醫(yī)學(xué)證明書管理規(guī)定第一章總則1.1目的為統(tǒng)一醫(yī)學(xué)證明書（含診斷證明、病假證明、出生醫(yī)學(xué)證明、死亡醫(yī)學(xué)證明、健康檢查證明、職業(yè)病診斷證明等）的格式、簽發(fā)、流轉(zhuǎn)、存檔、銷毀及電子數(shù)據(jù)管理，防止偽造、篡改、冒領(lǐng)、重復(fù)使用，保障患者隱私與醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《電子病歷管理規(guī)范（2022版）》《出生醫(yī)學(xué)證明管理辦法》《死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理辦法》等上位法，制定本規(guī)定。1.2適用范圍本規(guī)定適用于××市××醫(yī)院（以下簡稱“本院”）所有院區(qū)、醫(yī)聯(lián)體成員單位、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、體檢中心、司法鑒定所及外派醫(yī)療隊(duì)。1.3術(shù)語a.醫(yī)學(xué)證明書：由本院依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師或授權(quán)人員，在診療活動(dòng)中基于客觀醫(yī)療數(shù)據(jù)出具的、具有法律效力的醫(yī)療文書。b.電子簽章：指通過國家衛(wèi)健委備案的CA機(jī)構(gòu)頒發(fā)的數(shù)字證書，在PDF版證明書上加蓋的電子印章，具有與實(shí)物章同等法律效力。c.防偽碼：由醫(yī)院信息中心統(tǒng)一生成的24位隨機(jī)碼，與證明書編號(hào)一一對應(yīng)，可通過“××醫(yī)院”公眾號(hào)/小程序/官網(wǎng)實(shí)時(shí)驗(yàn)證。第二章組織與職責(zé)2.1醫(yī)學(xué)證明書管理委員會(huì)（以下簡稱“證委會(huì)”）主任委員：醫(yī)療副院長副主任委員：醫(yī)務(wù)部主任、信息中心主任委員：質(zhì)控科、病案室、門診部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、法務(wù)科、保衛(wèi)科、醫(yī)保辦、體檢中心、產(chǎn)科、急診科、ICU、法醫(yī)鑒定所負(fù)責(zé)人職責(zé)：1.每季度審議證明書缺陷案例，修訂管理制度；2.審批特殊批量證明（>100份/次）簽發(fā)；3.對違規(guī)醫(yī)師提出處分建議，報(bào)院長辦公會(huì)。2.2簽發(fā)人資質(zhì)a.診斷、病假、健康類：主治醫(yī)師及以上職稱，且在本院執(zhí)業(yè)滿1年；b.出生醫(yī)學(xué)證明：取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證》的產(chǎn)科醫(yī)師；c.死亡醫(yī)學(xué)證明：取得《死亡醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)資格培訓(xùn)合格證》的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；d.職業(yè)病診斷證明：省級衛(wèi)健委備案的職業(yè)病診斷醫(yī)師。2.3審簽流程角色錄入醫(yī)師→上級醫(yī)師復(fù)核→?？浦魅?門診組長審核→證委會(huì)辦公室（醫(yī)務(wù)部）隨機(jī)抽檢5%→電子簽章→窗口蓋章/郵寄。第三章空白證明與實(shí)物章管理3.1空白證明訂購a.病案室每年9月統(tǒng)一招標(biāo)，水印紙須含“××醫(yī)院”浮雕、熒光纖維、微縮文字；b.供應(yīng)商交付時(shí)，由保衛(wèi)科、財(cái)務(wù)科、病案室三方現(xiàn)場拆箱，即刻在監(jiān)控下清點(diǎn)、稱重、拍照、貼RFID，錄入“空白證明管理系統(tǒng)”。3.2庫管要求a.專用保險(xiǎn)柜雙人雙鎖，溫度1824℃，濕度4560%；b.每周一保衛(wèi)科、病案室聯(lián)合盤點(diǎn)，差異>1份立即啟動(dòng)調(diào)查；c.禁止任何形式的預(yù)蓋章；確需外出義診，須由醫(yī)務(wù)部主任、保衛(wèi)科長同時(shí)審批，隨箱加貼一次性鉛封，回院即刻核銷。3.3作廢與銷毀a.打印作廢須當(dāng)場在“作廢”欄劃雙線、簽名、注明原因，拍照上傳系統(tǒng)；b.每月25日，由審計(jì)科、保衛(wèi)科、病案室三方現(xiàn)場粉碎，碎漿細(xì)度≤2mm×2mm，全過程錄像保存3年。第四章電子證明生成流程4.1數(shù)據(jù)抓取醫(yī)師在EMR點(diǎn)擊“生成證明”→系統(tǒng)自動(dòng)提?。夯颊呋拘畔?、門診/住院號(hào)、診斷編碼（ICD10）、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)記錄、用藥記錄、入院出院日期→生成PDF草稿，水印含醫(yī)師姓名、執(zhí)業(yè)證號(hào)、防偽碼。4.2醫(yī)師端操作a.核對草稿→勾選“本人確認(rèn)信息真實(shí)”→插入U(xiǎn)SBKey→輸入PIN碼→電子簽名；b.系統(tǒng)強(qiáng)制截屏留痕，截屏文件以“證明編號(hào)+時(shí)間戳”命名，自動(dòng)上傳至“醫(yī)學(xué)證明存證鏈”（本院私有區(qū)塊鏈）。4.3審核端操作上級醫(yī)師登錄“證明審核”角色→查看截屏、草稿、原始病歷→點(diǎn)擊“通過”或“退回”并填寫原因；審核時(shí)限：普通證明2小時(shí)，死亡證明30分鐘。4.4電子簽章審核通過后，系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)用“證委會(huì)公章”數(shù)字證書，在PDF指定坐標(biāo)(200,60)處加蓋紅章，章模分辨率600dpi，透明度80%。4.5患者獲取方式a.門診窗口掃碼打?。夯颊邞{身份證、就診卡在自助機(jī)掃碼，打印耗時(shí)≤40秒；b.手機(jī)端下載：關(guān)注“××醫(yī)院”→就醫(yī)服務(wù)→我的證明→人臉識(shí)別→下載帶簽章PDF；c.郵寄：EMS加密面單，內(nèi)件加蓋“電子簽章與紅章具有同等效力”藍(lán)色章，郵費(fèi)到付。第五章出生醫(yī)學(xué)證明特別條款5.1首次簽發(fā)a.時(shí)間窗口：新生兒出生后17天；b.材料：父母雙方身份證原件、結(jié)婚證（或單親聲明）、產(chǎn)科出院小結(jié)、新生兒足印；c.系統(tǒng)校驗(yàn)：與“江蘇省出生實(shí)名登記平臺(tái)”實(shí)時(shí)比對母親身份證號(hào)，若已簽發(fā)則自動(dòng)阻斷；d.多語言：父母少數(shù)民族或外籍，可增加民族語言或英文，但中文為必含項(xiàng)。5.2換發(fā)a.適用情形：姓名用字冷僻、父母一方變更、打印錯(cuò)誤；b.時(shí)限：自原證簽發(fā)之日起≤1年；c.材料：原證、父母書面申請、戶口簿、派出所出具的姓名變更證明；d.舊證收回，剪角作廢，拍照存檔。5.3補(bǔ)發(fā)a.適用：遺失、被盜；b.流程：父母登報(bào)聲明→持報(bào)紙、身份證、派出所報(bào)案回執(zhí)→證委會(huì)辦公室審批→系統(tǒng)標(biāo)記“補(bǔ)發(fā)”字樣，編號(hào)與原證不同；c.補(bǔ)發(fā)次數(shù)限制：每新生兒限1次。第六章死亡醫(yī)學(xué)證明特別條款6.1簽發(fā)場所a.院內(nèi)死亡：由所在科室2小時(shí)內(nèi)完成；b.院前死亡：120醫(yī)師現(xiàn)場判斷，手持終端“死亡簽發(fā)APP”錄入，GPS定位+死亡現(xiàn)場照片；c.居家正常死亡：轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師上門核實(shí)，錄像≥30秒，家屬簽字。6.2死因鏈填寫按WHO《國際死亡原因醫(yī)學(xué)證明書》格式，I(a)(b)(c)Ⅱ逐項(xiàng)填寫，不得只寫“呼吸心跳停止”。6.3公安核驗(yàn)死亡信息實(shí)時(shí)推送“公安死亡注銷接口”，若出現(xiàn)“在逃”“涉恐”人員，系統(tǒng)自動(dòng)凍結(jié)證明，并短信通知保衛(wèi)科及轄區(qū)派出所。6.4補(bǔ)錄與更正a.家屬發(fā)現(xiàn)死因錯(cuò)誤，須在火化前提出；b.醫(yī)師填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明更正表》，附尸檢報(bào)告或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，經(jīng)證委會(huì)主任委員簽字，報(bào)市衛(wèi)健委備案。第七章病假證明管理7.1權(quán)限a.門診病假≤7天由主治醫(yī)師簽發(fā)；7<天數(shù)≤30天須副主任醫(yī)師；>30天須科主任，并附檢查報(bào)告。b.急診病假≤3天，由當(dāng)班醫(yī)師簽發(fā)，次日補(bǔ)科主任簽名。7.2內(nèi)容必須含：診斷、建議休息時(shí)限、復(fù)診日期、開具日期、醫(yī)師簽名、防偽碼；禁止出現(xiàn)“酌情”“可休可不休”等模糊表述。7.3續(xù)假患者須復(fù)診，系統(tǒng)原證編號(hào)下點(diǎn)擊“續(xù)假”，生成新編號(hào)，舊證自動(dòng)標(biāo)注“續(xù)假失效”。7.4企業(yè)核驗(yàn)a.接口：HR系統(tǒng)通過/api，傳入防偽碼→返回JSON：真?zhèn)?、患者姓名、病假起止、診斷（脫敏）；b.頻率限制：同一IP每小時(shí)≤100次，超限封禁24小時(shí)。第八章職業(yè)病診斷證明8.1申請用人單位或勞動(dòng)者向“職業(yè)病科”提交：《職業(yè)病診斷申請書》、職業(yè)史、職業(yè)危害因素監(jiān)測報(bào)告、勞動(dòng)者身份證復(fù)印件、體檢報(bào)告。8.2診斷小組由3名以上省級備案職業(yè)病診斷醫(yī)師組成，其中1名為主檢。結(jié)論采取合議制，少數(shù)服從多數(shù)，不同意見記錄在案。8.3證明格式使用“江蘇省職業(yè)病診斷證明書”統(tǒng)一模板，診斷結(jié)論分：職業(yè)病名稱、分期、傷殘等級（GB/T161802014）。8.4異議處理勞動(dòng)者或用人單位收到證明15日內(nèi)可向市職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)申請市級鑒定；鑒定期間原證明不停止執(zhí)行。第九章防偽與驗(yàn)真9.1防偽技術(shù)a.紙質(zhì)：浮雕水印、雙色熒光、安全線、微縮文字“××HOSPITAL”；b.電子：RSA2048數(shù)字簽名、區(qū)塊鏈哈希、防偽碼+隨機(jī)顏色條；c.打印：專用激光打印機(jī)，墨粉含生物基標(biāo)記物，可在785nm拉曼光譜儀下檢出峰值1450cm1。9.2驗(yàn)真渠道1.微信/支付寶小程序掃碼；2.官網(wǎng)輸入24位防偽碼；3.電話400×××××××，工作日8:0018:00人工核驗(yàn)；4.現(xiàn)場窗口紫外燈、放大鏡、拉曼筆檢測。9.3假證處置發(fā)現(xiàn)假證立即沒收，保衛(wèi)科報(bào)公安網(wǎng)安大隊(duì)，醫(yī)師被冒名的，啟動(dòng)“醫(yī)師身份被盜用”應(yīng)急預(yù)案：凍結(jié)該醫(yī)師電子簽章48小時(shí)，公告作廢編號(hào)段。第十章數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)10.1分級證明書數(shù)據(jù)按《個(gè)人信息安全規(guī)范》屬“敏感個(gè)人信息”，存儲(chǔ)等級三級等保。10.2加密傳輸：TLS1.3，證書固定；存儲(chǔ)：AES256，密鑰托管于HSM；備份：每日增量、每周全量，加密后存入異地機(jī)房，距離≥300km。10.3審計(jì)a.所有查詢、下載、打印、驗(yàn)真日志保留≥15年；b.異常行為（單IP連續(xù)驗(yàn)真>50次/分鐘）觸發(fā)SOC告警，10分鐘內(nèi)短信通知信息中心主任。10.4患者權(quán)利患者可在“我的證明”中點(diǎn)擊“撤回授權(quán)”，系統(tǒng)將停止向第三方接口提供驗(yàn)真，15分鐘內(nèi)生效。第十一章質(zhì)量控制11.1缺陷分級A級：診斷錯(cuò)誤、姓名錯(cuò)誤、偽造簽名——屬于醫(yī)療事故；B級：日期、性別、年齡錯(cuò)誤；C級：排版、標(biāo)點(diǎn)、英文大小寫錯(cuò)誤。11.2抽查a.病案室每月隨機(jī)抽取上月證明書3%，對照EMR核查；b.缺陷率>0.5%，暫停該醫(yī)師證明簽發(fā)權(quán)1周，強(qiáng)制再培訓(xùn)4學(xué)時(shí)。11.3KPIa.電子證明生成平均耗時(shí)≤5分鐘；b.紙質(zhì)窗口排隊(duì)時(shí)間≤10分鐘；c.驗(yàn)真失敗投訴率≤0.01%。第十二章培訓(xùn)與考核12.1崗前培訓(xùn)新入職醫(yī)師須完成“醫(yī)學(xué)證明規(guī)范”elearning2學(xué)時(shí)+機(jī)房實(shí)操1學(xué)時(shí)，考核滿分100，≥90分方可開通權(quán)限。12.2年度復(fù)訓(xùn)每年6月全員線上答題+案例討論，考核不合格者凍結(jié)權(quán)限，補(bǔ)考仍不合格調(diào)離門診崗位。12.3培訓(xùn)內(nèi)容法律法規(guī)、模板更新、防偽技術(shù)、死因鏈填寫、隱私保護(hù)、投訴案例。第十三章違規(guī)責(zé)任13.1醫(yī)師a.私自手寫證明、未核對患者身份：扣發(fā)績效1000元，全院通報(bào)；b.偽造、篡改：移交紀(jì)檢監(jiān)察，吊銷處方權(quán)，涉嫌犯罪的移送公安；c.泄露產(chǎn)婦、HIV患者信息：按《個(gè)人信息保護(hù)法》頂格處罰50萬元，個(gè)人承擔(dān)10%。13.2窗口人員a.未驗(yàn)原件即蓋章：一次扣500元；b.丟失空白證明：按2000元/份賠償，并停職調(diào)查。13.3科室年度內(nèi)出現(xiàn)A級缺陷2例，取消該科室評優(yōu)資格，科主任績效下調(diào)20%。第十四章應(yīng)急預(yù)案14.1系統(tǒng)宕機(jī)a.信息中心2分鐘內(nèi)切換至異地容災(zāi)，RPO≤15秒；b.若容災(zāi)亦失效，啟動(dòng)手工模式：醫(yī)師填寫《臨時(shí)醫(yī)學(xué)證明單》，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄系統(tǒng)，患者憑臨時(shí)單免費(fèi)換正式證明。14.2批量信息泄露a.10分鐘內(nèi)上報(bào)市衛(wèi)健委、公安網(wǎng)安；b.1小時(shí)內(nèi)通過短信、公眾號(hào)通知可能受影響患者；c.免費(fèi)為受影響患者提供1年信用監(jiān)控服務(wù)。14.3突發(fā)公衛(wèi)事件疫情期間，證明書需增加“新冠病毒感染史”“疫苗接種史”字段，證委會(huì)可臨時(shí)調(diào)整模板，24小時(shí)內(nèi)上線。第十五章績效與持續(xù)改進(jìn)15.1數(shù)據(jù)看板信息中心每日自動(dòng)推送“證明書質(zhì)量日報(bào)”至釘釘群，含簽發(fā)量、驗(yàn)真量、缺陷率、平均耗時(shí)。15.2PDCA每季度召開質(zhì)量分析會(huì)，