模板的合理使用*結(jié)構(gòu)化錄入優(yōu)勢：結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)便于計(jì)算機(jī)識(shí)別、統(tǒng)計(jì)分析和臨床決策支持。應(yīng)積極使用系統(tǒng)提供的結(jié)構(gòu)化錄入功能。*模板使用原則：*規(guī)范性：優(yōu)先使用醫(yī)院或科室統(tǒng)一制定的標(biāo)準(zhǔn)化模板。*個(gè)性化調(diào)整：在標(biāo)準(zhǔn)模板基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者具體情況和個(gè)人書寫習(xí)慣進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，形成個(gè)性化模板，但需確保核心要素齊全、內(nèi)容規(guī)范。*避免濫用：模板是輔助工具，不能替代醫(yī)師的獨(dú)立思考和個(gè)體化分析。嚴(yán)禁不加修改地套用模板，導(dǎo)致“模板化”、“同質(zhì)化”病歷，失去病歷的真實(shí)性和個(gè)體化特點(diǎn)。4.3電子簽名與病歷歸檔*電子簽名：醫(yī)療文書完成后，醫(yī)師需進(jìn)行電子簽名，以確認(rèn)文書的真實(shí)性和責(zé)任。電子簽名應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)要求，具有與手寫簽名同等的法律效力。簽名前務(wù)必仔細(xì)校對(duì)文書內(nèi)容。*病歷歸檔：患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成所有醫(yī)療文書的書寫、審核、簽名，并確認(rèn)病歷完成。系統(tǒng)會(huì)將合格的病歷提交至病案管理部門進(jìn)行電子化歸檔或紙質(zhì)打印歸檔。歸檔后的病歷通常不允許隨意修改。4.4數(shù)據(jù)安全與患者隱私保護(hù)*嚴(yán)格遵守保密原則：電子病歷包含患者的敏感個(gè)人信息和醫(yī)療隱私，所有操作人員必須嚴(yán)格遵守國家及醫(yī)院關(guān)于數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)的規(guī)定。*操作規(guī)范：*不得隨意泄露、傳播患者病歷信息。*離開工作崗位時(shí)，務(wù)必鎖定計(jì)算機(jī)或退出系統(tǒng)。*不得利用系統(tǒng)從事與醫(yī)療工作無關(guān)的活動(dòng)。*發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)安全漏洞或可疑情況，應(yīng)立即報(bào)告信息科和科室負(fù)責(zé)人。---第五章：系統(tǒng)常見問題與故障排除5.1常見操作問題及解決方法*無法登錄：檢查網(wǎng)絡(luò)連接、用戶名密碼是否正確、瀏覽器設(shè)置是否符合要求、是否賬號(hào)被鎖定。*文書無法保存：檢查是否填寫了所有必填項(xiàng)、是否網(wǎng)絡(luò)中斷、是否達(dá)到系統(tǒng)保存時(shí)限。嘗試重新保存或聯(lián)系信息科。*模板調(diào)用異常：檢查模板是否存在、權(quán)限是否足夠，嘗試重新加載模板。*醫(yī)囑提交失?。簷z查藥品劑量、用法是否合理，是否存在藥品配伍禁忌提示未處理，網(wǎng)絡(luò)是否通暢。5.2尋求技術(shù)支持的途徑當(dāng)遇到無法自行解決的系統(tǒng)問題時(shí)，請(qǐng)及時(shí)通過以下途徑尋求幫助：*科室信息聯(lián)絡(luò)員：可先咨詢科室指定的信息聯(lián)絡(luò)員。*信息科技術(shù)支持熱線：撥打醫(yī)院信息科公布的技術(shù)支持電話。*在線客服/幫助中心：部分系統(tǒng)提供在線客服或內(nèi)置幫助文檔。*聯(lián)系系統(tǒng)管理員：對(duì)于重大或緊急問題，可直接聯(lián)系信息科系統(tǒng)管理員。---第六章：持續(xù)學(xué)習(xí)與系統(tǒng)應(yīng)用提升電子病歷系統(tǒng)是一個(gè)不斷發(fā)展和完善的工具。醫(yī)院會(huì)根據(jù)政策要求和臨床需求，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)和功能優(yōu)化。希望大家：*主動(dòng)學(xué)習(xí)：關(guān)注系統(tǒng)更新通知，積極參加后續(xù)的進(jìn)階培訓(xùn)。*總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：在日常工作中不斷摸索高效、規(guī)范的操作