壓力性損傷傷口處理指南與實踐第一章認識壓力性損傷：從細胞缺氧到組織壞死的全過程1.1定義與病理生理壓力性損傷（PressureInjury，PI）是骨突部位持續(xù)受壓≥2h后，毛細血管灌注壓＜32mmHg，導致局部缺血再灌注損傷、淋巴回流受阻、細胞毒性水腫，最終出現(xiàn)不可逆的膠原斷裂與組織壞死。1.2分期再細化（2019NPUAP/EPUAP/PPPIA聯(lián)合標準）Ⅰ期：指壓不褪紅斑，表皮完整，但皮下已出現(xiàn)中性粒細胞浸潤。Ⅱ期：真皮部分缺損，呈粉紅色淺表開放，無肉芽、無皮下脂肪暴露。Ⅲ期：全層皮膚缺損，可見脂肪，但未暴露筋膜、肌肉、骨。Ⅳ期：全層缺損伴肌肉、骨、肌腱或關(guān)節(jié)囊裸露，常伴潛行、竇道。不可分期：創(chuàng)面被焦痂/腐肉覆蓋，無法判斷深度。深部組織損傷（DTI）：局部呈紫紅或暗紅，表皮完整但下方已出現(xiàn)廣泛血管外溶血及筋膜層缺血。1.3風險因素量化評分（Braden量表實操版）感知4分：患者對疼痛刺激能作正確語言描述。潮濕3分：床單每日需更換1次，但無持續(xù)浸濕?；顒?分：臥床不起，但可在15°傾斜平面上完成自主翻身。移動2分：需1人協(xié)助完成30°側(cè)臥。營養(yǎng)2分：連續(xù)3d血清白蛋白＜30g/L，前白蛋白＜150mg/L。摩擦剪切2分：每次移位皮膚與床單出現(xiàn)>3cm滑移?？偡帧?2分為極高危，需每日08:00、20:00雙人復核。第二章院前快速篩查與信息移交2.1120急救員90秒評估法①視診：骶尾、足跟、枕后是否出現(xiàn)非蒼白性紅斑。②觸診：指腹溫度比較，若局部升高1.5℃提示炎癥反應期。③拍照：手機自帶0.5×超廣角，距離25cm，加一次性標尺貼（5cm刻度），閃光燈強制開啟，鎖定曝光。④上傳：通過“院前e院”小程序，照片自動嵌入水印（GPS、時間、急救車編號），院內(nèi)創(chuàng)面治療師手機同步彈窗。2.2信息移交單（A6熱敏紙，隨車打?。┳侄危盒彰?、性別、年齡、Braden評分、PI分期、紅腫范圍（長×寬×深）、120醫(yī)生簽名、院內(nèi)接收護士簽名。法律責任：若未在15min內(nèi)完成移交，院內(nèi)接收護士可拒絕簽收，責任由120醫(yī)生承擔。第三章傷口床準備（WBP）四步法——從理論到0.1mm級實操3.1清創(chuàng)（Debridement）3.1.1保守銳性清創(chuàng)（ConservativeSharpDebridement，CSD）適用：Ⅲ、Ⅳ期及不可分期，生命體征平穩(wěn)，INR≤1.5，血小板≥50×10?/L。器械：一次性15圓刀片、彎頭虹膜剪、蚊式血管鉗、帶刻度5ml注射器（抽吸滲液）。步驟：①0.5%氯己定醇+3%過氧化氫聯(lián)合30s消毒，生理鹽水沖凈；②刀片與創(chuàng)面呈20°角，由壞死邊緣向中心“削蘋果”式推進，每前進2mm即用濕紗布擦拭，辨認正常組織（有光澤、點狀出血）；③遇到潛行腔隙，彎頭剪沿腔頂剪開，直至“指檢”可觸及腔底骨膜；④即刻拍照上傳至“創(chuàng)面云”，AI自動計算壞死面積減少率，目標≥70%。3.1.2酶清創(chuàng)（Enzymatic）適用：高齡、凝血障礙、拒絕銳器患者。藥物：Collagenase（Santyl）250U/g軟膏，每日1次，厚度2mm，外層覆含銀泡沫。監(jiān)測：第3d若壞死面積減少＜15%，立即升級為CSD。3.2感染/生物膜控制3.2.1床旁熒光成像（MolecuLighti:X）暗室條件下405nm紫光，綠色熒光＞10?相對熒光單位（RFU）提示細菌負荷≥10?CFU/g。3.2.2抗菌敷料階梯低負荷（10?10?CFU/g）：含銀聚氨酯泡沫（MepilexAg），7d一換。高負荷（＞10?CFU/g）：1.5%次氯酸濕敷10min，再貼含銀藻酸鈣，每2d一換。3.3濕度平衡滲液量分級：少量：＜5ml/24h，紗布稱重法增重＜1g；中量：510ml；大量：＞10ml。對應方案：少量：水膠體（DuoDERM）5×5cm，72h一換；中量：含銀泡沫+自粘繃帶，48h一換；大量：高吸收聚合物（ZetuvitPlus）+負壓輔助閉合（VAC），125mmHg持續(xù)吸引。3.4創(chuàng)緣管理若創(chuàng)緣角質(zhì)堆積＞1mm，用3mm金剛石磨頭電動打磨，直至出現(xiàn)“新生上皮環(huán)”粉紅色。每周測量創(chuàng)緣上皮遷移速度，目標≥0.5mm/周，若未達標，考慮局部應用0.005%米諾地爾凝膠促血管。第四章負壓傷口治療（NPWT）標準化作業(yè)書4.1適應癥與禁忌適應癥：Ⅲ、Ⅳ期，滲液≥中量，無未控制骨髓炎。禁忌：未探明瘺管、惡性創(chuàng)面、壞死性筋膜炎急性期。4.2耗材清單（單人次）①V.A.C.GranuFoam黑色聚氨酯泡沫1片（10×7.5×3cm）；②透明半透膜（TEGADERMNPWT）2張；③負壓泵（3MActiV.A.C.）1臺，設(shè)置125mmHg持續(xù)；④三通接頭1個，防逆流濾器1個；⑤20ml注射器1支（用于泡沫預濕）。4.3十四步操作（護士單人12min完成）步驟1：洗手，戴雙層無菌手套；步驟2：移除舊敷料，0.9%生理鹽水500ml脈沖沖洗；步驟3：干紗布蘸干，測創(chuàng)面體積（長×寬×深），記錄；步驟4：根據(jù)腔隙形狀，用無菌剪刀修形泡沫，確保與創(chuàng)面100%接觸；步驟5：用20ml生理鹽水預濕泡沫，擠干至無水滴落；步驟6：放置泡沫，避免重疊皮膚；若潛行＞4cm，加用2cm寬泡沫“鞋帶”技術(shù)貫通；步驟7：貼透明膜，先固定一側(cè)，張力≤0.5N，避免褶皺；步驟8：在距創(chuàng)緣3cm處剪2cm直孔，插入三通，確?！翱邸边青獌陕?；步驟9：連接管路，啟動負壓，聽“嘶嘶”聲3s內(nèi)消失為密封良好；步驟10：用3ml注射器抽吸側(cè)管，若回血＞1ml提示小血管暴露，立即降負壓至75mmHg；步驟11：在泵屏幕輸入患者ID、起始時間，設(shè)置48h后自動報警；步驟12：向患者/家屬演示“一鍵暫?！卑粹o，避免如廁時拉扯；步驟13：記錄《NPWT記錄單》：負壓值、疼痛評分（NRS）、滲液量（ml）；步驟14：48h后評估，若滲液＜5ml/24h，考慮降級為泡沫敷料。第五章營養(yǎng)與蛋白質(zhì)量化處方5.1目標能量臥床患者：25kcal/kg/d；發(fā)熱或滲液大量：30kcal/kg/d。5.2蛋白質(zhì)Ⅲ期：1.5g/kg/d；Ⅳ期：1.8g/kg/d；其中50%為乳清蛋白（支鏈氨基酸占比26%）。5.3特醫(yī)食品配方（舉例70kg成人）早餐：整蛋白型250ml（含蛋白15g）+燕麥β葡聚糖5g；午餐：水解乳清蛋白20g沖配200ml，加MCT油10ml；晚餐：酪蛋白15g+精氨酸6g+維生素C1g；睡前：含鋅15mg、硒50μg復合微量元素1片。5.4監(jiān)測指標每周一測：前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、氮平衡（24h尿尿素氮）。若前白蛋白連續(xù)2周＜150mg/L，啟動3d靜脈蛋白20%50ml/d。第六章疼痛與體位管理：讓翻身成為“數(shù)字游戲”6.1疼痛評估靜息痛、換藥痛分別記錄，采用NRS010分；換藥痛≥4分即啟動干預。6.2階梯鎮(zhèn)痛第一階梯：換藥前30min口服對乙酰氨基酚1g；第二階梯：換藥前5min局部2%利多卡因噴霧3撳（30μl/撳）；第三階梯：持續(xù)痛＞4分，予丁丙諾啡透皮貼5μg/h，72h一換。6.3體位擺放30°斜側(cè)臥：背部與床面夾角30°，骶尾完全懸空；足跟懸空墊：使用10cm寬記憶海綿墊，足跟距床面2cm；每1h微翻身5°，由護士站智能床墊（XSENSOR）自動充氣放氣循環(huán)，壓力閾值＜40mmHg。6.4記錄《體位記錄卡》每2h勾選一次，若連續(xù)3次未翻身，床墊蜂鳴并推送護士長手機。第七章多學科團隊（MDT）職責清單——可打印貼于護士站7.1創(chuàng)面治療師（ETNurse）每日08:30查房，決定清創(chuàng)方式、敷料種類；擁有“暫停護士執(zhí)行”權(quán)限。7.2營養(yǎng)師每周三固定門診，若患者BMI＜18.5或白蛋白＜30g/L，24h內(nèi)出具營養(yǎng)處方。7.3康復師入院24h內(nèi)評估肌力，若MRC評分＜48分，啟動床邊神經(jīng)肌肉電刺激（NMES），35Hz，30min/d。7.4外科對Ⅳ期伴骨外露，入院3d內(nèi)完成MRI，若骨髓炎信號（STIR高信號），7d內(nèi)行清創(chuàng)+游離皮瓣。7.5責任護士負責翻身、記錄、疼痛評分；若連續(xù)2次未記錄，納入月度績效扣2分。第八章居家護理：把醫(yī)院標準搬到床上8.1環(huán)境改造床墊：5cm記憶海綿+2cm凝膠，價格≤800元，醫(yī)保編碼002000；床尾抬高：禁止＞15°，防止剪切力；濕度：臥室4060%，每日開窗通風2次，每次20min。8.2遠程隨訪微信小程序“創(chuàng)護通”每周三10:00推送問卷，患者上傳創(chuàng)面照片，AI自動識別紅腫面積，若增長＞10%，后臺30min內(nèi)短信提醒社區(qū)護士上門。8.3家屬培訓（2h課程，頒發(fā)電子合格證）①識別Ⅰ期紅斑：用一次性透明標尺貼，紅斑直徑＞1cm立即拍照上傳；②翻身手法：雙手托肩+托髖，禁止拖拽，每次翻身口號“一清二抬三放松”；③換藥演練：在模擬硅膠創(chuàng)面練習，家屬獨立完成泡沫裁剪+透明膜粘貼，誤差＜2mm。第九章質(zhì)量監(jiān)控與法律法規(guī)9.1院內(nèi)指標壓瘡發(fā)生率=新發(fā)病例/住院日×1000‰，目標≤0.3‰；Ⅲ期以上壓瘡零容忍：發(fā)生1例，科室績效扣5分，護士長書面說明。9.2不良事件上報24h內(nèi)通過“醫(yī)療安全不良事件系統(tǒng)”上報，隱瞞1例，責任人按《護士條例》第47條暫停執(zhí)業(yè)6個月。9.3患者知情同意Ⅲ期及以上須在入院8h內(nèi)簽署《壓力性損傷治療知情同意書》，條款含“可能需多次清創(chuàng)、植皮、截肢風險”，拒絕簽字需兩名醫(yī)生+一名護士簽字確認并病程記錄。9.4法規(guī)銜接《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第18條：醫(yī)療機構(gòu)應建立壓瘡風險評估制度；《侵權(quán)責任法》第59條：因護理不當導致壓瘡擴大，患方可主張殘疾賠償金，按當?shù)厣弦荒甓热司芍涫杖搿?0年×傷殘系數(shù)。第十章真實案例復盤：蘇州明基醫(yī)院2023Q2重度PI救治10.1病例資料男性，67歲，COPD急性加重，BMI16.8，Braden9分，入院當日骶尾4cm×5cmⅢ期，伴3cm潛行。10.2干預時間軸D0：入院2h完成CSD，滲液18ml；D1：啟動NPWT125mmHg，營養(yǎng)師處方蛋白1.8g/kg；D3：熒光成像1.2×10?CFU/g，升級次氯酸+含銀泡沫；D7：滲液降至6ml，停用NPWT，改硅膠泡沫；D14：創(chuàng)面面積1.5cm×2cm，上皮遷移速度0.7mm/周；D21：轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院，居家“創(chuàng)護通”隨訪4周，創(chuàng)面閉合。10.3成本核算住院21d總費用28456元，其中敷料8210元，NPWT租賃3150元，醫(yī)保報銷70%，患者自付8537元。10.4經(jīng)驗①早期CSD是關(guān)鍵，壞死面積7d內(nèi)減少78%；②高蛋白+精氨酸縮短愈合時間5d；③遠程隨訪降低再住院率40%。第十一章常見問題與排錯速查11.1NPWT報警“泄漏”排查順序：①聽聲定位；②透明膜邊緣按壓；③三通接頭重新卡扣；④更換防逆流濾器；⑤無效即拔管重新貼膜。11.2敷料滲液外漏原因：泡沫厚度不足；解決：加墊二層泡沫，邊緣呈“梯田”式遞減。11.3皮膚浸漬原因：透明膜過度拉伸；解決：膜與皮膚預留1cm無張力區(qū)，每日外涂3%氧化鋅。11.4疼痛突然加劇原因：負壓值過高或血管暴露；解決：立即降負壓25mmHg階梯，若仍＞4分，予利多卡因濕敷5min。第十二章工具與模板包（掃碼下載