消毒隔離制度完整版第一章總則與法律依據(jù)1.1目的通過(guò)建立全流程、全崗位、全周期的消毒隔離制度，阻斷病原體在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播鏈，將醫(yī)院感染發(fā)生率控制在≤0.3%，突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)實(shí)現(xiàn)“零院感”。1.2適用范圍適用于××市××醫(yī)院（三級(jí)甲等，床位1200張）所有院區(qū)、科室、第三方外包服務(wù)公司、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、患者及陪護(hù)。1.3上位法與標(biāo)準(zhǔn)《傳染病防治法》2013版第21、39條；《消毒管理辦法》2016；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》2020；WS/T3672012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》；WS/T3112009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》；GB159822012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》；《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第九版）》2023。第二章組織與職責(zé)2.1三級(jí)責(zé)任網(wǎng)格（1）決策層：黨委書(shū)記、院長(zhǎng)擔(dān)任“院感防控領(lǐng)導(dǎo)小組”雙組長(zhǎng)，對(duì)結(jié)果負(fù)總責(zé)。（2）監(jiān)管層：感染管理科（院感科）9名專(zhuān)職人員，按每250張床位配1人，負(fù)責(zé)制度修訂、培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)、執(zhí)法。（3）執(zhí)行層：①科室感控小組：科主任為組長(zhǎng)，配備1名感控護(hù)士、1名感控醫(yī)生；②病區(qū)設(shè)“感控管家”1名，由N3級(jí)護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)每日消毒隔離清單打卡；③后勤保潔、醫(yī)療廢物運(yùn)送、織物洗滌、食堂、安保等外包公司設(shè)“駐院感控督導(dǎo)員”，與院感科簽訂《年度零感染責(zé)任狀》，違約扣款10%合同款。2.2崗位說(shuō)明書(shū)（節(jié)選）院感科主任：每月組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥1次，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)流程24小時(shí)內(nèi)完成PDCA整改；檢驗(yàn)科微生物室：每季度對(duì)消毒效果進(jìn)行DNAATP熒光檢測(cè)，抽檢樣本≥環(huán)境樣本總量5%，不合格結(jié)果2小時(shí)內(nèi)推送臨床；供應(yīng)室護(hù)士：滅菌包掉落地面即判為污染，必須重新清洗滅菌，并在追溯系統(tǒng)掃碼“報(bào)廢”標(biāo)簽。第三章風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與區(qū)域劃分3.1風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采用“患者傳染性×操作產(chǎn)生氣溶膠概率×暴露時(shí)間”三維評(píng)分，≥12分為紅色極高風(fēng)險(xiǎn)，8–11分為橙色高風(fēng)險(xiǎn)，4–7分為黃色中等風(fēng)險(xiǎn)，＜4分為綠色低風(fēng)險(xiǎn)。3.2區(qū)域四區(qū)兩通道（1）四區(qū)：清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)、緩沖間；（2）兩通道：醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道；電梯分潔梯、污梯；空調(diào)系統(tǒng)獨(dú)立，污染區(qū)15Pa負(fù)壓，清潔區(qū)+5Pa正壓，壓差實(shí)時(shí)在線監(jiān)測(cè)，報(bào)警值±2Pa。3.3顏色標(biāo)識(shí)體系地面膠帶：清潔區(qū)綠色、潛在污染區(qū)黃色、污染區(qū)紅色；抹布/地巾按色標(biāo)配套，嚴(yán)禁混用；每月由總務(wù)科統(tǒng)一更換色標(biāo)，舊布就地?zé)嵯聪竞髨?bào)廢。第四章消毒技術(shù)規(guī)范4.1消毒因子選擇矩陣|對(duì)象|推薦因子|濃度|作用時(shí)間|備注||環(huán)境表面（耐濕）|含氯消毒劑|1000mg/L|≥10min|血液體液污染先用2000mg/L||高頻接觸表面|75%乙醇或季銨鹽|——|≥3min|對(duì)諾如病毒無(wú)效，改用1000mg/L含氯||空氣（負(fù)壓病房）|過(guò)氧化氫霧化|3%|30mL/m3封閉90min|結(jié)束后通風(fēng)≥30min||精密儀器（內(nèi)鏡）|過(guò)氧乙酸|0.2%|5min|全自動(dòng)內(nèi)鏡洗消機(jī)，終末漂洗水電導(dǎo)率≤15μS/cm|4.2消毒頻次紅色區(qū)域：每日3次常規(guī)+患者出院終末消毒；橙色區(qū)域：每日2次；黃色區(qū)域：每日1次；綠色區(qū)域：每周2次。4.3消毒流程（以紅色區(qū)域床單位終末消毒為例）步驟1個(gè)人防護(hù)：N95、帽子、護(hù)目鏡、雙層手套、防水隔離衣；步驟2預(yù)處理：撤下床單被罩入水溶性袋鵝頸結(jié)，含氯1000mg/L噴灑袋口；步驟3表面消毒：①使用“S”型單向擦拭，從床頭柜→輸液架→監(jiān)護(hù)儀→床欄→床尾，每擦拭1m2翻轉(zhuǎn)抹布；②床墊使用床單位臭氧消毒機(jī)，濃度≥300ppm，時(shí)間30min；步驟4地面消毒：使用500mg/L含氯地巾，從里向外“Z”型濕拖，作用15min后清水二次拖洗；步驟5空氣消毒：3%過(guò)氧化氫霧化，關(guān)閉門(mén)窗90min，通風(fēng)30min；步驟6效果評(píng)價(jià)：ATP生物熒光儀RLU≤100為合格；不合格立即重消并上報(bào)。第五章隔離措施5.1隔離原則“單人單間”為首選；床位使用率＞85%時(shí)，同種病原體同室隔離，床間距≥1.2m，隔簾必須防水。5.2隔離類(lèi)別與標(biāo)識(shí)|類(lèi)別|顏色|圖標(biāo)|適用疾病|懸掛位置||接觸隔離|藍(lán)色|手|耐甲氧西林金葡菌、諾如|病房門(mén)把手、病歷夾||飛沫隔離|粉色|人臉+水滴|流感、百日咳|病房門(mén)正中||空氣隔離|黃色|風(fēng)扇|結(jié)核、水痘、新冠|病房門(mén)、患者腕帶|5.3個(gè)人防護(hù)穿脫流程（以空氣隔離為例）穿：手衛(wèi)生→N95密合試驗(yàn)→帽子→內(nèi)層手套→護(hù)目鏡→隔離衣→外層手套→鞋套→進(jìn)入；脫：在緩沖間Ⅰ外層手套消毒→隔離衣及外層手套同步脫下卷脫→手衛(wèi)生→護(hù)目鏡→內(nèi)層手套→N95→帽子→鞋套→手衛(wèi)生→進(jìn)入清潔區(qū)。每步驟均使用“一面鏡子+一張流程圖+一名監(jiān)督員”三重檢查，記錄視頻存檔≥30天。第六章醫(yī)療廢物與織物管理6.1分類(lèi)損傷性廢物、感染性廢物、病理性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物；嚴(yán)禁混放，混放按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》第45條，罰款5000元/次并追責(zé)。6.2封扎要求“鵝頸結(jié)+扎帶”雙封口，噴灑1000mg/L含氯消毒袋口；稱(chēng)重貼碼，二維碼追溯；暫存時(shí)間≤48h，冷藏≤5℃可延至72h。6.3織物感染性織物使用水溶性包裝袋（黃色）直接入洗衣機(jī)，專(zhuān)機(jī)洗滌，80℃≥30min或含氯250mg/L低溫洗滌，烘干后折疊區(qū)正壓通風(fēng)，菌落總數(shù)≤10CFU/cm2。第七章監(jiān)測(cè)與預(yù)警7.1監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）醫(yī)院感染發(fā)病率：目標(biāo)≤0.3%；（2）多重耐藥菌檢出率：目標(biāo)下降20%/年；（3）消毒效果合格率：目標(biāo)≥98%；（4）手衛(wèi)生依從性：目標(biāo)≥95%；（5）職業(yè)暴露率：目標(biāo)≤0.5例/1000床日。7.2信息化手段使用“院感實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)”對(duì)接HIS、LIS、PACS、手衛(wèi)生物聯(lián)網(wǎng)；當(dāng)同一病區(qū)3天內(nèi)出現(xiàn)2例同種耐藥菌，系統(tǒng)自動(dòng)彈窗+短信至院感科主任、分管院長(zhǎng)，啟動(dòng)疑似暴發(fā)調(diào)查。7.3暴發(fā)調(diào)查24小時(shí)內(nèi)完成病例定義、病例搜索、三間分布描述；48小時(shí)內(nèi)完成初步危險(xiǎn)因素分析；72小時(shí)內(nèi)完成干預(yù)措施并評(píng)價(jià)效果；5日內(nèi)向?qū)俚匦l(wèi)健委網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。第八章培訓(xùn)與考核8.1分層培訓(xùn)新員工崗前100%線下4學(xué)時(shí)；在職醫(yī)務(wù)人員每年≥6學(xué)時(shí)；保潔、護(hù)工每年≥4學(xué)時(shí)；考核不合格補(bǔ)考，仍不合格調(diào)離崗位。8.2情景模擬每季度開(kāi)展“血源性病原體職業(yè)暴露”應(yīng)急演練，使用假血、熒光示蹤劑，考核暴露后1小時(shí)內(nèi)局部處理、報(bào)告、抽血、用藥、追蹤完整率，目標(biāo)100%。8.3績(jī)效掛鉤將手衛(wèi)生依從性、消毒合格率納入科室月度績(jī)效，權(quán)重≥15%；出現(xiàn)院感暴發(fā)，一票否決，取消科室當(dāng)年評(píng)優(yōu)。第九章應(yīng)急預(yù)案9.1新冠等呼吸道烈性傳染病應(yīng)急響應(yīng)（1）一級(jí)響應(yīng)：?jiǎn)?dòng)應(yīng)急指揮中心，騰空獨(dú)立樓棟，200張負(fù)壓床位，6小時(shí)內(nèi)完成；（2）人員抽調(diào)：組建4支共160人的“黨員突擊隊(duì)”，含醫(yī)生40、護(hù)士80、醫(yī)技20、后勤20，2小時(shí)內(nèi)集結(jié)；（3）物資儲(chǔ)備：N95≥3萬(wàn)只、醫(yī)用防護(hù)服≥2萬(wàn)套、3%過(guò)氧化氫≥2噸，采用“實(shí)物+協(xié)議”雙儲(chǔ)備，每月輪換；（4）核酸檢測(cè)：院區(qū)自建P2+實(shí)驗(yàn)室，日單檢能力1萬(wàn)管，使用10合1混采，結(jié)果4小時(shí)內(nèi)回報(bào)；（5）轉(zhuǎn)運(yùn)流程：陽(yáng)性患者由負(fù)壓救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院，交接單使用電子簽名，全程GPS+車(chē)載視頻。9.2埃博拉等出血熱處置（1）啟動(dòng)“第三級(jí)防護(hù)”：正壓頭罩、防水防護(hù)服、雙層手套、長(zhǎng)筒膠靴；（2）專(zhuān)用CT：獨(dú)立機(jī)房，檢查后即使用2000mg/L含氯擦拭+過(guò)氧化氫霧化；（3）尸體處理：雙層尸袋，外層噴灑5000mg/L含氯，密封后由殯儀館專(zhuān)車(chē)接走，禁止家屬近距告別。第十章監(jiān)督與獎(jiǎng)懲10.1日常稽查院感科設(shè)“飛行檢查”小組，每日7:30–8:00、15:30–16:00、21:00–22:00三個(gè)時(shí)段隨機(jī)抽查，使用“感控檢查APP”掃碼記錄，問(wèn)題拍照上傳，責(zé)任科室2小時(shí)內(nèi)反饋整改照片。10.2獎(jiǎng)懲細(xì)則（1）獎(jiǎng)勵(lì)：連續(xù)3個(gè)月考核滿分科室，獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效基金2萬(wàn)元，并在院內(nèi)通報(bào)表?yè)P(yáng)；（2）處罰：①手衛(wèi)生一次未執(zhí)行，扣當(dāng)事人200元；②消毒濃度試紙不合格，扣科室500元并復(fù)訓(xùn)；③醫(yī)療廢物封口不規(guī)范，扣保潔公司1000元/次；④造成院感暴發(fā)，分管院長(zhǎng)、科主任、護(hù)士長(zhǎng)就地免職，并移交紀(jì)委監(jiān)委。第十一章持續(xù)改進(jìn)案例（2023年度）11.1項(xiàng)目名稱(chēng)降低ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）發(fā)生率11.2改進(jìn)前現(xiàn)狀2022年CLABSI發(fā)生率2.8‰，高于國(guó)家中位數(shù)1.5‰。11.3方法采用PDCA+品管圈，成立“零感染圈”10人；使用“導(dǎo)管維護(hù)Bundle”：①最大無(wú)菌屏障；②0.5%碘伏消毒皮膚2遍，待干30s；③含氯己定的透明敷料；④每日評(píng)估拔管指征；⑤醫(yī)務(wù)人員使用“導(dǎo)管核查表”掃碼簽到。11.4結(jié)果2023年CLABSI降至0.7‰，節(jié)省住院費(fèi)用約186萬(wàn)元；項(xiàng)目獲××省醫(yī)院協(xié)會(huì)二等獎(jiǎng)。第十二章