住院病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)前言住院病歷作為醫(yī)療行為的原始記錄和法律文書，其質(zhì)量直接反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、管理水平及醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)。為規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，特制定本住院病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)旨在為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病歷質(zhì)量控制提供客觀、統(tǒng)一的依據(jù)，適用于對(duì)住院患者病歷的終末質(zhì)量檢查與評(píng)價(jià)。一、病歷書寫基本規(guī)范與完整性(總分XX分)1.1基本信息與規(guī)范性(XX分)*檢查要點(diǎn)：患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、聯(lián)系方式等）填寫準(zhǔn)確、完整、無(wú)遺漏。病歷首頁(yè)各項(xiàng)信息填寫規(guī)范、邏輯一致。字跡清晰可辨，無(wú)潦草、涂改（如需修改，應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求）。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確、規(guī)范，無(wú)錯(cuò)別字、語(yǔ)病。*評(píng)分考量：信息缺項(xiàng)、錯(cuò)誤或不規(guī)范，視情節(jié)輕重扣分；字跡潦草導(dǎo)致辨認(rèn)困難，或大量不規(guī)范修改，酌情扣分。1.2病歷完整性(XX分)*檢查要點(diǎn)：病歷資料齊全，包括入院記錄、病程記錄（含首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等）、會(huì)診記錄、各項(xiàng)檢查報(bào)告單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)相關(guān)記錄（如適用）、出院記錄或死亡記錄（如適用）、知情同意書等。*評(píng)分考量：核心病歷資料缺失，每項(xiàng)扣XX分；非核心但重要資料缺失，每項(xiàng)扣X分。二、病史采集與記錄(總分XX分)2.1主訴(X分)*檢查要點(diǎn)：簡(jiǎn)明扼要，高度概括患者入院時(shí)的主要癥狀/體征及其持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷。不超過(guò)規(guī)定字?jǐn)?shù)，避免使用診斷術(shù)語(yǔ)。*評(píng)分考量：主訴不明確、不簡(jiǎn)潔，或與現(xiàn)病史、診斷不符，酌情扣分。2.2現(xiàn)病史(XX分)*檢查要點(diǎn)：詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過(guò)程、診治經(jīng)過(guò)及重要陰性癥狀。內(nèi)容應(yīng)包括起病情況與患病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、病因與誘因、病情發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)（詳細(xì)記錄外院檢查結(jié)果及用藥情況，特別是重要藥物）、病程中的一般情況（飲食、睡眠、大小便、體重變化等）。與診斷相關(guān)的鑒別診斷信息應(yīng)有所體現(xiàn)。*評(píng)分考量：關(guān)鍵信息缺失、時(shí)間順序混亂、邏輯不清，或未詳細(xì)記錄重要陰性癥狀及外院診治經(jīng)過(guò)，酌情扣分。2.3既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史(XX分)*檢查要點(diǎn)：既往史記錄全面，包括既往健康狀況、疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過(guò)敏史等，尤其注意與本次疾病相關(guān)的既往史。個(gè)人史、婚育史、家族史記錄完整、準(zhǔn)確，符合書寫規(guī)范。*評(píng)分考量：內(nèi)容不完整、遺漏重要信息，或與病情相關(guān)的既往史未詳細(xì)詢問(wèn)記錄，酌情扣分。2.4體格檢查(XX分)*檢查要點(diǎn)：一般狀況記錄清晰。系統(tǒng)體格檢查全面、細(xì)致，重點(diǎn)突出。陽(yáng)性體征描述準(zhǔn)確、規(guī)范，有測(cè)量數(shù)據(jù)的應(yīng)記錄具體數(shù)值。重要陰性體征亦應(yīng)記錄。?？茩z查針對(duì)性強(qiáng)，能為診斷提供依據(jù)。*評(píng)分考量：檢查項(xiàng)目不完整、遺漏重要陽(yáng)性或相關(guān)陰性體征，或描述不規(guī)范、無(wú)具體數(shù)據(jù)，酌情扣分。三、輔助檢查(總分XX分)3.1檢查結(jié)果記錄與分析(XX分)*檢查要點(diǎn)：入院時(shí)已有的重要輔助檢查結(jié)果（如血常規(guī)、生化、影像學(xué)檢查等）應(yīng)完整、準(zhǔn)確摘錄，并與報(bào)告單核對(duì)無(wú)誤。對(duì)檢查結(jié)果的臨床意義應(yīng)有初步分析和判斷，并結(jié)合臨床。*評(píng)分考量：重要檢查結(jié)果未記錄或摘錄錯(cuò)誤，或未結(jié)合病情進(jìn)行分析，酌情扣分。3.2檢查的及時(shí)性與必要性(X分)*檢查要點(diǎn)：根據(jù)病情需要，及時(shí)申請(qǐng)必要的輔助檢查。檢查項(xiàng)目的選擇具有針對(duì)性和合理性。*評(píng)分考量：明顯遺漏必要的檢查項(xiàng)目，或申請(qǐng)不必要的過(guò)度檢查，酌情扣分。四、診斷部分(總分XX分)4.1診斷名稱與規(guī)范性(XX分)*檢查要點(diǎn)：診斷名稱規(guī)范，符合ICD編碼要求。主要診斷選擇正確，能體現(xiàn)本次住院的主要目的。并發(fā)癥、合并癥診斷齊全。*評(píng)分考量：診斷名稱不規(guī)范，主要診斷選擇錯(cuò)誤，或遺漏重要并發(fā)癥、合并癥，酌情扣分。4.2診斷依據(jù)(XX分)*檢查要點(diǎn)：診斷依據(jù)充分、具體，能緊密結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，邏輯嚴(yán)密。*評(píng)分考量：診斷依據(jù)不充分，或未結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析論證，酌情扣分。4.3鑒別診斷(XX分)*檢查要點(diǎn)：根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果，列出可能的鑒別診斷。對(duì)所列鑒別診斷有簡(jiǎn)要的鑒別要點(diǎn)分析，并說(shuō)明支持或不支持的理由。*評(píng)分考量：未進(jìn)行鑒別診斷，或鑒別診斷缺乏針對(duì)性、分析不深入，酌情扣分。五、診療計(jì)劃與記錄(總分XX分)5.1診療計(jì)劃(X分)*檢查要點(diǎn)：首次病程記錄中應(yīng)有明確、具體、可行的診療計(jì)劃，包括進(jìn)一步檢查項(xiàng)目、治療原則、具體用藥、護(hù)理級(jí)別、飲食指導(dǎo)等。*評(píng)分考量：診療計(jì)劃不明確、不具體，或與病情不符，酌情扣分。5.2病程記錄(XX分)*5.2.1及時(shí)性與完整性：首次病程記錄在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。日常病程記錄根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，病?；颊唠S時(shí)記錄，病重患者至少每日一次，病情穩(wěn)定患者至少每三日一次。記錄內(nèi)容包括病情變化、檢查結(jié)果分析、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、診療方案調(diào)整及理由、向患者及家屬告知的重要事項(xiàng)等。*5.2.2上級(jí)醫(yī)師查房記錄：應(yīng)有主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師查房記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷及鑒別診斷的修正、診療方案的調(diào)整意見(jiàn)等。記錄應(yīng)體現(xiàn)三級(jí)查房制度的落實(shí)。*5.2.3其他重要記錄：如疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄等，均應(yīng)按規(guī)范要求書寫，內(nèi)容完整、及時(shí)、準(zhǔn)確。*評(píng)分考量：記錄不及時(shí)、不完整，內(nèi)容空洞，缺乏分析判斷，或未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見(jiàn)，重要醫(yī)療決策無(wú)記錄，酌情扣分。手術(shù)相關(guān)記錄等不符合規(guī)范要求，酌情扣分。5.3醫(yī)囑與執(zhí)行(X分)*檢查要點(diǎn)：醫(yī)囑書寫規(guī)范、完整、清晰，內(nèi)容準(zhǔn)確，無(wú)涂改。醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)，有執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑區(qū)分清晰。*評(píng)分考量：醫(yī)囑書寫不規(guī)范，出現(xiàn)不合理醫(yī)囑或遺漏重要醫(yī)囑，酌情扣分。六、病情告知與溝通(總分X分)6.1知情同意書(X分)*檢查要點(diǎn)：各種知情同意書（如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書、特殊檢查/特殊治療同意書等）簽署完整、規(guī)范，包括患者（或授權(quán)委托人）簽名、醫(yī)師簽名、簽署日期和時(shí)間。內(nèi)容應(yīng)充分告知病情、醫(yī)療措施、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案。*評(píng)分考量：知情同意書缺失、簽署不完整、不規(guī)范，或告知內(nèi)容不充分，酌情扣分。七、病歷邏輯性與規(guī)范性(總分X分)7.1內(nèi)容邏輯性(X分)*檢查要點(diǎn)：病歷各部分內(nèi)容之間應(yīng)相互呼應(yīng)，邏輯一致。如主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃之間應(yīng)形成完整的證據(jù)鏈。*評(píng)分考量：出現(xiàn)明顯邏輯矛盾或不一致，酌情扣分。7.2術(shù)語(yǔ)與符號(hào)(X分)*檢查要點(diǎn)：統(tǒng)一使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、計(jì)量單位和外文縮寫。*評(píng)分考量：大量使用不規(guī)范術(shù)語(yǔ)、非標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量單位或不常見(jiàn)外文縮寫，酌情扣分。八、出院（或死亡）記錄(總分X分)8.1出院記錄(X分)*檢查要點(diǎn)：內(nèi)容包括入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（用藥指導(dǎo)、康復(fù)建議、復(fù)診時(shí)間等）、醫(yī)師簽名。記錄準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。*評(píng)分考量：內(nèi)容不完整，出院醫(yī)囑不具體、不明確，酌情扣分。8.2死亡記錄(X分)*檢查要點(diǎn)：（如適用）內(nèi)容包括入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、病情惡化及搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡診斷、死亡原因。記錄準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。如進(jìn)行尸檢，應(yīng)有相關(guān)記錄。*評(píng)分考量：內(nèi)容不完整，搶救經(jīng)過(guò)記錄不詳，死亡原因分析不明確，酌情扣分。九、扣分原則與等級(jí)評(píng)定1.扣分原則：根據(jù)各項(xiàng)目的重要性設(shè)定相應(yīng)分值，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求即按標(biāo)準(zhǔn)扣分，直至該項(xiàng)目分值扣完為止。2.重大缺陷：凡出現(xiàn)以下情況之一者，可直接判定為不合格病歷（或按嚴(yán)重缺陷大幅扣分）：*病歷資料嚴(yán)重缺失，影響對(duì)醫(yī)療行為的判斷。*主要診斷錯(cuò)誤或遺漏導(dǎo)致嚴(yán)重后果。*重要醫(yī)療操作未簽署知情同意書。*記錄與事實(shí)嚴(yán)重不符或存在虛假記錄。*因病歷書寫問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或造成不良后果。3.等級(jí)評(píng)定：根據(jù)總得分情況，將病歷質(zhì)量分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等級(jí)（具體分?jǐn)?shù)線可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行設(shè)定）。十、附則1.本標(biāo)準(zhǔn)未盡事宜，參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行