眩暈診治多學(xué)科專家共識一、前言眩暈是臨床實踐中極為常見的癥狀，涉及神經(jīng)科、耳鼻喉科、骨科、精神心理科、老年醫(yī)學(xué)科等多個學(xué)科領(lǐng)域。其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，鑒別診斷困難，常導(dǎo)致患者反復(fù)就診、誤診誤治，不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，也加重了醫(yī)療負擔(dān)。為提高眩暈診治的規(guī)范化水平，促進多學(xué)科協(xié)作（MDT），優(yōu)化患者診療路徑，改善預(yù)后，國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医?jīng)多次研討，達成以下共識。本共識旨在為臨床醫(yī)師提供務(wù)實、高效的眩暈診治指導(dǎo)，尤其強調(diào)多學(xué)科合作在眩暈診療中的核心價值。二、眩暈的定義、分類與流行病學(xué)2.1定義眩暈是指患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動的一種主觀感覺障礙，常伴有惡心、嘔吐、眼球震顫、平衡障礙等癥狀。它不同于頭暈（dizziness），后者是一個更寬泛的概念，包括眩暈、頭昏、失衡感等。臨床上需仔細甄別，明確患者主訴的確切性質(zhì)。2.2分類根據(jù)病變部位及發(fā)病機制，眩暈可大致分為前庭系統(tǒng)性眩暈和非前庭系統(tǒng)性眩暈兩大類。前庭系統(tǒng)性眩暈：由前庭系統(tǒng)（包括外周的內(nèi)耳迷路、前庭神經(jīng)及其中樞通路、皮層中樞）病變引起，是眩暈的主要病因。further可分為周圍性前庭眩暈和中樞性前庭眩暈。周圍性眩暈常起病急、癥狀重、持續(xù)時間相對較短，常伴眼震、耳鳴、聽力下降；中樞性眩暈則起病可急可緩，癥狀相對較輕，持續(xù)時間較長，可伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他定位體征。非前庭系統(tǒng)性眩暈：多由眼部疾病、本體感覺障礙、心血管疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、精神心理因素及中毒等引起，通常表現(xiàn)為頭昏、頭重腳輕、站立不穩(wěn)等，較少伴惡心嘔吐及眼震。2.3流行病學(xué)眩暈在普通人群中的患病率較高，可發(fā)生于任何年齡段，但中老年人群更為常見。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究人群的差異，不同研究報道的患病率有所不同。一項基于社區(qū)的調(diào)查顯示，眩暈/頭暈的年患病率約為X%，終生患病率更高。在神經(jīng)內(nèi)科和耳鼻喉科門診患者中，以眩暈為主訴者占相當(dāng)比例。三、眩暈的診斷策略3.1詳細的病史采集病史采集是眩暈診斷的基石，應(yīng)耐心、細致，重點關(guān)注以下方面：發(fā)作特點：起病形式（突然/緩慢）、持續(xù)時間（秒、分、小時、天）、誘發(fā)因素（體位變化、頭位變化、情緒、勞累、飲食等）、緩解方式。伴隨癥狀：有無耳鳴、耳悶、聽力下降（提示內(nèi)耳病變）；有無視物模糊、復(fù)視、言語不清、肢體麻木無力、吞咽困難（提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變）；有無惡心、嘔吐、出汗、心悸；有無頭痛，特別是偏頭痛病史（前庭偏頭痛的重要線索）。既往史：高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、腦血管病、偏頭痛、耳部疾病、精神心理疾病史，以及外傷、手術(shù)史、藥物應(yīng)用史（尤其是耳毒性藥物）。家族史：有無類似疾病史，特別是遺傳性耳聾、偏頭痛等。3.2全面的體格檢查一般檢查：生命體征（血壓、心率、呼吸），體位，精神狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：重點檢查眼球運動、眼球震顫（類型、方向、幅度、節(jié)律、持續(xù)時間，有無固視抑制）、瞳孔、眼底、肌力、肌張力、腱反射、病理征、感覺功能及共濟運動（指鼻試驗、跟膝脛試驗、Romberg征等）。耳科檢查：外耳道、鼓膜檢查，音叉試驗初步評估聽力。前庭功能相關(guān)檢查：Dix-Hallpike試驗：用于診斷后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）。Roll試驗：用于診斷水平半規(guī)管BPPV。甩頭試驗（HeadImpulseTest,HIT）：評估前庭眼反射（VOR）的完整性，有助于鑒別周圍性與中樞性前庭病變。Romberg試驗及加強試驗：評估靜態(tài)平衡功能。步態(tài)檢查：觀察患者行走姿態(tài)、步幅、步寬等。心血管系統(tǒng)檢查：心率、心律、心臟雜音，必要時進行立臥位血壓測量，排查體位性低血壓。3.3輔助檢查根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果，有針對性地選擇輔助檢查：聽力學(xué)檢查：純音測聽、聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射等，對伴有聽力下降或懷疑內(nèi)耳疾病者尤為重要。前庭功能檢查：包括眼震電圖（ENG）/視頻眼震圖（VNG）、前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）、冷熱試驗、轉(zhuǎn)椅試驗等，可評估前庭功能狀態(tài)及病變側(cè)別。影像學(xué)檢查：頭顱CT：對急性腦血管?。ㄈ缒X出血）的檢出敏感，但對后顱窩病變顯示欠佳。頭顱MRI及MRA/MRV：是評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是腦干、小腦及內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的首選方法，可發(fā)現(xiàn)梗死、出血、腫瘤、脫髓鞘等病變，并能評估腦血管情況。對懷疑中樞性眩暈、特別是后循環(huán)缺血者，應(yīng)盡早行DWI檢查排除急性腦梗死。頸椎影像學(xué)：如X線、CT、MRI，對懷疑頸椎病相關(guān)眩暈有一定參考價值，但需謹慎解讀，避免過度歸因。實驗室檢查：血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能等，有助于排查貧血、低血糖、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺疾病等。心電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓監(jiān)測：對懷疑心源性或血壓相關(guān)眩暈有幫助。精神心理評估：對慢性或難治性眩暈患者，應(yīng)考慮進行焦慮、抑郁量表評估，如漢密爾頓焦慮/抑郁量表（HAMA/HAMD）、眩暈障礙量表（DHI）等。3.4診斷思路與流程眩暈的診斷應(yīng)遵循“先排除危及生命的疾病，再考慮常見良性疾病”的原則。1.初步判斷是否為前庭系統(tǒng)性眩暈：根據(jù)眩暈的性質(zhì)、伴隨癥狀及體格檢查（尤其是眼震、HIT、共濟運動）初步區(qū)分。2.區(qū)分周圍性與中樞性前庭眩暈：周圍性眩暈多為旋轉(zhuǎn)性，癥狀重，持續(xù)時間相對短，常伴耳鳴、聽力下降，眼震多為水平或水平旋轉(zhuǎn)性，無垂直性眼震，HIT陰性，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。中樞性眩暈癥狀相對較輕，持續(xù)時間較長，可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，眼震形式多樣，可出現(xiàn)垂直性、分離性眼震，HIT可陽性。3.確定具體病因：結(jié)合病史特點、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，進行病因?qū)W診斷。例如，反復(fù)發(fā)作的短暫性位置性眩暈，Dix-Hallpike試驗陽性，考慮BPPV；急性起病的持續(xù)性眩暈，伴聽力下降、耳鳴，考慮前庭神經(jīng)炎/迷路炎；反復(fù)發(fā)作性眩暈伴耳鳴、耳悶、聽力波動，考慮梅尼埃?。挥衅^痛病史，眩暈發(fā)作與偏頭痛相關(guān)，考慮前庭偏頭痛等。4.排除非前庭系統(tǒng)性眩暈：如心血管疾病、代謝性疾病、精神心理因素等。四、常見眩暈疾病的診治原則4.1良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）診斷：主要依據(jù)典型的病史（短暫的位置性眩暈發(fā)作）和特征性的位置性眼震（Dix-Hallpike試驗或Roll試驗陽性）。治療：耳石復(fù)位是首選治療方法，療效確切。根據(jù)受累半規(guī)管類型選擇不同的復(fù)位手法（如Epley法、Semont法、Barbecue翻滾法等）。復(fù)位后可給予短期改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物。對于復(fù)位效果不佳、反復(fù)發(fā)作或存在復(fù)位禁忌證者，可考慮前庭康復(fù)訓(xùn)練或手術(shù)治療（少見）。4.2前庭神經(jīng)炎/迷路炎診斷：急性起病，持續(xù)性眩暈、惡心、嘔吐，伴自發(fā)性眼震（快相向健側(cè)），甩頭試驗陽性，可伴聽力下降（迷路炎）。病前常有上呼吸道或消化道感染史。治療：糖皮質(zhì)激素：急性期應(yīng)用，有助于促進前庭功能恢復(fù)（如甲潑尼龍或潑尼松，逐漸減量）?？共《舅幬铮喝鐟岩刹《靖腥?，可早期聯(lián)合使用。對癥治療：前庭抑制劑（如異丙嗪、苯海拉明），僅在急性期短期使用，避免長期應(yīng)用影響前庭代償。前庭康復(fù)訓(xùn)練：急性期過后盡早開始，促進前庭功能代償。4.3梅尼埃病診斷：依據(jù)典型的“發(fā)作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴、耳脹滿感”四聯(lián)征。聽力學(xué)檢查示感音神經(jīng)性聽力損失，甘油試驗可輔助診斷。治療：生活方式調(diào)整：低鹽飲食，避免勞累、情緒波動、咖啡因、酒精等。藥物治療：發(fā)作期給予前庭抑制劑對癥處理；間歇期可使用倍他司汀等改善內(nèi)耳微循環(huán)、利尿劑（如氫氯噻嗪）減輕膜迷路積水。鼓室注射治療：對于藥物治療效果不佳者，可考慮鼓室注射糖皮質(zhì)激素或慶大霉素（需嚴格掌握適應(yīng)證和劑量，避免聽力損傷）。手術(shù)治療：對于難治性病例，可根據(jù)情況選擇內(nèi)淋巴囊手術(shù)、半規(guī)管堵塞術(shù)等。4.4前庭偏頭痛診斷：依據(jù)國際頭痛協(xié)會和巴拉尼協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)，核心是眩暈發(fā)作與偏頭痛（包括偏頭痛病史、偏頭痛癥狀或偏頭痛觸發(fā)因素）存在密切關(guān)聯(lián)。治療：急性發(fā)作期治療：可使用前庭抑制劑（短期）、非甾體抗炎藥，部分患者對曲坦類藥物有效。預(yù)防性治療：適用于發(fā)作頻繁者，常用藥物包括β受體阻滯劑（如普萘洛爾）、鈣離子拮抗劑（如氟桂利嗪）、抗癲癇藥（如托吡酯、丙戊酸鈉）及抗抑郁藥（如阿米替林）。避免誘發(fā)因素：如睡眠障礙、壓力、特定食物等。4.5后循環(huán)缺血（PCI）診斷：中老年患者多見，常有腦血管病危險因素。眩暈可為唯一或首發(fā)癥狀，也可伴隨其他腦干、小腦受累表現(xiàn)，如復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、交叉性感覺障礙、肢體癱瘓、共濟失調(diào)等。頭顱MRI-DWI可發(fā)現(xiàn)急性梗死灶。治療：同缺血性腦卒中的治療原則，包括急性期溶栓（符合條件者）、抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、穩(wěn)定斑塊、控制危險因素及康復(fù)治療。需高度重視，盡早識別，避免延誤治療。4.6精神心理性眩暈診斷：多見于中青年女性，眩暈癥狀多樣，持續(xù)時間長，與情緒明顯相關(guān)，常伴有焦慮、抑郁、失眠等精神心理癥狀，各項客觀檢查無明顯器質(zhì)性病變或不能解釋其癥狀。治療：以心理治療為主，輔以抗焦慮、抗抑郁藥物治療。認知行為療法（CBT）有較好療效。五、眩暈的多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式5.1MDT的必要性與目標(biāo)眩暈病因的復(fù)雜性決定了其診療需要多學(xué)科參與。MDT模式有助于整合各學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢，實現(xiàn)信息共享，提高診斷準(zhǔn)確率，制定個體化治療方案，避免不必要的檢查和治療，縮短診療周期，改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量。5.2MDT的組成與職責(zé)MDT團隊通常包括（但不限于）：神經(jīng)內(nèi)科：負責(zé)中樞性眩暈（如后循環(huán)缺血、多發(fā)性硬化、帕金森病等）及部分系統(tǒng)性疾病相關(guān)眩暈的診斷與治療。耳鼻喉科（耳科/眩暈?？疲贺撠?zé)周圍性前庭疾病（如BPPV、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等）的診斷、鑒別診斷與治療（包括復(fù)位、手術(shù)等）。骨科（脊柱外科/頸椎專科）：協(xié)助評估頸椎相關(guān)疾病在眩暈中的可能作用。精神心理科：對合并精神心理問題的眩暈患者進行評估與干預(yù)。老年醫(yī)學(xué)科：關(guān)注老年患者多系統(tǒng)疾病共存、多重用藥等復(fù)雜情況下的眩暈綜合管理?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科：負責(zé)前庭功能康復(fù)訓(xùn)練，尤其是慢性前庭功能低下、平衡障礙患者的康復(fù)治療。影像科：提供影像學(xué)檢查支持與解讀。檢驗科：提供實驗室檢查支持。藥師：提供藥物治療方案優(yōu)化與用藥指導(dǎo)。5.3MDT的工作模式建立眩暈MDT門診：定期（如每周）由核心科室專家共同出診，對疑難、復(fù)雜眩暈病例進行集中會診。病例討論：對住院或門診疑難病例，通過病例匯報、資料共享、集體討論的方式，明確診斷，制定治療方案。聯(lián)合查房：針對住院的復(fù)雜眩暈患者，相關(guān)學(xué)科專家聯(lián)合查房。遠程MDT：對于基層或偏遠地區(qū)患者，可考慮通過遠程醫(yī)療平臺開展MDT?；颊呓逃洪_展眩暈相關(guān)知識科普，提高患者對疾病的認識和自我管理能力。5.4MDT的轉(zhuǎn)診指征對于以下情況，應(yīng)考慮啟動MDT或轉(zhuǎn)診至相關(guān)?？疲涸\斷不明確，尤其是難以區(qū)分周圍性或中樞性眩暈者。治療效果不佳或反復(fù)發(fā)作的眩暈。伴有多種基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜者。懷疑為罕見病或遺傳性疾病者。需要特殊檢查或治療手段（如內(nèi)淋巴囊手術(shù)、前庭康復(fù)評估等）者。明顯合并精神心理問題者。六、眩暈的康復(fù)治療前庭康復(fù)治療是眩暈綜合管理的重要組成部分，適用于各種原因?qū)е碌那巴スδ艿拖禄蚴Ш獾幕颊?，其核心機制是促進前庭代償。適應(yīng)癥：慢性前庭功能減退（如前庭神經(jīng)炎后遺癥）、雙側(cè)前庭病、中樞性前庭功能障礙、老年平衡障礙、BPPV復(fù)位后殘余癥狀等。常用方法：包括一般性平衡訓(xùn)練、凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練（如Ewald法、Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練）、習(xí)服性訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等?？祻?fù)方案應(yīng)個體化制定，并在專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下進行。治療時機：盡早開始，急性期過后病情穩(wěn)定即可介入。七、共識的更新與展望本共識基于當(dāng)前最新的臨床證據(jù)和專家經(jīng)驗制定，但醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)在不斷發(fā)展。隨著新的研究成果、診斷技術(shù)和治療方法