第三節(jié)生產(chǎn)性粉塵與職業(yè)性肺部疾患第1頁一、生產(chǎn)性粉塵健康危害及其控制（一）概念

在生產(chǎn)過程中產(chǎn)生并能較長(zhǎng)時(shí)間懸浮在生產(chǎn)環(huán)境空氣中固體微粒，可致各種職業(yè)性肺部疾患，是威脅職業(yè)人群健康主要職業(yè)有害原因。（二）起源固體物質(zhì)粉碎粉末狀物質(zhì)加工物質(zhì)不完全燃燒物質(zhì)在加熱過程中產(chǎn)生蒸氣在空氣中凝集第2頁粉塵作業(yè)打眼隧道開鑿第3頁粉塵作業(yè)礦石粉碎水泥搬運(yùn)第4頁粉塵作業(yè)采煤作業(yè)第5頁粉塵作業(yè)噴涂作業(yè)金屬削磨第6頁粉塵作業(yè)電焊煙塵第7頁粉塵行業(yè)－水泥廠第8頁粉塵行業(yè)－采石場(chǎng)第9頁（三）生產(chǎn)性粉塵分類無機(jī)粉塵礦物性粉塵：石英、石棉、滑石、煤塵等金屬性粉塵：鋁、鉛、錳、鋅、鐵、錫等及其氧化物人工無機(jī)塵：水泥、玻璃纖維、金剛砂等有機(jī)粉塵動(dòng)物性粉塵：皮毛、絲等植物性粉塵：棉、麻、谷物、甘蔗、木、茶塵等人工有機(jī)塵：合成染料、合成樹脂、合成纖維、合成橡膠等混合性粉塵（多見）煤矽塵、電焊煙塵等第10頁（四）粉塵理化特征及衛(wèi)生學(xué)意義1．化學(xué)組成、濃度和接塵時(shí)間化學(xué)成份決定危害性質(zhì)；濃度和接塵時(shí)間與危害程度呈正相關(guān)第11頁2．粉塵分散度定義物質(zhì)被粉碎程度，以粉塵粒子直徑大?。é蘭）數(shù)量或質(zhì)量組成百分比來表示衛(wèi)生學(xué)意義分散度越高，比表面積越大，生物活性越高，危害越大；分散度越高，沉降速度越慢，越易被人體吸入；粉塵分散度與其在呼吸道中阻留部位相關(guān)。第12頁不一樣直徑粉塵粒子在呼吸道中阻留呼吸性粉塵<15μm－可吸入性粉塵>15μm－非吸入性粉塵上呼吸道支氣管細(xì)支氣管肺泡10～15μm5～10μm<5μm氣管第13頁3．其它理化特征粉塵密度影響沉降速度。硬度溶解度荷電性影響沉降速度和在呼吸道中阻留以及被吞噬速度。爆炸性

粉塵爆炸濃度煤塵35g/m3面粉、鋁、硫磺7g/m3糖10.3g/m3第14頁（五）生產(chǎn)性粉塵對(duì)健康影響1．生產(chǎn)性粉塵在呼吸道阻留和去除阻留機(jī)制撞擊截留重力沉積靜電沉積布朗運(yùn)動(dòng)防御和去除機(jī)制呼吸道特殊解剖結(jié)構(gòu)粘液－纖毛系統(tǒng)肺泡巨噬細(xì)胞吞噬作用第15頁2．粉塵所致疾患（1）局部刺激作用：上呼吸道、皮膚、粘膜、眼角膜等（2）呼吸系統(tǒng)疾患肺塵埃從容病（塵肺,pneumoconiosis）粉塵從容癥（普通異物反應(yīng)，危害不大，不屬于法定職業(yè)?。┯袡C(jī)粉塵引發(fā)肺部病變：棉塵病、職業(yè)性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等呼吸系統(tǒng)腫瘤粉塵性支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘等（工作相關(guān)疾病）（3）急慢性中毒第16頁3．塵肺（pneumoconiosis）定義：因?yàn)殚L(zhǎng)久吸入生產(chǎn)性粉塵并有粉塵在肺內(nèi)阻留而引發(fā)以肺組織彌漫性纖維化為主全身性疾病。特征：肺內(nèi)粉塵阻留伴膠原纖維增生，肺泡結(jié)構(gòu)永久性破壞。煤工塵肺標(biāo)本第17頁第18頁分類（按病因）矽肺：矽塵（游離SiO2含量>10％）硅酸鹽肺：結(jié)合SiO2（石棉、滑石、云母等）炭塵肺：煤、炭黑、石墨、活性碳等混合性塵肺：游離SiO2和其它粉塵混合塵其它塵肺：鋁、電焊煙等12種法定塵肺（職業(yè)病目錄）矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、碳黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺。第19頁（六）粉塵危害控制1．法律辦法《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》（，全國(guó)人大常委會(huì)）《中華人民共和國(guó)塵肺病防治條例》（1987，國(guó)務(wù)院）《工業(yè)企業(yè)設(shè)計(jì)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ1-）《工作場(chǎng)全部害原因職業(yè)接觸限值》（GBZ2-）其它法規(guī)規(guī)章2．組織辦法加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和宣傳教育加強(qiáng)防塵設(shè)備管理和維修八字方針：革水密風(fēng)管護(hù)查第20頁3．技術(shù)辦法技術(shù)改革濕式作業(yè)（水）密閉塵源通風(fēng)除塵第21頁除塵設(shè)備技術(shù)除塵設(shè)備通風(fēng)除塵（木工車間）濕式除塵器密閉式噴砂濕式球磨機(jī)第22頁4．衛(wèi)生保健辦法粉塵濃度監(jiān)測(cè)和健康檢查個(gè)體防護(hù)查第23頁個(gè)體防塵用具送風(fēng)防塵頭盔送風(fēng)防塵頭罩防塵口罩呼吸防護(hù)器護(hù)第24頁

（一）矽塵含游離SiO210％以上，以石英（游離SiO299％）為代表游離SiO2含量越高，致病能力越強(qiáng)游離SiO2晶體結(jié)構(gòu)不一樣，致病能力也不一樣結(jié)晶型（如石英）>隱晶型（如瑪瑙）>無定型（如硅藻土）磷石英>方石英>石英>柯石英>超石英石英瑪瑙硅藻土二、矽肺（silicosis）第25頁（二）矽肺發(fā)病機(jī)制

1．塵細(xì)胞損傷和死亡巨噬細(xì)胞吞噬→崩解死亡→塵粒被再吞噬→崩解是發(fā)病首要原因巨噬細(xì)胞崩解死亡機(jī)制硅烷醇基團(tuán)損傷細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化第26頁2．膠原纖維增生和矽結(jié)節(jié)形成Ⅰ型上皮細(xì)胞損傷超出Ⅱ型細(xì)胞修復(fù)能力，肺間質(zhì)裸露，在生物活性物質(zhì)刺激下，產(chǎn)生大量膠原纖維膠原纖維產(chǎn)生為矽結(jié)節(jié)形成提供了物質(zhì)條件細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)控纖維化進(jìn)程免疫反應(yīng)參加矽結(jié)節(jié)形成第27頁第28頁（三）矽肺病理改變-肉眼觀察肺表面黑色炭末從容，見多個(gè)矽結(jié)節(jié)矽結(jié)節(jié)呈青灰色，有陶瓷樣光澤，部分結(jié)節(jié)融合胸膜下見多個(gè)矽結(jié)節(jié)第29頁（三）矽肺病理改變-矽結(jié)節(jié)經(jīng)典矽結(jié)節(jié)，中間淡紅色為增生膠原纖維正常肺呼吸部分：包含呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。第30頁（三）矽肺病理改變-矽結(jié)節(jié)經(jīng)典蔥皮樣結(jié)節(jié)，中央無細(xì)胞成份，旁側(cè)有一血管。石粉廠磨粉工14年。第31頁（三）矽肺病理改變-彌漫性纖維化肺間質(zhì)顯著纖維化，血管周圍組織增加，肺泡腔狹窄。石粉廠裝料工。肺間質(zhì)和肺泡重度纖維化，膠原纖維大量形成，肺上皮細(xì)胞增生。礦山掘進(jìn)工6年。第32頁（三）矽肺病理改變-團(tuán)塊型病變?nèi)诤蠄F(tuán)塊，組織結(jié)構(gòu)為大量縱橫交織變形膠原纖維，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡毀損。VG染色。石工21年。第33頁（三）矽肺病理改變-矽結(jié)核結(jié)節(jié)肺內(nèi)不整形結(jié)節(jié)（低倍），中央干酪樣壞死，周圍纖維化及少數(shù)多核巨細(xì)胞（矽結(jié)核結(jié)節(jié)）。鑄造工。第34頁（四）臨床表現(xiàn)(1)癥狀體征無特異性，癥狀多少和輕重與病情不一定呈平行關(guān)系(2)肺功效改變?cè)缙诜喂πФ嗾?，晚期以混合性通氣功效障礙多見(3)X線胸片表現(xiàn)－矽肺診療、判斷病情進(jìn)展和評(píng)價(jià)治療效果客觀依據(jù)小陰影和大陰影肺門改變肺紋理改變胸膜改變肺氣腫第35頁矽肺X線胸片表現(xiàn)小陰影和大陰影陰影類型X線表現(xiàn)病理基礎(chǔ)小陰影(<10mm)圓形小陰影p(<1.5mm)q(1.5-3.0mm)r(3.0-10mm)圓形或近圓形，邊緣整齊或不整齊，早期多分布在兩肺中、下肺區(qū)，密集度低，隨病情進(jìn)展，直徑增大，密集度增加，包括上肺區(qū)若干個(gè)矽結(jié)節(jié)重合影不規(guī)則小陰影s(<1.5mm)t(1.5-3.0mm)u(3.0-10mm)粗細(xì)、長(zhǎng)短、形態(tài)不一致密陰影，可互不相連，也可呈網(wǎng)狀或蜂窩狀肺間質(zhì)彌漫性纖維化大陰影(>10mm)多分布于兩側(cè)上肺區(qū)，對(duì)稱，呈八字形，周圍普通有帶狀灶周性肺氣腫團(tuán)塊型纖維化病變第36頁矽肺X線胸片表現(xiàn)矽砂礦粉碎工。小陰影總體密集度為2級(jí)，分布范圍到達(dá)6個(gè)肺區(qū)。第37頁矽肺X線胸片表現(xiàn)機(jī)械廠吹砂工。小陰影總體密集度2級(jí)，分布范圍到達(dá)5個(gè)肺區(qū)。

右側(cè)葉間胸膜增厚，兩下肺區(qū)有對(duì)稱乳頭影。右肺尖有肺大泡。第38頁矽肺X線胸片表現(xiàn)三期矽肺。胸片示右上和左上大陰影，密度較高，右上塊影下方透亮區(qū)為不足肺氣腫第39頁矽肺并發(fā)癥肺結(jié)核：是矽肺最常見，最主要并發(fā)癥。矽肺合并核有以下特點(diǎn)：1．發(fā)展快速：大量巨噬細(xì)胞死亡，全身免疫機(jī)能下降，粉塵增加了結(jié)核桿菌毒力和活力。

2．療效不好、愈后差。

3．診療困難。肺心病肺炎自發(fā)性氣胸第40頁（五）矽肺診療

依據(jù)《塵肺病診療標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ70-），診療依據(jù)包含：含游離SiO2粉塵接觸史職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查資料質(zhì)量合格高仟伏攝像后前位X線胸片臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)診療分期無塵肺（０）一期矽肺（Ⅰ）二期矽肺（Ⅱ）三期矽肺（Ⅲ）第41頁（六）矽肺治療與處理

一經(jīng)診療，即調(diào)離接塵崗位采取綜合辦法治療（藥品、營(yíng)養(yǎng)、鍛煉等）預(yù)防肺結(jié)核大容量肺泡灌洗術(shù)第42頁三、硅酸鹽肺第43頁硅酸鹽硅酸鹽是由二氧化硅、金屬氧化物和結(jié)合水組成礦物天然硅酸鹽：石棉、滑石、云母等人造硅酸鹽：玻璃纖維、水泥等纖維狀（縱橫徑之比>3︰1）如石棉、玻璃纖維。直徑<3μm，長(zhǎng)度≥5μm—可吸入性纖維非纖維狀如水泥、云母、高嶺土、桎石石棉滑石云母玻璃纖維第44頁硅酸鹽肺定義長(zhǎng)久吸入硅酸鹽塵所致塵肺統(tǒng)稱為硅酸鹽肺，現(xiàn)行職業(yè)病目錄中包含石棉肺、滑石塵肺、云母塵肺和水泥塵肺硅酸鹽肺特點(diǎn)病理改變主要為彌漫性間質(zhì)纖維化，組織切片中可見含鐵小體。X線片以不規(guī)則小陰影為主。自覺癥狀和體征常較顯著。多合并氣管炎、肺部感染和胸膜炎，合并肺結(jié)核較矽肺低。第45頁石棉肺1．石棉蛇紋石和閃石類硅酸鹽礦物總稱蛇紋石－質(zhì)地柔軟，具可織性，如溫石棉閃石類－直硬而脆，包含青石棉、鐵石棉、直閃石、透閃石、陽起石、角閃石石棉制品廣泛用于保溫、絕緣以及各種耐磨、耐熱等材料石棉不但能夠引發(fā)肺組織纖維化，且可引發(fā)胸膜和腹膜惡性間皮瘤和肺癌，是確認(rèn)致癌物第46頁石棉制品石棉布石棉剎車片石棉繩石棉板石棉水泥瓦第47頁2．主要接觸石棉作業(yè)石棉礦石棉加工廠石棉制品廠保溫、耐火材料制造維修舊建筑物拆除及其它石棉制品檢修、拆除移除石棉防火材料石棉梳紡車間石棉瓦廠

第48頁3．石棉纖維吸入與轉(zhuǎn)歸較長(zhǎng)石棉纖維被鼻毛所阻留。柔軟而彎曲溫石棉纖維易在細(xì)支氣管以上沉積。進(jìn)入肺泡石棉纖維長(zhǎng)度大多小于5m。直而硬青、鐵石棉纖維可穿透肺組織。4．石棉致病機(jī)制纖維刺激學(xué)說細(xì)胞毒性學(xué)說第49頁5．病理改變彌漫性間質(zhì)纖維化是基本病理改變胸膜增生性改變，表現(xiàn)有胸膜增厚和胸膜斑有沒有石棉肺結(jié)節(jié)性改變，國(guó)內(nèi)外意見不一致石棉小體形成，有時(shí)稱為“含鐵小體”第50頁兩肺胸膜胼胝樣肥厚，肺腫脹，表面可見肋骨壓痕。

第51頁石棉肺：雙肺胸膜高度纖維性肥厚上．下葉肺組織纖維化。胸膜斑第52頁圖中央可見經(jīng)典石棉小體，兩端肥大，呈分節(jié)狀第53頁增生纖維組織內(nèi)小氣道末端見石棉小體。

第54頁6．臨床表現(xiàn)癥狀：主要表現(xiàn)為咳嗽和呼吸困難，自覺癥狀出現(xiàn)較矽肺早體征：雙側(cè)下肺區(qū)在吸氣期間可聞及捻發(fā)音是其特征性體征肺功效改變：肺活量進(jìn)行性降低，出現(xiàn)早X線表現(xiàn)：不規(guī)則小陰影和胸膜改變不規(guī)則小陰影是主要X線表現(xiàn)，也是石棉肺診療主要依據(jù)胸膜改變包含胸膜增厚、胸膜斑和胸膜鈣化并發(fā)癥肺感染、肺心病、肺氣腫、癌癥第55頁石棉礦采掘工。不規(guī)則小陰影總體密集度為2級(jí)，分布范圍到達(dá)6個(gè)肺區(qū)。右上肺區(qū)有肺大泡。第56頁組合胸片，右上圖示胸膜斑側(cè)面投影；右下列圖示胸膜斑正面投影；左上圖示鈣化胸膜斑正面投影；左下列圖示膈，縱膈胸膜鈣化。第57頁7．診療和治療診療標(biāo)準(zhǔn)同矽肺，按照《塵肺病診療標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行當(dāng)前尚無有效治療方法，主要采取對(duì)癥治療，增強(qiáng)抵抗力和防治并發(fā)癥第58頁四、有機(jī)粉塵所致肺部疾患第59頁有機(jī)粉塵（organicdust）動(dòng)物性有機(jī)粉塵植物性有機(jī)粉塵人工合成有機(jī)粉塵呼吸系統(tǒng)急慢性炎癥慢性阻塞性肺病支氣管哮喘職業(yè)性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎有機(jī)粉塵毒性綜合征棉塵病分類所致疾患第60頁（一）棉塵?。╞yssinosis）長(zhǎng)久吸入棉、麻塵等植物性粉塵所致臨床表現(xiàn)為特征性胸部緊束感和（或）胸悶氣短等?！靶瞧谝话Y狀”在休息24h或48h后，第一天上班接觸棉麻粉塵數(shù)小時(shí)后，出現(xiàn)胸部緊束感、氣急、咳嗽、畏寒、發(fā)燒等癥狀通氣功效損害急性阻塞性通氣功效障礙→慢性肺功效損害診療按《棉塵病診療標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行治療按阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病處理，以對(duì)癥治療為主第61頁(二)職業(yè)性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎定義：生產(chǎn)過程中吸入某種含有抗原性有機(jī)粉塵所引發(fā)以肺泡變態(tài)反應(yīng)為主一組呼吸系統(tǒng)疾病，常見有農(nóng)民肺(farmer’slung)、甘蔗渣肺(bagasosis)、蘑菇肺(mushroomworker’slu