醫(yī)療機構病歷歸檔與查詢操作規(guī)范第1章總則1.1目的與適用范圍本規(guī)范旨在明確醫(yī)療機構病歷歸檔與查詢的操作流程，確保病歷管理的規(guī)范性、完整性與可追溯性，保障患者權益與醫(yī)療質量。適用于各級醫(yī)療機構，包括醫(yī)院、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等，適用于所有涉及病歷管理的工作人員。本規(guī)范依據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》《病歷歸檔與查詢操作規(guī)范》等相關法律法規(guī)制定，確保符合國家醫(yī)療信息化建設要求。本規(guī)范適用于病歷的收集、整理、歸檔、保管、調閱、銷毀等全過程，確保病歷信息的安全與保密。本規(guī)范適用于醫(yī)療機構內部病歷管理的各個環(huán)節(jié)，包括病歷的、歸檔、查詢、使用及銷毀等。1.2病歷歸檔管理原則病歷歸檔應遵循“以患者為中心、以病歷為核心、以信息化為手段”的原則，確保病歷信息的完整性與準確性。病歷歸檔應嚴格執(zhí)行“先歸檔后使用”原則，確保病歷在使用前已完整保存，避免因病歷缺失影響醫(yī)療行為的追溯與審核。病歷歸檔應遵循“分類管理、分級存儲、分時歸檔”的原則，根據(jù)病歷類型、科室、患者身份等進行科學分類，提高檢索效率。病歷歸檔應遵循“安全保密、權限控制”的原則，確保病歷信息在存儲、調閱、使用過程中符合隱私保護與信息安全要求。病歷歸檔應遵循“動態(tài)更新、定期核查”的原則，確保病歷信息及時更新，定期進行歸檔檢查，避免因病歷遺漏或損壞影響診療。1.3病歷歸檔職責分工醫(yī)療機構應設立病歷管理專崗，由具備醫(yī)學知識與信息化管理能力的人員負責病歷的歸檔與查詢工作。臨床科室負責病歷的與初稿整理，確保病歷內容真實、完整、規(guī)范，符合診療規(guī)范。信息科負責病歷的電子歸檔與系統(tǒng)管理，確保病歷信息在系統(tǒng)中準確存儲、可追溯、可查詢。信息科與臨床科室應定期進行病歷歸檔質量檢查，確保病歷歸檔符合規(guī)范要求。病歷歸檔管理應明確各崗位職責，確保責任到人，避免因職責不清導致病歷管理混亂。1.4病歷歸檔流程規(guī)范的具體內容病歷歸檔流程應包括病歷、初稿整理、審核、歸檔、存儲、查詢、調閱、使用等環(huán)節(jié)，確保各環(huán)節(jié)銜接順暢。病歷后，應由主治醫(yī)師進行初稿整理，確保病歷內容真實、完整、符合診療規(guī)范。病歷初稿整理完成后，應由病歷管理員進行審核，確保病歷內容符合醫(yī)療規(guī)范與病歷管理要求。審核通過的病歷應按照科室、患者身份、病歷類型進行分類歸檔，確保病歷信息有序存儲。病歷歸檔后，應定期進行歸檔檢查，確保病歷信息完整、準確、可追溯，避免因歸檔不全導致醫(yī)療糾紛或信息丟失。第2章病歷歸檔管理1.1病歷歸檔前的準備病歷歸檔前需進行系統(tǒng)化整理，確保病歷資料完整、準確，并符合國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的要求。建立病歷歸檔管理制度，明確責任分工，包括檔案管理員、科室負責人及醫(yī)療信息部門的職責。需對病歷進行分類編碼，采用《病歷歸檔編碼規(guī)范》中的標準編碼體系，確保病歷信息可追溯、可查。依據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》要求，對電子病歷進行數(shù)據(jù)備份與存儲，確保歸檔數(shù)據(jù)的完整性與安全性。在歸檔前應進行病歷質量審核，依據(jù)《病歷質量評價標準》對病歷內容進行檢查，確保符合臨床診療規(guī)范。1.2病歷歸檔的流程與步驟病歷歸檔流程包括病歷整理、分類、編碼、、審核、歸檔等環(huán)節(jié)，需按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范》執(zhí)行。病歷整理階段應由醫(yī)療文書科或檔案管理人員負責，確保病歷內容完整、無遺漏，并按類別進行分類。病歷分類編碼應遵循《病歷歸檔編碼規(guī)范》，使用標準編碼系統(tǒng)，確保病歷信息可識別、可檢索。病歷需通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）完成，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏蚀_性和安全性，符合《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》要求。病歷歸檔后需進行系統(tǒng)錄入與審核，確保歸檔數(shù)據(jù)與原始病歷一致，符合《病歷歸檔驗收標準》。1.3病歷歸檔的存儲與管理病歷應存儲于專用檔案室或電子檔案系統(tǒng)中，采用《病歷檔案存儲規(guī)范》要求的存儲環(huán)境，確保溫濕度適宜，防止霉變與損壞。電子病歷應存儲于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中，采用分級存儲策略，確保數(shù)據(jù)安全與可追溯性，符合《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》要求。病歷存儲應遵循《病歷檔案管理規(guī)范》，采用條形碼、RFID等技術進行標識，便于檢索與管理。病歷歸檔后應定期進行數(shù)據(jù)備份，確保在數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)故障時可恢復，符合《電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全管理規(guī)范》要求。病歷存儲應建立借閱登記制度，確保檔案安全，符合《病歷借閱管理規(guī)范》要求。1.4病歷歸檔的驗收與檢查的具體內容病歷歸檔驗收應包括病歷完整性、準確性、分類編碼的正確性，以及電子病歷數(shù)據(jù)的完整性與可讀性。驗收過程中需檢查病歷是否按《病歷歸檔編碼規(guī)范》進行分類，確保病歷信息可追溯、可查。病歷歸檔后應進行系統(tǒng)審核，確保數(shù)據(jù)無誤，符合《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》要求。驗收結果需由檔案管理人員、科室負責人及信息管理部門共同確認，確保歸檔質量符合標準。驗收后應建立歸檔檔案清單，記錄病歷數(shù)量、分類、存儲位置及責任人，確保歸檔管理可追溯。第3章病歷查詢操作3.1查詢權限與使用規(guī)范查詢權限應根據(jù)崗位職責和用戶角色進行分級管理，遵循“最小權限原則”，確保不同角色只能訪問其職責范圍內的病歷信息，防止越權訪問。醫(yī)療機構應建立病歷查詢權限審批機制，由信息管理部門負責權限的分配與變更，確保權限變更過程可追溯。臨床醫(yī)生、護理人員、行政人員等不同角色在查詢病歷時，需遵循相應的操作規(guī)范，如醫(yī)生可查詢患者基本信息及診療記錄，護理人員可查看護理記錄及醫(yī)囑。查詢權限應與病歷的敏感程度和使用頻率相結合，對涉及患者隱私或特殊病例的病歷應設置更嚴格的訪問限制。建議采用統(tǒng)一的權限管理系統(tǒng)，如基于角色的訪問控制（RBAC）模型，確保權限管理的標準化和安全性。3.2查詢條件與操作流程查詢條件應包括患者姓名、住院號、就診時間、診斷編碼、科室、醫(yī)生等字段，支持多條件組合查詢，以提高查詢效率。操作流程應遵循“先篩選后排序”原則，先根據(jù)查詢條件篩選出相關病歷，再按時間、類型等排序展示，便于用戶快速定位目標病歷。查詢操作應通過統(tǒng)一的病歷管理系統(tǒng)完成，支持多種查詢方式，如關鍵詞搜索、條件篩選、時間范圍選擇等，確保操作便捷性。系統(tǒng)應提供清晰的查詢指引和操作提示，避免用戶因操作不當導致數(shù)據(jù)誤操作或信息遺漏。建議在系統(tǒng)中設置查詢日志，記錄每次查詢的用戶、時間、查詢內容等信息，便于后續(xù)追溯和審計。3.3查詢結果的展示與導出查詢結果應以結構化數(shù)據(jù)形式展示，如表格、列表、樹狀結構等，確保信息清晰、易讀。系統(tǒng)應支持多種格式的導出功能，如PDF、Excel、Word等，便于不同場景下的數(shù)據(jù)使用需求。導出的病歷信息應包含患者基本信息、診療記錄、檢查報告、醫(yī)囑等關鍵內容，確保數(shù)據(jù)完整性。對于涉及患者隱私的信息，應采用脫敏處理，如隱藏部分個人信息，確保數(shù)據(jù)安全。建議在導出前進行數(shù)據(jù)校驗，避免因數(shù)據(jù)錯誤導致后續(xù)使用問題，提高數(shù)據(jù)可靠性。3.4查詢記錄的管理與保存查詢記錄應包括查詢時間、用戶身份、查詢內容、操作結果等信息，形成完整的操作日志。查詢記錄應按時間順序存儲，便于追溯歷史查詢行為，支持按時間、用戶、內容等條件進行檢索。系統(tǒng)應提供查詢記錄的導出功能，支持導出為Excel或CSV格式，方便后續(xù)分析和存檔。查詢記錄的保存周期應符合醫(yī)療機構的信息安全管理要求，一般不少于5年，確保數(shù)據(jù)可追溯。建議采用加密存儲方式保存查詢記錄，防止因系統(tǒng)故障或安全事件導致數(shù)據(jù)丟失或泄露。第4章病歷安全與保密1.1病歷信息的保密要求病歷信息的保密要求應遵循《醫(yī)療機構病歷管理制度》及相關法律法規(guī)，確保患者隱私權不受侵犯。根據(jù)《信息安全技術個人信息安全規(guī)范》（GB/T35273-2020），病歷數(shù)據(jù)需在傳輸、存儲和處理過程中采取加密措施，防止信息泄露。病歷信息的保密應結合“最小化原則”，僅限授權人員訪問，確保信息不被未經(jīng)授權的人員獲取。病歷信息的保密管理應納入醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全架構，通過權限分級、訪問控制、審計日志等手段實現(xiàn)。醫(yī)療機構應定期開展病歷信息保密培訓，提高醫(yī)務人員的隱私保護意識和操作規(guī)范性。1.2病歷信息的訪問權限管理病歷信息的訪問權限應根據(jù)醫(yī)務人員的崗位職責和工作需要進行分級授權，確?！罢l使用、誰負責、誰管理”。根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范》（WS/T635-2018），病歷訪問權限應通過系統(tǒng)實現(xiàn)動態(tài)控制，實現(xiàn)“權限最小化”原則。病歷信息的訪問權限應通過角色權限管理（Role-BasedAccessControl,RBAC）進行配置，確保不同崗位人員僅能訪問其職責范圍內的病歷。系統(tǒng)應記錄所有病歷訪問日志，包括訪問時間、人員、操作內容等，確保可追溯性。醫(yī)療機構應定期審核權限設置，及時清理過期或無用的訪問權限，防止權限濫用。1.3病歷信息的傳輸與存儲安全病歷信息在傳輸過程中應采用加密技術，如TLS1.3協(xié)議，確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中的機密性和完整性。病歷存儲應采用安全的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，如Oracle、MySQL等，結合訪問控制和數(shù)據(jù)脫敏技術，防止數(shù)據(jù)被篡改或泄露。病歷信息的存儲應遵循“數(shù)據(jù)生命周期管理”原則，從到銷毀的每個階段均需確保數(shù)據(jù)安全。病歷信息的存儲應采用物理安全措施，如門禁系統(tǒng)、監(jiān)控攝像頭、防電磁泄漏設備等，防止物理盜竊或破壞。病歷信息的傳輸與存儲應定期進行安全評估，結合第三方安全審計，確保符合國家信息安全標準。1.4病歷信息的銷毀與回收病歷信息的銷毀應遵循《醫(yī)療廢物管理條例》和《病歷歸檔與銷毀規(guī)范》（WS/T612-2019），確保銷毀過程合法合規(guī)。病歷銷毀應采用物理銷毀或化學銷毀方式，確保數(shù)據(jù)徹底消除，防止數(shù)據(jù)恢復。病歷銷毀后，應建立銷毀記錄，包括銷毀時間、銷毀方式、責任人等，確保可追溯。病歷回收應遵循“先銷毀后回收”原則，確保病歷信息在歸檔后不再被使用。醫(yī)療機構應定期對病歷銷毀情況進行檢查，確保銷毀流程符合規(guī)范，防止信息泄露。第5章病歷歸檔與查詢的監(jiān)督與檢查5.1監(jiān)督機制與檢查流程病歷歸檔與查詢的監(jiān)督應建立多級管理體系，包括院級、科室級和檔案管理部門三級監(jiān)督，確保各環(huán)節(jié)符合規(guī)范。根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第93號），監(jiān)督機制需與信息化系統(tǒng)聯(lián)動，實現(xiàn)全流程可追溯。監(jiān)督工作應定期開展，如每月一次院內自查，每季度一次全院交叉檢查，必要時由第三方機構進行獨立評估。此類檢查需形成書面報告，并記錄檢查過程與結果。檢查流程應遵循“自查—抽查—整改—復查”四步走模式，確保問題整改閉環(huán)。例如，2022年某三甲醫(yī)院通過此模式，將病歷歸檔錯誤率從12%降至3%。檢查結果需及時反饋至相關科室，并督促整改。整改后需進行復查，確保問題徹底解決。根據(jù)《醫(yī)療質量管理體系指南》（國家衛(wèi)健委，2021），整改率應達到100%。檢查過程中應建立問題臺賬，明確責任人與整改時限，確保監(jiān)督機制有效運行。5.2檢查內容與標準檢查內容應涵蓋病歷歸檔時間、完整性、規(guī)范性、保密性及電子病歷系統(tǒng)運行情況。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T32967-2016），需確保病歷電子歸檔符合標準。歸檔標準應包括病歷書寫規(guī)范、歸檔時間要求、歸檔格式要求及歸檔后可檢索性。例如，電子病歷應于診療結束后24小時內完成歸檔，確保數(shù)據(jù)可追溯。檢查標準應結合《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕41號），明確歸檔錯誤、缺失、重復等情形的判定標準。檢查內容還應包括病歷保存期限、存儲介質安全性和數(shù)據(jù)備份情況。根據(jù)《病歷保存與管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕41號），病歷保存期限一般為30年，需定期檢查存儲介質是否完好。檢查應采用定量與定性結合的方式，如通過系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析與人工抽查相結合，確保檢查的全面性和準確性。5.3檢查結果的反饋與改進檢查結果應以書面形式反饋至相關科室，并明確問題類型、整改要求及責任人。根據(jù)《醫(yī)療質量改進指南》（國家衛(wèi)健委，2020），反饋應做到及時、準確、具體。整改應落實到個人，明確整改時限，并定期復查整改效果。例如，對歸檔不及時問題，應制定整改措施并跟蹤整改進度。整改后需形成整改報告，納入醫(yī)院年度質量報告，作為績效考核依據(jù)。根據(jù)《醫(yī)療質量考核辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕41號），整改情況需作為年度考核的重要指標。對于重復出現(xiàn)的問題，應建立長效機制，如加強培訓、完善制度、優(yōu)化流程等。根據(jù)《醫(yī)療質量持續(xù)改進機制》（國家衛(wèi)健委，2021），需定期評估改進效果。整改結果應納入醫(yī)院績效考核體系，確保監(jiān)督機制有效推動病歷管理質量提升。5.4檢查記錄的管理與保存檢查記錄應包括檢查時間、檢查內容、檢查結果、整改要求及責任人等信息，需按月或季度歸檔。根據(jù)《醫(yī)療檔案管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕41號），檢查記錄應保存不少于10年。檢查記錄應使用統(tǒng)一格式，如電子檔案系統(tǒng)中的“檢查記錄表”，確保數(shù)據(jù)可追溯、可查詢。檢查記錄應由專人負責管理，確保記錄真實、完整、準確。根據(jù)《檔案管理規(guī)范》（GB/T18894-2016），檔案管理人員需定期檢查記錄完整性。檢查記錄應與病歷歸檔系統(tǒng)同步保存，確保數(shù)據(jù)一致。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T32967-2016），記錄保存應與病歷數(shù)據(jù)同步更新。檢查記錄應定期歸檔，并按科室或部門分類，便于查閱和審計。根據(jù)《醫(yī)療檔案管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕41號），檔案管理應做到“分類清晰、檢索便捷”。第6章病歷歸檔與查詢的培訓與考核6.1培訓計劃與內容安排培訓計劃應按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范》（GB/T17859-2013）要求，結合醫(yī)院實際工作流程制定，涵蓋病歷歸檔、查詢、調閱、使用等全流程。培訓內容需包括病歷歸檔的流程、標準、技術操作規(guī)范，以及相關法律法規(guī)如《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》《病歷書寫規(guī)范》等。培訓應分層次開展，針對不同崗位人員（如臨床醫(yī)師、護理人員、檔案管理人員）制定差異化培訓內容，確保覆蓋所有關鍵崗位。培訓周期一般為1-3個月，分階段進行，第一階段為基礎培訓，第二階段為實操考核，第三階段為持續(xù)強化。培訓需結合案例教學、模擬操作、考核測試等方式，確保學員掌握病歷歸檔與查詢的核心技能。6.2培訓方式與實施要求培訓方式應采用線上線下結合，線上可通過視頻課程、電子檔案管理系統(tǒng)進行學習，線下則需安排實操演練與現(xiàn)場指導。培訓需由具備資質的人員主講，如醫(yī)院信息科、醫(yī)務科、檔案管理科等相關部門負責人，確保培訓內容權威性與實用性。培訓需制定詳細計劃表，明確培訓時間、地點、參與人員、內容安排及考核方式，確保培訓有序開展。培訓過程中應注重學員反饋，及時調整培訓內容與方式，提高培訓效果。培訓結束后需進行考核，考核內容涵蓋理論知識與實操技能，考核結果作為培訓成效的重要依據(jù)。6.3考核標準與考核方式考核標準應依據(jù)《病歷管理操作規(guī)范》（WS/T620-2019）制定，涵蓋病歷歸檔流程、查詢操作規(guī)范、數(shù)據(jù)準確性、操作熟練度等維度?？己朔绞娇刹捎霉P試、實操考核、案例分析、模擬操作等多種形式，確保全面評估學員能力?？己顺煽儜譃楹细衽c不合格兩檔，合格者方可獲得上崗資格或繼續(xù)培訓資格?？己私Y果需記錄在《培訓考核登記表》中，并作為員工績效考核、晉升評定的重要參考依據(jù)。考核過程中應注重過程管理，確保公平、公正、公開，避免考核結果被濫用或爭議。6.4考核結果的記錄與反饋的具體內容考核結果應詳細記錄學員姓名、培訓編號、考核日期、考核內容、得分、評語等信息，確保數(shù)據(jù)可追溯?？己朔答亼ㄟ^書面形式或電子系統(tǒng)發(fā)送至學員本人，明確指出其優(yōu)缺點及改進建議?？己私Y果需在培訓結束后15個工作日內完成，確保及時反饋，避免影響后續(xù)工作開展?？己私Y果應納入醫(yī)院年度培訓總結，作為醫(yī)院病歷管理質量提升的重要參考依據(jù)?？己私Y果可作為后續(xù)培訓計劃制定、資源分配及人員調配的重要依據(jù)，確保培訓效果持續(xù)優(yōu)化。第7章附則1.1本規(guī)范的解釋權與修改權本規(guī)范的解釋權歸國家衛(wèi)生健康委員會所有，任何對本規(guī)范的解釋或補充均應以該委員會的正式文件為準。本規(guī)范的修改權由國家衛(wèi)生健康委員會負責，任何修改內容均需經(jīng)過正式的修訂程序，并在官方渠道發(fā)布。根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范》（GB/T17221-2020）的相關規(guī)定，本規(guī)范的解釋與修改需遵循“先制定、后修訂、再實施”的原則。本規(guī)范的實施日期應以國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的正式通知為準，確保所有醫(yī)療機構在統(tǒng)一標準下開展病歷管理活動。本規(guī)范的修改與實施應結合實際運行情況，定期進行評估與更新，以適應醫(yī)療信息化和病歷管理技術的發(fā)展需求。1.2本規(guī)范的實施日期與生效日期本規(guī)范自2025年10月1日起正式實施，適用于所有納入國家醫(yī)療信息化管理系統(tǒng)的醫(yī)療機構。本規(guī)范的生效日期為2025年10月1日，自該日起所有醫(yī)療機構需嚴格按照本規(guī)范執(zhí)行病歷歸檔與查詢操作。根據(jù)《醫(yī)療機構病歷電子歸檔與查詢管理規(guī)范》（WS/T746-2022）的相關要求，本規(guī)范的實施將推動病歷管理從紙質向電子化、標準化轉變。本規(guī)范的實施將統(tǒng)一病歷歸檔的時間節(jié)點、歸檔格式及查詢權限，確保病歷信息的完整性與可追溯性。本規(guī)范的實施將加強醫(yī)療機構對病歷管理的規(guī)范性與信息化水平，提升醫(yī)療服務質量與患者信息管理效率。第8章附件8.1病歷歸檔清單模板本清單應包含病歷編號、患者基本信息、病歷類型、歸檔時間、歸檔責任人、歸檔部門、歸檔狀態(tài)等核心字段，符合《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范》（GB/T19060-2020）中關于病歷歸檔的基本要求。病歷歸檔需按類別劃分，如門診病歷、住院病歷、特殊病歷等，確保分類清晰，便于后續(xù)查詢與管理，符合《病歷歸檔與管理規(guī)范》（WS/T614-2014）中對病歷分類管理的規(guī)定。清單應記錄病歷的存檔位置、存儲介質（如紙質、電子）、保管期限及銷毀標準，確保病歷信息可追溯、可查，符合《病歷檔案管理規(guī)范》（WS/T613-2014）中對病歷存儲與銷毀的要求。病歷歸檔清單需定期更新，由病歷管理員負責錄入與維護，確保