介入手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度第一章總則1.1目的以《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范（WS/T5122016）》為剛性依據(jù)，建立覆蓋“患者入室—手術(shù)—復(fù)蘇—出室—終末處置—追溯”全鏈條的，實(shí)現(xiàn)“零感染、零容忍、可追溯、可倒查”。1.2適用范圍全院所有開展心血管、神經(jīng)、外周血管、腫瘤等非開放型介入診療操作的固定手術(shù)室、雜交手術(shù)室及日間介入單元；含進(jìn)修生、規(guī)培生、研究生、廠家跟臺(tái)人員、保潔、護(hù)工、維修工程師等一切臨時(shí)進(jìn)入人員。1.3管理原則（1）“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”：科室主任為感染防控第一責(zé)任人，手術(shù)主刀為手術(shù)團(tuán)隊(duì)第一責(zé)任人。（2）“三區(qū)兩通道”物理硬隔離：絕對(duì)禁止?jié)嵨劢徊?。?）“清單化+閉環(huán)式”：所有操作必須對(duì)應(yīng)可勾選清單，未勾選視為未執(zhí)行；所有異常必須形成閉環(huán)。（4）“數(shù)據(jù)說話”：所有監(jiān)測(cè)結(jié)果日公示、周點(diǎn)評(píng)、月排名，排名末位科室啟動(dòng)約談與飛檢。第二章組織與職責(zé)2.1三級(jí)網(wǎng)絡(luò)（1）醫(yī)院感染管理委員會(huì)：院長(zhǎng)任主任委員，負(fù)責(zé)預(yù)算、設(shè)備、耗材、信息系統(tǒng)的頂層決策。（2）介入手術(shù)室感染防控小組：由介入科主任、護(hù)士長(zhǎng)、院感專職人員、麻醉科主任、醫(yī)學(xué)工程部、后勤保障部、信息科組成，每月26日固定例會(huì)，會(huì)議記錄同步上傳OA。（3）手術(shù)單元感控聯(lián)絡(luò)員：每個(gè)手術(shù)間設(shè)1名聯(lián)絡(luò)員（高年資護(hù)師以上），負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)督導(dǎo)、即時(shí)糾偏、即時(shí)上報(bào)。2.2崗位職責(zé)清單（節(jié)選）（1）主刀醫(yī)師：術(shù)前0.5–2h內(nèi)預(yù)防性抗菌藥物下達(dá)、術(shù)中無(wú)菌操作“紅線”維護(hù)、術(shù)后24h內(nèi)再次評(píng)估用藥指征。（2）洗手護(hù)士：提前20min啟動(dòng)層流自檢，確認(rèn)風(fēng)速0.15–0.25m/s、壓差≥5Pa、回風(fēng)口無(wú)塵；術(shù)中若懷疑污染，立即啟動(dòng)“手術(shù)中突發(fā)污染應(yīng)急預(yù)案”。（3）麻醉醫(yī)師：負(fù)責(zé)氣管插管無(wú)菌操作、麻醉機(jī)內(nèi)部回路消毒記錄、術(shù)后帶管患者轉(zhuǎn)運(yùn)密閉性。（4）保潔員：持證（市疾控中心培訓(xùn)合格證）上崗；每日07:00、14:00、20:00三班次，用含氯消毒片（有效氯1000mg/L）濕拭地面，作用時(shí)間≥30min；每周三、六進(jìn)行“過氧化氫霧化+紫外循環(huán)風(fēng)”聯(lián)合終末消毒。（5）維修工程師：進(jìn)入潔凈區(qū)前48h內(nèi)須完成本院感染防控在線考試≥90分；帶入的工具須用75%乙醇擦拭并經(jīng)紫外線消毒30min后方可入內(nèi)。第三章建筑布局與硬件標(biāo)準(zhǔn)3.1分區(qū)（1）潔凈走廊：沉降菌≤0.5CFU/皿（Φ90mm，30min），靜壓差≥+5Pa。（2）介入手術(shù)間：最小凈面積≥40m2，層高≥3.0m，百級(jí)層流（0.2m×0.2m格柵，覆蓋率≥60%）。（3）污物通道：獨(dú)立排風(fēng)，負(fù)壓5Pa至10Pa，墻面地面全部采用電解鋼板+抗菌樹脂涂層，轉(zhuǎn)角R≥30mm圓弧。3.2關(guān)鍵設(shè)備（1）鉛防護(hù)門：氣密性達(dá)EN122074級(jí)，底部配自動(dòng)升降密封條。（2）動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)：循環(huán)風(fēng)量≥800m3/h，H13級(jí)過濾器，激光粒子傳感器實(shí)時(shí)顯示≥0.5μm顆粒數(shù)，數(shù)據(jù)接入院感平臺(tái)。（3）醫(yī)用清洗槽：四槽式（初洗酶洗漂洗終末漂洗），配70℃熱水最后沖洗，槽底傾角≥5°，防止積水。第四章人員準(zhǔn)入與行為路徑4.1準(zhǔn)入流程（1）電子門禁：刷臉+工號(hào)+手術(shù)排程系統(tǒng)三重校驗(yàn)；未排程人員無(wú)法開門。（2）健康篩查：所有人員每年12月集中體檢，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）或QuantiFERONTBGold，陽(yáng)性者轉(zhuǎn)呼吸科評(píng)估；HBV、HCV、HIV、梅毒抗體陰性為合格。（3）培訓(xùn)學(xué)分：每年≥6學(xué)時(shí)實(shí)操+2學(xué)時(shí)考核，考核形式為“VR+實(shí)物模型”，合格線90分；不合格者停刀、停崗。4.2行為路徑（1）進(jìn)入路徑：普通工作區(qū)→一次更衣室（脫下便裝）→淋浴間（必要時(shí)）→二次更衣室（穿無(wú)菌手術(shù)衣）→風(fēng)淋室（≥20s）→潔凈走廊→手術(shù)間。（2）退出路徑：手術(shù)間→污物通道→污洗間→脫衣區(qū)→淋?。ū匾獣r(shí)）→一次更衣室→普通工作區(qū)。（3）禁止行為：①在潔凈區(qū)折疊私人衣物；②手機(jī)裸機(jī)進(jìn)入；③術(shù)中隨意開啟鉛門；④徒手按壓穿刺點(diǎn)后再調(diào)整導(dǎo)管。第五章手術(shù)器械、耗材及植入物管理5.1器械處理（1）術(shù)后立即“濕式”回收，30min內(nèi)送至消毒供應(yīng)中心（CSSD）；>30min未送達(dá)即觸發(fā)系統(tǒng)紅色預(yù)警。（2）清洗流程：沖洗→多酶超聲（40kHz，5min，45℃）→漂洗→終末純化水漂洗（電導(dǎo)率≤15μS/cm）→熱力消毒（90℃，1min）→干燥（90℃，20min）→檢查（帶光源放大鏡5倍視檢）。（3）包裝：雙層無(wú)紡布，化學(xué)指示卡第五類爬行卡置于最難滅菌位置；植入物每批次做生物指示劑（嗜熱脂肪芽孢桿菌）。5.2一次性耗材（1）準(zhǔn)入目錄：僅允許使用國(guó)家醫(yī)保編碼產(chǎn)品，且必須在院感平臺(tái)備案；任何“臨時(shí)采購(gòu)”須由分管院長(zhǎng)、設(shè)備科主任、院感科三方簽字。（2）拆封核查：洗手護(hù)士與巡回護(hù)士雙人核對(duì)生產(chǎn)批號(hào)、失效期、外觀完整性，并在系統(tǒng)中掃碼綁定患者住院號(hào)，實(shí)現(xiàn)“一物一碼一患者”。5.3植入物（1）緊急放行：若術(shù)中需緊急植入且生物指示劑結(jié)果未出，須填寫《植入物緊急放行單》，由主刀、護(hù)士長(zhǎng)、CSSD主任、院感科四方簽字；術(shù)后2h內(nèi)生物指示劑陰性補(bǔ)錄，陽(yáng)性立即啟動(dòng)“植入物感染召回預(yù)案”。第六章手衛(wèi)生與無(wú)菌技術(shù)6.1手衛(wèi)生（1）指征：嚴(yán)格執(zhí)行“兩前三后”；增加“接觸患者穿刺點(diǎn)周圍無(wú)菌敷料后”為介入手術(shù)第7個(gè)指征。（2）方法：①外科手消毒：3min免刷式（乙醇+氯己定），用量≥6mL，指尖朝上待干30s；②采樣監(jiān)測(cè)：每月隨機(jī)抽10%人員，細(xì)菌菌落數(shù)≤0CFU/手套（GB159822012）。6.2無(wú)菌技術(shù)（1）最大無(wú)菌屏障：患者全身鋪單≥1.5m×2.0m，含頭側(cè)U型單；術(shù)者須穿加強(qiáng)型無(wú)菌背心（背面雙層）。（2）導(dǎo)管固定：使用含氯己定的透明半透膜，覆蓋穿刺點(diǎn)≥5cm半徑；若手術(shù)時(shí)間>3h，術(shù)中更換一次。第七章環(huán)境清潔與消毒7.1術(shù)中保潔（1）若血液噴濺>10cm2，巡回護(hù)士立即使用含氯吸附消毒巾（1000mg/L）覆蓋3min，再按“Z”形向外擦拭。7.2終末消毒（1）“3+1”模式：3種物理方法（層流自凈30min、紫外線循環(huán)風(fēng)60min、過氧化氫霧化5%8mL/m3）+1種化學(xué)方法（含氯擦拭）。（2）驗(yàn)證：消毒后即刻采樣，沉降菌≤0.2CFU/皿，物體表面ATP生物熒光值≤100RLU；不合格立即重消并啟動(dòng)溯源。第八章職業(yè)暴露與醫(yī)療廢物8.1職業(yè)暴露（1）處置包：每間手術(shù)間固定位置放置“職業(yè)暴露應(yīng)急處置包”，含0.9%氯化鈉500mL、10%聚維酮碘50mL、無(wú)菌紗布、鑷子、記錄表、乙肝免疫球蛋白200IU。（2）報(bào)告時(shí)限：暴露后5min內(nèi)口頭報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，30min內(nèi)填《職業(yè)暴露報(bào)告卡》，2h內(nèi)抽血樣；院感科24h內(nèi)完成評(píng)估并給藥。8.2醫(yī)療廢物（1）分類：導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊等入“損傷性廢物”，利器盒裝載量≤3/4；造影劑瓶、輸液袋入“化學(xué)性廢物”，使用黃色高韌性PE袋雙層鵝頸結(jié)。（2）稱重：每袋必須電子秤稱重并打印二維碼標(biāo)簽，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳市衛(wèi)健委“醫(yī)廢在線”平臺(tái)；丟失重量>50g即觸發(fā)報(bào)警。第九章監(jiān)測(cè)、預(yù)警與持續(xù)改進(jìn)9.1監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）手術(shù)部位感染率（SSI）：目標(biāo)值≤0.3%；（2）導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（CRBSI）：目標(biāo)值≤0.5/1000導(dǎo)管日；（3）手衛(wèi)生依從率：目標(biāo)值≥95%；（4）環(huán)境表面ATP合格率：目標(biāo)值≥98%。9.2預(yù)警閾值（1）同種介入手術(shù)3例疑似感染即啟動(dòng)黃色預(yù)警；（2）同手術(shù)間連續(xù)2例同源病原體即啟動(dòng)紅色預(yù)警，立即封間重消并飛檢。9.3PDCA循環(huán)（1）Plan：每月末由院感科牽頭，根據(jù)上月數(shù)據(jù)制定下月重點(diǎn)，如“提高無(wú)菌貼膜更換規(guī)范率”。（2）Do：通過“晨會(huì)10分鐘情景模擬+VR訓(xùn)練”實(shí)施。（3）Check：每周隨機(jī)抽5臺(tái)手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)拍攝，盲評(píng)打分。（4）Act：連續(xù)兩次評(píng)分<90分的手術(shù)間，護(hù)士長(zhǎng)脫產(chǎn)再培訓(xùn)3天，并扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效10%。第十章應(yīng)急預(yù)案10.1術(shù)中突發(fā)污染（1）立即叫停手術(shù)，保留現(xiàn)場(chǎng)；（2）護(hù)士長(zhǎng)在5min內(nèi)電話報(bào)告院感科及醫(yī)務(wù)部；（3）由院感科2名專職人員著防護(hù)服進(jìn)入，完成現(xiàn)場(chǎng)采樣、拍照、封存；（4）患者立即給予廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療，并留取雙份血培養(yǎng)；（5）72h內(nèi)完成根本原因分析（RCA），7天內(nèi)提交改進(jìn)報(bào)告。10.2群體性感染事件（≥3例同源）（1）2h內(nèi)向市衛(wèi)健委、區(qū)疾控中心網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；（2）啟動(dòng)“介入手術(shù)室關(guān)閉預(yù)案”，所有擇期手術(shù)分流至外院協(xié)作單位；（3）成立“事件調(diào)查指揮部”，院長(zhǎng)任總指揮，下設(shè)醫(yī)療救治組、流行病學(xué)調(diào)查組、后勤保障組、信息發(fā)布組；（4）對(duì)疑似感染患者單間隔離，專人護(hù)理；（5）對(duì)同手術(shù)間全部醫(yī)護(hù)及保潔人員隔離篩查，必要時(shí)預(yù)防性用藥；（6）待市疾控中心確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)解除后，經(jīng)專家評(píng)估方可重新啟用。第十一章培訓(xùn)與考核11.1培訓(xùn)體系（1）新員工：入職72h內(nèi)完成“介入手術(shù)室感染防控崗前訓(xùn)練營(yíng)”，含理論2h、VR模擬1h、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操1h，考核≥90分方可進(jìn)入手術(shù)間。（2）在職人員：每年2次復(fù)訓(xùn)，采用“線上微課+線下情景”混合模式；微課分10個(gè)模塊，每模塊≤8min，可反復(fù)觀看。11.2考核辦法（1）理論：手機(jī)掃碼答題，題庫(kù)隨機(jī)抽20題，≥90分合格；（2）實(shí)操：抽簽完成“外科手消毒—穿無(wú)菌衣—鋪單—導(dǎo)管連接”全套動(dòng)作，計(jì)時(shí)≤8min，無(wú)菌操作零失誤；（3）績(jī)效掛鉤：考核不合格即暫停手術(shù)權(quán)限，績(jī)效系數(shù)下調(diào)0.2，直至補(bǔ)考合格。第十二章信息化與追溯12.1系統(tǒng)架構(gòu)（1）“介入感控云平臺(tái)”與HIS、LIS、EMR、CSSD、醫(yī)廢平臺(tái)API對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)秒級(jí)同步；（2）每臺(tái)手術(shù)生成唯一“感控二維碼”，掃碼可見患者抗菌藥物、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、器械滅菌、醫(yī)廢重量等全鏈路信息。12.2區(qū)塊鏈防篡改（1）關(guān)鍵數(shù)據(jù)（滅菌批次、植入物批號(hào)、術(shù)中照片）寫入?yún)^(qū)塊鏈，哈希值同步存證至市衛(wèi)健委節(jié)點(diǎn)，確保事后不可篡改。第十三章監(jiān)督與獎(jiǎng)懲13.1監(jiān)督（1）院感專職人員每日隨機(jī)飛檢2間手術(shù)間，發(fā)現(xiàn)問題立即拍照上傳“釘釘群”，責(zé)任人30min內(nèi)整改并回復(fù)照片；（2）夜間及節(jié)假日由行政總值班代查，使用“院感夜查表”勾選，次日晨會(huì)通報(bào)。13.2獎(jiǎng)勵(lì)（1）年度SSI零感染且手衛(wèi)生依從率≥98%的科室，授予“感控先鋒獎(jiǎng)”，獎(jiǎng)勵(lì)科研經(jīng)費(fèi)5萬(wàn)元；（2）個(gè)人發(fā)現(xiàn)重大隱患并及時(shí)糾正，經(jīng)核實(shí)后獎(jiǎng)勵(lì)1000元/例，并在職稱評(píng)聘中加1分。13.3處罰（1）違反無(wú)菌原則造成患者感染，主刀醫(yī)師暫停手術(shù)權(quán)限6個(gè)月，扣發(fā)績(jī)效50%，并上報(bào)市衛(wèi)健委醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)記分系統(tǒng)記6分；（2）保潔員未按濃度配藥，首次罰款500元并離崗再培訓(xùn)，第二次直接解除勞動(dòng)合同。第十四章記錄與檔案14.1記錄清單（1）手術(shù)間層流自檢表（每日3班次）；（2）外科手消毒采樣記錄（每月）；（3）職業(yè)暴露報(bào)告卡（實(shí)時(shí)）；（4）植入物緊急放行單（實(shí)時(shí)）；（5）終末消毒驗(yàn)證表（每臺(tái)手術(shù)）；（6）醫(yī)廢稱重交接