2025年護理類技能測試題及答案一、患者，女，78歲，因“腦梗死”右側肢體偏癱，長期臥床，骶尾部皮膚出現(xiàn)3cm×4cm紅腫，觸之局部皮溫升高，患者主訴疼痛。請闡述壓瘡（Ⅰ期）的評估要點、護理措施及預防進展的關鍵環(huán)節(jié)。評估要點：①皮膚完整性：觀察骶尾部皮膚是否完整，有無破損、水皰；②局部體征：紅腫范圍（3cm×4cm）、皮溫（升高）、觸痛（存在）；③全身狀況：患者年齡（78歲）、營養(yǎng)狀態(tài)（長期臥床可能存在低蛋白血癥）、活動能力（右側肢體偏癱，自主翻身困難）、排便情況（是否存在失禁）；④風險因素：Braden量表評分（重點評估活動能力、移動能力、潮濕、營養(yǎng)、摩擦力/剪切力）。護理措施：①避免局部繼續(xù)受壓：使用氣墊床，每2小時協(xié)助翻身1次，翻身時避免拖、拉、推；骶尾部墊軟枕或水膠體敷料分散壓力；②保護局部皮膚：保持皮膚清潔干燥，溫水清潔后輕拍干燥，避免用力擦拭；紅腫處禁用按摩（防止加重組織損傷）；③改善營養(yǎng)：評估患者飲食攝入，遵醫(yī)囑補充高蛋白、高維生素食物（如雞蛋、魚肉、新鮮果蔬），必要時靜脈輸注白蛋白；④觀察病情：每4小時檢查局部皮膚變化（顏色、溫度、硬度），記錄紅腫范圍是否擴大或縮小；⑤健康教育：向家屬講解壓瘡進展的危害（如發(fā)展為潰瘍、感染），指導翻身技巧及皮膚觀察方法。預防進展的關鍵環(huán)節(jié)：①控制壓力源：確保支撐面（床墊、座椅）符合減壓要求，避免剪切力（如半臥位時抬高床頭不超過30°，膝下墊軟枕減少下滑）；②維持皮膚微環(huán)境：及時處理大小便失禁，使用失禁性皮炎護理產品（如皮膚保護膜、吸收性敷料）；③促進局部血液循環(huán)：在非受壓部位進行被動肢體活動（每日3次，每次15分鐘），但避免紅腫部位按摩；④動態(tài)評估：每3天重新評估Braden評分，根據評分調整護理方案（如評分≤12分時啟動壓瘡高危護理流程）。二、患兒，男，3歲，體重14kg，因“發(fā)熱3天，體溫最高39.8℃”急診就診，診斷為“急性上呼吸道感染”。醫(yī)囑予對乙酰氨基酚混懸滴劑10mg/kg口服退熱。請列出口服給藥的操作步驟、劑量計算過程及用藥后觀察要點。操作步驟：①核對：雙人核對醫(yī)囑（患兒姓名、年齡、藥名、劑量、時間），檢查藥品有效期及外觀（無渾濁、沉淀）；②準備：使用兒童專用量杯或滴管，根據劑量抽取藥液（避免用普通湯匙導致誤差）；③環(huán)境：保持患兒安靜，取半臥位或坐位（避免嗆咳）；④給藥：緩慢將藥液沿口角送入，避免直接滴入咽喉部；若患兒抗拒，可輕捏雙側頰部使其張口，用滴管貼頰黏膜緩慢推注；⑤喂水：給藥后喂少量溫水清潔口腔；⑥記錄：在護理記錄單上注明給藥時間、劑量、患兒反應。劑量計算：患兒體重14kg，醫(yī)囑10mg/kg，總劑量=14kg×10mg/kg=140mg。核對對乙酰氨基酚混懸滴劑濃度（通常為160mg/5ml），則需抽取體積=（140mg÷160mg）×5ml=4.375ml（實際操作中取4.4ml或按說明書精確刻度調整）。用藥后觀察要點：①體溫變化：用藥后30分鐘、1小時、2小時測量體溫并記錄，觀察是否下降（目標降至38.5℃以下）及有無反跳；②不良反應：有無皮疹（過敏）、惡心嘔吐（胃腸道刺激）、出汗過多（警惕脫水）；③精神狀態(tài)：是否煩躁或嗜睡（高熱驚厥前驅表現(xiàn)）；④補充水分：鼓勵患兒多飲水（每小時50-100ml），避免因出汗過多導致電解質紊亂；⑤其他癥狀：是否出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸急促（警惕發(fā)展為肺炎）。三、患者，男，55歲，因“急性心肌梗死”急診入院，現(xiàn)意識清楚，主訴心前區(qū)壓榨性疼痛，BP90/60mmHg，HR110次/分，律齊，心電圖示V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高。醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈注射（緩慢推注）、硝酸甘油5μg/min靜脈泵入。請說明靜脈注射嗎啡的操作要點、硝酸甘油泵入的注意事項及用藥后重點觀察內容。靜脈注射嗎啡操作要點：①核對：確認患者姓名、年齡、過敏史（嗎啡過敏禁用）；檢查藥品（5mg/1ml規(guī)格），抽取3mg（0.6ml）；②體位：協(xié)助患者取平臥位（避免低血壓導致跌倒）；③選擇血管：優(yōu)先選擇前臂粗直靜脈（如貴要靜脈），避開關節(jié)及靜脈瓣；④消毒：以穿刺點為中心，用安爾碘螺旋消毒2遍，直徑≥5cm；⑤穿刺：持針與皮膚呈15°-30°進針，見回血后再進針0.2cm，固定針柄；⑥推注：緩慢推注（3mg需3-5分鐘），密切觀察患者反應（如呼吸頻率、意識）；⑦拔針：推注完畢后快速拔針，干棉簽按壓3-5分鐘（避免出血）；⑧記錄：記錄給藥時間、劑量、患者反應（疼痛是否緩解）。硝酸甘油泵入注意事項：①劑量配置：硝酸甘油5mg+0.9%氯化鈉45ml（濃度100μg/ml），泵速=（目標劑量5μg/min×60min）÷100μg/ml=3ml/h；②避光：硝酸甘油見光易分解，需使用避光輸液器及泵管；③起始劑量：從5μg/min開始，根據血壓、癥狀調整（每5-10分鐘增加5μg/min，最大不超過20μg/min）；④監(jiān)測血壓：泵入前測量基礎血壓（90/60mmHg），泵入后每5分鐘監(jiān)測1次，收縮壓低于90mmHg時減慢速度或暫停；⑤告知患者：避免突然坐起或站立（防止體位性低血壓），出現(xiàn)頭痛（擴張腦血管）屬常見反應，可耐受者繼續(xù)用藥。用藥后重點觀察內容：①疼痛緩解：30分鐘內評估疼痛評分（如NRS評分從8分降至≤3分）；②生命體征：呼吸頻率（嗎啡可能抑制呼吸，正常12-20次/分）、心率（是否下降至90次/分以下）、血壓（維持收縮壓≥90mmHg）；③心電圖：ST段是否回落≥50%（提示再灌注）；④不良反應：嗎啡所致惡心嘔吐（可予甲氧氯普胺10mg肌注）、呼吸抑制（若呼吸＜12次/分，予納洛酮0.4mg靜推）；硝酸甘油所致頭暈、面部潮紅（無需特殊處理）；⑤其他：有無出冷汗、煩躁（警惕心源性休克）。四、患者，女，42歲，因“甲狀腺功能亢進癥”行甲狀腺次全切除術，術后6小時主訴呼吸困難、切口滲血增多（敷料可見5cm×5cm滲血），查體：T36.8℃，P115次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，頸部腫脹，聽診雙肺呼吸音粗。請分析可能的并發(fā)癥、緊急處理措施及后續(xù)護理重點?？赡艿牟l(fā)癥：①術后出血：甲狀腺血供豐富，術中止血不徹底或結扎線脫落可導致切口滲血，血液積聚于頸部軟組織間隙，壓迫氣管引起呼吸困難；②喉頭水腫：手術牽拉或氣管插管刺激導致喉部黏膜充血水腫，加重氣道梗阻；③雙側喉返神經損傷（較少見）：可導致聲帶麻痹、聲門閉合，表現(xiàn)為失音及嚴重呼吸困難。緊急處理措施：①立即通知醫(yī)生，同時協(xié)助患者取半坐臥位（減少頸部張力，促進呼吸）；②解除壓迫：檢查切口敷料，若滲血量大且頸部進行性腫脹，協(xié)助醫(yī)生拆除部分縫線，清除血腫（無需等待手術室，緊急情況下床旁操作）；③保持氣道通暢：給予高流量吸氧（6-8L/min），準備氣管插管包、氣管切開包（若血腫清除后呼吸困難無緩解，立即行氣管切開）；④監(jiān)測生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護（重點觀察呼吸頻率、血氧飽和度，目標SpO2≥95%）；⑤止血處理：遵醫(yī)囑靜脈輸注止血藥物（如氨甲環(huán)酸1g），必要時配血備紅細胞懸液；⑥心理護理：安撫患者情緒（避免因緊張加重缺氧），解釋操作目的以取得配合。后續(xù)護理重點：①切口護理：更換無菌敷料，觀察滲血情況（每30分鐘記錄1次），若24小時內滲血量＞100ml，警惕活動性出血；②呼吸道管理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽（手按切口減輕疼痛），霧化吸入（地塞米松5mg+生理鹽水20ml）減輕喉頭水腫；③并發(fā)癥觀察：監(jiān)測聲音（有無嘶啞，提示單側喉返神經損傷）、飲水情況（有無嗆咳，提示喉上神經損傷）；④飲食指導：術后6小時可進溫涼流質（如米湯、藕粉），避免過熱飲食（加重切口充血）；⑤健康教育：指導患者避免頸部劇烈活動（如快速轉頭），告知若出現(xiàn)憋氣、煩躁立即呼叫護士。五、某社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展“老年人跌倒預防”健康講座，需向60歲以上居民講解跌倒風險評估方法、預防措施及跌倒后應急處理。請列出講座核心內容（要求條理清晰，重點突出）。核心內容：（一）跌倒風險評估方法：①簡易評估工具：使用“老年人跌倒風險評估表”（包括年齡≥65歲、近1年有跌倒史、使用鎮(zhèn)靜/降壓/降糖藥、視力模糊、平衡能力差5項，每項1分，總分≥3分屬高危）；②平衡能力測試：“起立-行走”試驗（從椅子站起→行走3米→轉身→返回坐下，時間＞14秒提示平衡障礙）；③環(huán)境評估：家中是否有障礙物（如電線、地毯卷邊）、衛(wèi)生間是否有扶手、照明是否充足（夜間需有小夜燈）。（二）預防措施：①改善環(huán)境：衛(wèi)生間安裝扶手（高度90cm）、防滑地磚，樓梯加裝防滑條及雙側扶手；臥室床欄高度≥50cm（防墜床），地面保持干燥（濕滑時及時擦干）；②調整用藥：避免同時使用多種鎮(zhèn)靜藥（如地西泮、艾司唑侖），降壓藥建議晨起服用（避免夜間低血壓），降糖藥需規(guī)律進餐（防低血糖）；③增強體質：每日進行30分鐘平衡訓練（如單腳站立10秒×5組、走直線），選擇防滑鞋（鞋底厚度2-3cm，紋路深）；④視力管理：每年檢查視力，及時更換老花鏡（避免度數(shù)不符），白內障患者盡早手術；⑤飲食干預：保證鈣攝入（每日1000mg，牛奶300ml+豆腐100g），補充維生素D（每日800IU，適當曬太陽）。（三）跌倒后應急處理：①保持鎮(zhèn)靜：不要立即站起（警惕骨折或顱內出血），先評估癥狀（有無劇烈頭痛、肢體不能活動、胸痛）；②呼救：若能活動，爬到有電話的位置撥打120；若無法移動，大聲呼叫家人或鄰居；③正確起身：無嚴重損傷時，按“臥位→側臥位→跪姿→扶家具站立”順序緩慢起身（避免突然直立導致頭暈）；④就醫(yī)指征：出現(xiàn)以下情況立即送醫(yī)——頭部撞擊后意識模糊、嘔吐；肢體腫脹變形（骨折）；胸痛/呼吸困難（可能肋骨骨折或氣胸）；腰部疼痛（腰椎損傷）。六、患者，男，60歲，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，血氣分析：pH7.32，PaO255mmHg，PaCO268mmHg，HCO3?32mmol/L。請判斷酸堿失衡類型、氧療原則及無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）的護理要點。酸堿失衡類型：結合血氣分析（pH＜7.35為酸中毒，PaCO2＞45mmHg為呼吸性因素，HCO3?＞24mmol/L為代償性升高），判斷為“呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒（代償性）”。但需結合臨床（患者為COPD急性加重，慢性高碳酸血癥時腎臟代償性重吸收HCO3?，故更可能為“慢性呼吸性酸中毒”，需動態(tài)觀察pH變化：若pH在正常范圍（7.35-7.45）為代償性，pH＜7.35為失代償性）。氧療原則：①低流量吸氧（1-2L/min）：COPD患者長期高碳酸血癥，呼吸中樞對CO2敏感性下降，依賴低氧刺激呼吸；高濃度吸氧（＞3L/min）會抑制呼吸，加重CO2潴留；②目標氧飽和度：維持SpO288%-92%（避免過度糾正低氧導致呼吸抑制）；③吸氧方式：首選鼻導管（簡單、舒適），若需更高濕度可選用面罩（但需注意CO2重復吸入）；④持續(xù)吸氧：每日≥15小時（長期家庭氧療可延緩肺功能下降）。NIPPV護理要點：①參數(shù)設置：初始壓力（吸氣相壓力IPAP8-10cmH2O，呼氣相壓力EPAP3-5cmH2O），逐步增加IPAP至12-20cmH2O（以患者耐受且SpO2≥90%為準）；②面罩選擇：根據臉型選擇合適大?。ū钦只蚩诒钦郑苊饴猓饬浚?0L/min）；③體位：取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），促進膈肌下降，增加通氣量；④觀察反應：每30分鐘評估呼吸頻率（目標從30次/分降至20次/分以下）、心率（從120次/分降至90次/分以下）、SpO2（≥90%）；⑤并發(fā)癥處理：面部壓瘡（使用泡沫敷料保護鼻梁、顴骨）、胃腸脹氣（指導患者閉口呼吸，必要時留置胃管）、口干（使用加溫濕化器，濕度設置37℃、44mgH2O/L）；⑥撤機指征：患者意識清楚、自主呼吸穩(wěn)定、血氣改善（PaO2＞60mmHg，PaCO2＜55mmHg），可逐漸減少通氣時間（從持續(xù)通氣過渡到間歇通氣）。七、患者，女，28歲，孕39+2周，規(guī)律宮縮6小時入院，宮口開3cm，先露S-1，胎心140次/分，胎膜未破。請簡述第一產程潛伏期的護理措施、破膜后的觀察要點及分娩鎮(zhèn)痛（硬膜外阻滯）的護理配合。第一產程潛伏期（宮口開0-3cm）護理措施：①產程監(jiān)測：每2小時肛查1次（或陰道檢查，避免頻繁操作增加感染風險），記錄宮口擴張及先露下降；②胎心監(jiān)護：每30分鐘聽胎心1次（正常110-160次/分），宮縮間歇期聽診；③活動與休息：鼓勵產婦在宮縮間歇期下床活動（促進胎頭下降），疲勞時取左側臥位；④飲食：給予高熱量易消化食物（如巧克力、粥），少量多次飲水（防脫水）；⑤心理支持：解釋產程進展（潛伏期正常8小時，超過16小時為延長），指導呼吸技巧（宮縮時深慢呼吸，間歇期放松）；⑥清潔護理：協(xié)助排尿（每2-3小時1次，膀胱充盈會阻礙胎頭下降），溫水擦洗保持皮膚清潔。破膜后觀察要點：①破膜時間：記錄破膜時間（若破膜超過12小時未分娩，需預防感染，遵醫(yī)囑使用抗生素）；②羊水性狀：正常為清亮、無色，黃綠色提示胎兒窘迫（羊水Ⅲ度污染）；③羊水量：過多（＞2000ml）警惕胎兒畸形，過少（＜300ml）可能胎盤功能減退；④胎心變化：破膜后立即聽胎心（若胎心＜110次/分或＞160次/分，提示臍帶受壓，立即報告醫(yī)生）；⑤體位：破膜后取左側臥位，抬高臀部（防臍帶脫垂，尤其胎頭未銜接時）。分娩鎮(zhèn)痛（硬膜外阻滯）護理配合：①術前準備：協(xié)助產婦取側臥位（背部與床面垂直，頭低抱膝），暴露腰椎間隙（L2-L3或L3-L4）；②術中配合：監(jiān)測生命體征（每5分鐘測BP、HR，若BP＜90/60mmHg，加快輸液并通知麻醉師），安撫產婦（避免因緊張影響穿刺）；③術后觀察：每15分鐘評估鎮(zhèn)痛效果（VAS評分≤3分為有效），觀察下肢感覺（有無麻木、活動障礙，警惕局麻藥毒性反應）；④并發(fā)癥處理：低血壓（快速輸注晶體液500ml）、瘙癢（予地塞米松5mg靜推）、尿潴留（必要時導尿）；⑤產程監(jiān)護：繼續(xù)監(jiān)測宮口擴張（鎮(zhèn)痛可能延長第一產程，需加強評估），胎心（每15分鐘聽1次）。八、患者，男，35歲，因“有機磷農藥中毒”急診入院，查體：意識模糊，瞳孔針尖樣縮小，口周大量白沫，雙肺滿布濕啰音，HR50次/分，BP85/55mmHg。請列出急救處理步驟、阿托品化的判斷標準及膽堿酯酶復能劑（氯解磷定）的使用注意事項。急救處理步驟：①立即脫離中毒環(huán)境：脫去污染衣物，用清水（禁用熱水，避免血管擴張加速吸收）徹底清洗皮膚、頭發(fā)（包括指甲縫）；②開放氣道：頭偏向一側，清除口鼻腔分泌物（必要時吸痰），保持呼吸道通暢；③洗胃：插入胃管（確認在胃內后），用溫清水反復洗胃（總量10000-20000ml），直至洗出液澄清無農藥味；④建立靜脈通道：選擇粗直靜脈，快速補液（0.9%氯化鈉1000ml/h，糾正低血壓）；⑤應用解毒藥：阿托品1-2mg靜推（根據中毒程度調整，重度中毒首次5-10mg），氯解磷定1.0g靜注（首劑）；⑥監(jiān)測生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護（重點觀察心率、呼吸頻率，目標呼吸≥12次/分），血氧飽和度（維持≥95%）。阿托品化判斷標準：①瞳孔散大（由針尖樣縮小轉為直徑3-5mm）；②口干、皮膚干燥（無口周白沫、出汗減少）；③心率增快（由50次/分升至90-100次/分）；④肺部啰音減少或消失（雙肺濕啰音明顯減輕）；⑤意識好轉（從模糊轉為清醒或煩躁）。需注意“阿托品化”與“阿托品中毒”的區(qū)別（中毒表現(xiàn)為高熱、譫妄、抽搐、瞳孔散大固定、心率＞120次/分）。氯解磷定使用注意事項：①用藥時機：需在中毒后24-48小時內使用（超過“老化”時間，膽堿酯酶難以復活）；②劑量控制：首劑1.0g，以后每小時0.5g，總量不超過10g（過量可抑制膽堿酯酶）；③注射速度：緩慢靜注（每分鐘＜0.5g），快速推注可導致頭暈、惡心、血壓升高；④配伍禁忌：不可與堿性藥物（如碳酸氫鈉）混合（會分解為有毒的氰化物）；⑤觀察療效：用藥后肌肉震顫（煙堿樣癥狀）應減輕，若1小時后無改善，需增加劑量或更換解磷定。九、某醫(yī)院開展“護理文書書寫規(guī)范”培訓，需講解體溫單、護理記錄單（PIO格式）的書寫要求及常見錯誤規(guī)避方法。請整理培訓核心內容。培訓核心內容：（一）體溫單書寫要求：①眉欄填寫：患者姓名、科別、床號、住院號、入院日期需完整，無空項；②體溫繪制：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”，相鄰兩次體溫用藍線連接；高熱患者（≥39℃）物理降溫后30分鐘重測，降溫前后體溫用紅虛線連接；③脈搏繪制：脈率“●”，心率“○”，絀脈時兩者用紅虛線連接；④血壓記錄：每日測量1次（住院患者）或根據醫(yī)囑（如術后患者每小時1次），填寫為“收縮壓/舒張壓”（如120/80）；⑤出入量：晨7時至晚7時為白班，晚7時至次晨7時為夜班，分別記錄總入量（輸液、飲食）和總出量（尿量、大便、嘔吐），1500ml以上用紅筆標注；⑥其他：手術日期用紅筆填寫（術后第1天為“①”，依次類推），轉科/出院用紅筆寫“轉科”“出院”。（二）護理記錄單（PIO格式）書寫要求：①P（問題）：用NANDA護理診斷術語（如“氣體交換受損與COPD導致通氣/血流比例失調有關”），避免主觀描述（如“患者感覺呼吸困難”應改為“呼吸頻率30次/分，SpO288%”）；②I（措施）：具體、可執(zhí)行（如“每2小時協(xié)助翻身1次”比“按時翻身”更明確），包括觀察、操作、宣教（如“指導患者縮唇呼吸，示范5次”）；③O（結果）：客觀記錄（如“翻身2次后，骶尾部皮膚紅腫范圍縮小至2cm×3cm”），避免主觀評價（如“患者配合良好”應改為“患者按指導完成縮唇呼吸訓練”）；④時間：精確到分鐘（如“10:30協(xié)助翻身，觀察骶尾部皮膚無破損”）；⑤簽名：手寫全名，無代簽（實習護士需帶教老師雙簽名）。（三）常見錯誤規(guī)避方法：①體溫單：避免體溫與脈搏連線錯誤（如口溫用藍線，心率用紅線），出入量漏記（如未記錄引流液），手術天數(shù)計算錯誤（術后當日為“0”）；②護理記錄單：避免問題描述籠統(tǒng)（如“護理問題：疼痛”應具體為“急性疼痛與手術切口有關”），措施無針對性（如“加強護理”應改為“每4小時評估疼痛評分，疼痛≥4分時遵醫(yī)囑予布洛芬0.4g口服”），結果未評價（如記錄“已宣教”但未寫“患者復述正確”）；③其他：避免涂改（需劃雙橫線并簽名），避免主觀術語（如“患者情緒差”應改為“患者訴‘心情煩躁，睡不著’”）。十、患者，女，50歲，因“2型糖尿病”入院，空腹血糖12.6mmol/L，餐后2小時血糖18.2mmol/L，BMI28kg/m2，醫(yī)囑予二甲雙胍0.5gtidpo、門冬胰島素30注射液早12U/晚10U皮下注射。請說明胰島素注射的操作步驟、二甲雙胍的常見不良反應及糖尿病飲食指導要點。胰島素注射操作步驟：①核對：確認患者姓名、胰島素類型（門冬胰島素30為預混胰島素，含30%速效、70%中效）、劑量（早12U、晚10U）；檢查胰島素有效期（未開封2-8℃保存，開封后室溫≤25℃，4周內用完）；②準備：酒精消毒注射部位（常用腹部