醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編前言醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的生命線，是保障患者安全、提升醫(yī)療服務(wù)水平的核心要素。為全面貫徹國家有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的法律法規(guī)及標準要求，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，強化全員質(zhì)量安全意識，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)、長效的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進體系，特制定本《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編》（以下簡稱《匯編》）。本《匯編》立足于我院實際，融合了國內(nèi)外先進的質(zhì)量管理理念與實踐經(jīng)驗，涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量管理的核心要素與關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其制定旨在為醫(yī)院各項醫(yī)療活動提供明確的制度遵循，確保醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性、安全性和有效性。全院各級各類人員必須認真學(xué)習(xí)、嚴格遵守、切實執(zhí)行本《匯編》中的各項規(guī)定。本《匯編》將根據(jù)國家政策法規(guī)的更新、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)院管理實踐的深入，定期進行修訂和完善。各科室在執(zhí)行過程中如有疑問或建議，請及時向醫(yī)院質(zhì)量管理部門反饋，共同促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。第一章總則第一條目的與依據(jù)為保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護患者合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等國家相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章及行業(yè)標準，結(jié)合本院實際，制定本制度。第二條適用范圍本制度適用于本院所有科室、部門以及全體醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)活動中的質(zhì)量管理行為。第三條基本原則1.患者至上，安全第一：始終將患者安全放在首位，以保障患者健康權(quán)益為出發(fā)點和落腳點。2.質(zhì)量為本，持續(xù)改進：建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，運用科學(xué)方法不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.全員參與，分級負責(zé)：明確各級各類人員的質(zhì)量管理職責(zé)，形成齊抓共管的工作格局。4.標準引領(lǐng)，規(guī)范執(zhí)業(yè)：嚴格遵守國家、行業(yè)及本院制定的各項醫(yī)療質(zhì)量安全標準與操作規(guī)程。5.科學(xué)管理，數(shù)據(jù)驅(qū)動：運用質(zhì)量管理工具，基于數(shù)據(jù)進行分析、評估與改進，提升管理的精準性和有效性。第二章醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系與職責(zé)第四條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長擔(dān)任主任委員，分管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護理、質(zhì)控、院感、藥學(xué)、檢驗、病理、影像、設(shè)備、信息等相關(guān)職能科室負責(zé)人及臨床、醫(yī)技科室代表。其主要職責(zé)為：1.審議醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)劃、制度和年度工作計劃。2.組織開展醫(yī)療質(zhì)量安全形勢分析，評估醫(yī)療質(zhì)量狀況，提出改進方向和措施。3.審定醫(yī)療質(zhì)量與安全指標，監(jiān)督指標的落實與改進。4.組織對重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件的調(diào)查、分析和處理。5.推動醫(yī)療質(zhì)量管理工具的應(yīng)用與推廣，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。6.完成醫(yī)院交辦的其他醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)工作。第五條質(zhì)量管理部門醫(yī)院質(zhì)量管理部門（如質(zhì)量管理科或與醫(yī)務(wù)部門合署）為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的常設(shè)辦事機構(gòu)，負責(zé)日常醫(yī)療質(zhì)量管理與協(xié)調(diào)工作。其主要職責(zé)為：1.組織落實醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的各項決議和工作部署。2.制定和完善醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和流程，并組織實施。3.負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量指標的日常監(jiān)測、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析與反饋。4.組織開展日常醫(yī)療質(zhì)量檢查、專項檢查和重點環(huán)節(jié)監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見并跟蹤落實。5.負責(zé)醫(yī)療安全（不良）事件的收集、匯總、分析、上報及改進措施的追蹤。6.組織開展醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)培訓(xùn)、教育和宣傳工作。7.協(xié)調(diào)各科室、各部門之間的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第六條科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由科主任擔(dān)任組長，護士長（護理單元）、副主任、高年資醫(yī)師及質(zhì)控員為成員。其主要職責(zé)為：1.組織學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度。2.制定本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃和目標，并組織實施。3.定期開展科室醫(yī)療質(zhì)量自查自糾活動，分析本科室醫(yī)療質(zhì)量狀況，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取改進措施。4.負責(zé)本科室醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告、登記、分析和整改。5.組織科室人員參與醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)和持續(xù)改進項目。6.落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門提出的整改要求。第七條各級各類人員職責(zé)全體醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療質(zhì)量的直接參與者和責(zé)任人，應(yīng)嚴格遵守各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，履行崗位職責(zé)，主動參與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，積極報告醫(yī)療安全（不良）事件，持續(xù)改進個人執(zhí)業(yè)行為。第三章核心醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度第一節(jié)醫(yī)療質(zhì)量與患者安全目標管理第八條醫(yī)療質(zhì)量與患者安全目標管理制度醫(yī)院根據(jù)國家衛(wèi)生健康行政部門發(fā)布的年度《國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》及相關(guān)要求，結(jié)合本院實際，制定年度《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全目標》，明確目標內(nèi)容、責(zé)任部門、監(jiān)測指標、實施措施和考核辦法。各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院目標制定本科室的具體落實措施，并組織實施。質(zhì)量管理部門負責(zé)對目標的落實情況進行監(jiān)測、評估與反饋。第二節(jié)醫(yī)療安全（不良）事件報告與持續(xù)改進第九條醫(yī)療安全（不良）事件報告制度建立健全醫(yī)療安全（不良）事件主動報告制度，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動、及時、準確報告在醫(yī)療活動中發(fā)生的或可能發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件，包括但不限于給藥錯誤、跌倒、墜床、壓瘡、院內(nèi)感染、手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)療設(shè)備相關(guān)事件等。報告途徑應(yīng)便捷、通暢，可采用網(wǎng)絡(luò)直報、書面報告等多種形式。對主動報告者實行非懲罰性原則（除非涉及違法違規(guī)行為），并對報告內(nèi)容予以保密。第十條醫(yī)療安全（不良）事件分析與改進制度質(zhì)量管理部門會同相關(guān)科室對收集到的醫(yī)療安全（不良）事件進行分類、匯總、分析，找出根本原因，提出改進措施。對于重大或傾向性醫(yī)療安全（不良）事件，應(yīng)組織專題討論，形成調(diào)查報告和改進方案，并跟蹤改進措施的落實情況，評估改進效果，形成閉環(huán)管理。第三節(jié)臨床診療規(guī)范與臨床路徑管理第十一條臨床診療指南與臨床路徑管理制度醫(yī)院積極推廣應(yīng)用國家、行業(yè)發(fā)布的臨床診療指南和臨床技術(shù)操作規(guī)范。鼓勵科室根據(jù)專業(yè)特點和患者需求，在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上制定本科室的診療規(guī)范。同時，積極推行臨床路徑管理，對常見病、多發(fā)病實行標準化診療流程，規(guī)范診療行為，減少不必要的變異，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，控制醫(yī)療費用不合理增長。第十二條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄，實行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用授權(quán)管理和動態(tài)監(jiān)管。對新技術(shù)、新項目的引進、臨床應(yīng)用前的論證、審批、培訓(xùn)、授權(quán)、實施過程中的監(jiān)測及效果評估進行規(guī)范管理，確保醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用的安全性和有效性。第四節(jié)患者評估與溝通管理第十三條患者評估制度對所有住院患者及門診疑難危重患者進行全面、系統(tǒng)、動態(tài)的評估，包括病情評估、營養(yǎng)評估、心理社會評估、風(fēng)險評估（如跌倒、壓瘡、深靜脈血栓等）等。評估應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員完成，并記錄于病歷中。根據(jù)評估結(jié)果制定個體化的診療和護理計劃，并根據(jù)病情變化及時復(fù)評和調(diào)整。第十四條醫(yī)患溝通制度建立健全醫(yī)患溝通制度，規(guī)范溝通內(nèi)容、方式和時機。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，使用通俗易懂的語言，向患者或其家屬及時、準確地說明病情、診療方案、預(yù)期效果、潛在風(fēng)險、替代方案及醫(yī)療費用等信息。溝通情況應(yīng)詳細記錄于病歷中。對復(fù)雜病例、高風(fēng)險操作、病情危重等情況，應(yīng)加強溝通頻次和深度。第五節(jié)重點環(huán)節(jié)質(zhì)量管理第十五條手術(shù)安全核查制度嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同對患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位等關(guān)鍵信息進行核查，確保手術(shù)安全。第十六條分級護理制度根據(jù)患者病情和生活自理能力，實施分級護理，明確各級護理的要點和標準。護士應(yīng)按照分級護理要求為患者提供基礎(chǔ)護理、病情觀察、治療護理、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。第十七條危急值報告制度建立健全危急值報告制度，明確危急值項目、范圍和報告流程。相關(guān)科室在發(fā)現(xiàn)危急值后，應(yīng)立即通知臨床科室，并記錄通知時間和接收人員。臨床科室接到危急值報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)處理措施，并記錄于病歷中。質(zhì)量管理部門對危急值報告的及時性和處置情況進行監(jiān)測。第十八條抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度、處方權(quán)限管理制度、臨床應(yīng)用監(jiān)測和預(yù)警機制。加強抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平，控制細菌耐藥性的發(fā)生。第十九條處方點評制度建立處方點評制度，由藥學(xué)部門會同質(zhì)量管理、醫(yī)務(wù)等部門組織專家對處方（醫(yī)囑）的規(guī)范性、適宜性進行定期和不定期點評。對不合理處方進行通報，對存在的問題進行分析，并提出改進措施，促進合理用藥。第二十條醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理制度建立健全醫(yī)院感染管理組織體系和各項規(guī)章制度，加強對重點部門、重點環(huán)節(jié)（如手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)暴露防護等）的醫(yī)院感染監(jiān)測與控制。開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感防控意識和能力，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。第二十一條臨床用血管理制度嚴格執(zhí)行臨床用血管理的相關(guān)規(guī)定，建立健全臨床用血申請、審核、輸注、不良反應(yīng)監(jiān)測和評估制度。加強臨床用血安全教育，推廣科學(xué)、合理用血理念，提高輸血治療效果，保障輸血安全。第二十二條醫(yī)療文書（病歷）書寫與管理制度醫(yī)療文書（病歷）是醫(yī)療活動的原始記錄，是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范地書寫醫(yī)療文書。病歷應(yīng)妥善保管，確保其安全性和保密性。質(zhì)量管理部門定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價。第六節(jié)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、分析與持續(xù)改進第二十三條醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與評估制度醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標體系，包括結(jié)構(gòu)指標、過程指標和結(jié)果指標。質(zhì)量管理部門負責(zé)對各項指標進行定期監(jiān)測、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析，并將結(jié)果反饋給相關(guān)科室和醫(yī)院管理層。定期發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量報告，評估醫(yī)療質(zhì)量狀況。第二十四條醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進制度運用PDCA循環(huán)、根本原因分析（RCA）、失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）等質(zhì)量管理工具，針對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、檢查、評估中發(fā)現(xiàn)的問題以及醫(yī)療安全（不良）事件，組織開展持續(xù)改進活動。明確改進項目、目標、責(zé)任人、實施步驟和評價方法，定期檢查改進效果，確保持續(xù)改進工作的有效性。第二十五條重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)測制度對手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、產(chǎn)房、新生兒科、檢驗科、輸血科、消毒供應(yīng)中心等重點部門，以及圍手術(shù)期、有創(chuàng)操作、危急重癥救治等重點環(huán)節(jié)，實施重點監(jiān)控，制定針對性的質(zhì)量管理措施和監(jiān)測指標，定期進行專項檢查與評估，及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。第七節(jié)人員資質(zhì)與授權(quán)管理第二十六條人員資質(zhì)與授權(quán)管理制度醫(yī)院對各級各類醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)進行嚴格審核與管理。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)職稱、工作年限、業(yè)務(wù)能力和培訓(xùn)考核情況，對其執(zhí)業(yè)范圍、處方權(quán)、手術(shù)權(quán)限、特殊技術(shù)操作權(quán)限等進行授權(quán)，并進行動態(tài)管理。嚴禁無證執(zhí)業(yè)或超權(quán)限執(zhí)業(yè)。第八節(jié)設(shè)備、設(shè)施、耗材等保障管理第二十七條醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施安全管理制度建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、驗收、使用、維護、保養(yǎng)、報廢等全生命周期管理制度。定期對醫(yī)療設(shè)備進行維護保養(yǎng)和性能檢測，確保設(shè)備處于良好運行狀態(tài)。加強對醫(yī)療設(shè)備操作人員的培訓(xùn)和考核，規(guī)范操作行為，保障醫(yī)療設(shè)備使用安全。第二十八條醫(yī)用耗材管理制度建立健全醫(yī)用耗材（包括藥品、試劑、器械等）采購、驗收、儲存、發(fā)放、使用和追溯管理制度。嚴格執(zhí)行耗材準入制度，確保耗材質(zhì)量合格、安全有效。加強對高值醫(yī)用耗材等重點耗材的使用管理和監(jiān)測。第九節(jié)培訓(xùn)與教育第二十九條醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育制度醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量管理與患者安全知識納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育和崗前培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)的重要內(nèi)容，定期組織開展醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、標準規(guī)范、質(zhì)量管理工具、醫(yī)療安全（不良）事件案例分析等方面的培訓(xùn)和教育活動，提高全員質(zhì)量安全意識和管理能力。第十節(jié)考核與獎懲第三十條醫(yī)療質(zhì)量管理考核與獎懲制度將醫(yī)療質(zhì)量管理工作納入醫(yī)院對科室和個人的績效考核體系。對在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中表現(xiàn)突出、成效顯著的科室和個人給予表彰和獎勵；對違反醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度、發(fā)生嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全事件或整改不力的科室和個人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理。第四章制度的制定、修訂與廢止第三十一條制度制定與修訂本匯編所包含的各項制度，由相關(guān)職能科室根據(jù)國家法律法規(guī)、行業(yè)標準及醫(yī)院實際情況組織起草或修訂，