配電房安全作業(yè)票據(jù)模板一、作業(yè)票基本信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容備注:---------------:-------------------------------------:---------------------------------**作業(yè)票編號(hào)**（例如：PD-年份-月份-序號(hào)，如PD-____）按單位規(guī)定編號(hào)，確保唯一性**作業(yè)單位**填寫(xiě)具體執(zhí)行作業(yè)的單位名稱(chēng)**作業(yè)班組**填寫(xiě)具體執(zhí)行作業(yè)的班組名稱(chēng)**作業(yè)地點(diǎn)**（例如：XX廠(chǎng)區(qū)1號(hào)配電房，XXkVXX段母線(xiàn)）需明確至具體設(shè)備或區(qū)域**作業(yè)內(nèi)容**（詳細(xì)描述作業(yè)任務(wù)，如：XX開(kāi)關(guān)柜檢修、XX電纜試驗(yàn)等）清晰、準(zhǔn)確，避免歧義**計(jì)劃作業(yè)時(shí)間**自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分**實(shí)際作業(yè)時(shí)間**自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分作業(yè)結(jié)束后填寫(xiě)二、作業(yè)人員與監(jiān)護(hù)人員姓名工種/崗位資質(zhì)證號(hào)（如有）聯(lián)系方式（內(nèi)部短號(hào)或分機(jī)）簽字:-----:--------:---------------:-----------------------:-------（作業(yè)負(fù)責(zé)人）（作業(yè)人員1）（作業(yè)人員2）（...）**監(jiān)護(hù)人**監(jiān)護(hù)人職責(zé)：1.確認(rèn)作業(yè)人員資質(zhì)及精神狀態(tài)。2.檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全措施落實(shí)情況。3.監(jiān)督作業(yè)過(guò)程，及時(shí)制止不安全行為。4.負(fù)責(zé)作業(yè)人員與運(yùn)行人員的聯(lián)系。5.發(fā)生緊急情況時(shí)，立即組織撤離并上報(bào)。三、作業(yè)內(nèi)容與風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)序號(hào)主要作業(yè)步驟潛在風(fēng)險(xiǎn)因素（如：觸電、電弧灼傷、高空墜落、物體打擊、設(shè)備損壞等）擬采取的控制措施:---:---------------------------------------------:-----------------------------------------------------------:-------------------------------------------------123...四、安全措施（一）應(yīng)采取的安全措施（由工作負(fù)責(zé)人或簽發(fā)人提出）1.停電范圍：（具體列出需停電的設(shè)備名稱(chēng)及編號(hào)，如：XXkVXX斷路器）2.驗(yàn)電：（在哪些部位進(jìn)行驗(yàn)電）3.裝設(shè)接地線(xiàn)：（具體位置、組數(shù)，如：XX開(kāi)關(guān)柜出線(xiàn)側(cè)A、B、C相）4.懸掛標(biāo)示牌：（在何處懸掛何種標(biāo)示牌，如：“禁止合閘，有人工作！”、“在此工作！”、“止步，高壓危險(xiǎn)！”等）5.設(shè)置安全圍欄/遮欄：（作業(yè)區(qū)域是否需要設(shè)置，設(shè)置位置）6.絕緣遮蔽：（對(duì)鄰近帶電體是否需要進(jìn)行絕緣遮蔽）7.其他安全措施：（如：使用絕緣工具、佩戴個(gè)人防護(hù)用品、停用相關(guān)保護(hù)等）（二）已采取的安全措施及執(zhí)行人（由運(yùn)行值班人員執(zhí)行并確認(rèn)）序號(hào)安全措施內(nèi)容執(zhí)行人執(zhí)行時(shí)間確認(rèn)人確認(rèn)時(shí)間:---:---------------------------------------------:-----:-----------:-----:-----------1（對(duì)應(yīng)“應(yīng)采取的安全措施”第1條）年月日時(shí)分年月日時(shí)分2（對(duì)應(yīng)“應(yīng)采取的安全措施”第2條）...**安全措施確認(rèn)：**上述安全措施已全部正確執(zhí)行到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)已具備安全作業(yè)條件。**值班負(fù)責(zé)人：**五、作業(yè)許可與終結(jié)1.作業(yè)許可：*工作負(fù)責(zé)人確認(rèn)安全措施無(wú)誤：_______________（簽字）日期：_____*監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：_______________（簽字）日期：_____*（如需）值班調(diào)度員許可：_______________（簽字）日期：_____2.作業(yè)終結(jié)：*作業(yè)內(nèi)容完成情況：（□全部完成□部分完成，原因：_________）*作業(yè)人員已全部撤離現(xiàn)場(chǎng)，工具、材料已清理完畢。*現(xiàn)場(chǎng)安全措施已按規(guī)定拆除、恢復(fù)（如：接地線(xiàn)已拆除、標(biāo)示牌已收回等）。*工作負(fù)責(zé)人：_______________（簽字）日期：_____時(shí)分*監(jiān)護(hù)人：_______________（簽字）日期：_____時(shí)分*運(yùn)行值班人員驗(yàn)收意見(jiàn)：（□合格□不合格，原因：_________）*運(yùn)行值班負(fù)責(zé)人：_______________（簽字）日期：_____時(shí)分六、其他事項(xiàng)1.備注：（可填寫(xiě)特殊情況說(shuō)明、遺留問(wèn)題、附件清單等）2.作業(yè)票簽發(fā)：*簽發(fā)人：_______________（簽字）日期：_____*簽發(fā)部門(mén)：_______________3.作業(yè)票有效期：本作業(yè)票有效期至_________年____月____日____時(shí)____分止。4.存檔要求：本作業(yè)票一式兩份，作業(yè)單位和運(yùn)行單位各執(zhí)一份，保存期至少XX個(gè)月/年。---重要提示：*本票據(jù)模板為通用參考格式，各單位應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況（如作業(yè)性質(zhì)、電壓等級(jí)、設(shè)備類(lèi)型等）進(jìn)行細(xì)化和調(diào)整。*所有簽名必須為本人親筆簽名，并對(duì)所簽內(nèi)容負(fù)責(zé)。*作業(yè)過(guò)程中如遇特殊情況或變更，應(yīng)按規(guī)定程序辦理作業(yè)票的延期、變更或重新簽發(fā)手續(xù)。*