2026年手衛(wèi)生制度醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度第一章總則1.1制度定位手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院相關(guān)性感染（HAI）最經(jīng)濟(jì)、最有效的核心措施。本制度以《WHO2025手衛(wèi)生技術(shù)指南》《國(guó)家醫(yī)院感染管理規(guī)范（2025版）》為基準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)三級(jí)醫(yī)院2025年基線調(diào)查數(shù)據(jù)（平均依從率68.4%，正確率71.2%），在2026年升級(jí)為“零容忍”版本：凡因手衛(wèi)生缺陷導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）、手術(shù)部位感染（SSI）均納入醫(yī)療質(zhì)量安全事件“紅線”管理，實(shí)行“一案雙查”，既查診療環(huán)節(jié)，也查手衛(wèi)生環(huán)節(jié)。1.2適用范圍覆蓋醫(yī)院所有崗位產(chǎn)生手衛(wèi)生指征的人員：醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技、藥劑、實(shí)習(xí)、進(jìn)修、科研、保潔、外送標(biāo)本、醫(yī)療器械再處理、外包維修、陪護(hù)、志愿者等。1.3管理原則“誰(shuí)的手、誰(shuí)負(fù)責(zé)；誰(shuí)主管、誰(shuí)監(jiān)督；誰(shuí)區(qū)域、誰(shuí)保障”。醫(yī)院感染管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“感委會(huì)”）主任委員對(duì)全院手衛(wèi)生結(jié)果負(fù)總責(zé)；科室主任對(duì)科室負(fù)直接責(zé)；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病區(qū)負(fù)現(xiàn)場(chǎng)責(zé)；個(gè)人對(duì)自身行為負(fù)終身責(zé)。第二章手衛(wèi)生指征與判定標(biāo)準(zhǔn)2.1五大指征（“兩前三后”）a.接觸患者前（BC）：進(jìn)入患者周圍1米空間或觸碰患者完整皮膚、衣物、床單前；b.清潔/無(wú)菌操作前（BAS）：包括戴無(wú)菌手套前、中心靜脈置管、注射、配藥、打開無(wú)菌包、調(diào)試呼吸機(jī)環(huán)路等；c.體液暴露后（AA）：接觸血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料、黏膜后；d.接觸患者后（AC）：離開患者周圍1米空間或最后一次觸碰患者及其周圍環(huán)境后；e.接觸患者周圍環(huán)境后（AEC）：觸碰床欄、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、床旁桌、病歷夾、呼叫鈴等無(wú)生命物體后，即使未觸碰患者。2.2新增指征f.穿脫個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）前后；g.連續(xù)操作不同部位（如中心靜脈→外周靜脈→動(dòng)脈）之間；h.從污染區(qū)到清潔區(qū)（含同一患者身體部位）移動(dòng)瞬間；i.使用手機(jī)、鍵盤、鼠標(biāo)、對(duì)講機(jī)、PDA后立即執(zhí)行臨床操作前。2.3判定工具采用“電子眼+AI行為識(shí)別+人工復(fù)核”三重判定：1.電子眼：病區(qū)走廊、治療室、ICU、手術(shù)室、透析室、NICU、產(chǎn)房、導(dǎo)管室等關(guān)鍵點(diǎn)位安裝4K廣角攝像頭，內(nèi)置YOLOv8-hand算法，每秒30幀識(shí)別手掌、手背、指縫、手腕是否暴露于感應(yīng)池或洗手池區(qū)域，同步記錄時(shí)長(zhǎng)；2.AI語(yǔ)義分析：抓取護(hù)士站電子病歷系統(tǒng)“醫(yī)囑提交”時(shí)間戳與攝像頭“手衛(wèi)生動(dòng)作”時(shí)間戳差值≤30s視為“疑似合規(guī)”，＞30s或缺失標(biāo)記“紅燈”；3.人工復(fù)核：感控護(hù)士每日抽取紅燈事件20%進(jìn)行盲審，誤差率＞5%即回標(biāo)算法，連續(xù)3天誤差＞8%停用該攝像頭，轉(zhuǎn)人工補(bǔ)位。第三章手衛(wèi)生方法與技術(shù)路徑3.1洗手（Handwashing）適用場(chǎng)景：手部可見污染、接觸艱難梭菌、諾如、腸道EV71、炭疽等芽孢或生物膜病原體。技術(shù)路徑：①水溫32–36℃，流量4–6L/min，肘式或感應(yīng)龍頭；②流動(dòng)水預(yù)濕雙手，關(guān)閉龍頭（腳踏/感應(yīng)免關(guān)）；③取3–5mL皂液，六步揉搓（內(nèi)、外、夾、弓、大、立）+指尖螺旋+拇指旋轉(zhuǎn)+腕橫紋上5cm，總時(shí)長(zhǎng)≥40s；④使用一次性紙巾由指尖向手腕單向擦干，丟棄后再次取紙巾關(guān)龍頭；⑤紙巾投入腳踏蓋銳器盒旁“干巾專用桶”，避免二次觸碰。3.2衛(wèi)生手消毒（Handrubbing）適用場(chǎng)景：無(wú)可見污染時(shí)的五大指征。技術(shù)路徑：①取含75%乙醇+1.45%正丙醇+0.5%氯己定的速干手消液“3+2”ml（3ml掌心+2ml手背），總量≥5ml；②六步揉搓同洗手，重點(diǎn)增加“指背交叉”“虎口旋轉(zhuǎn)”“拇指螺旋”三步，總時(shí)長(zhǎng)20–30s；③待完全干燥（約15s）后方可戴手套或操作；④禁止“噴完即走”或“未干即碰”。3.3外科手消毒（SurgicalAntisepsis）適用場(chǎng)景：進(jìn)入手術(shù)室、介入導(dǎo)管室、產(chǎn)房接生、中心靜脈置管室等無(wú)菌操作區(qū)。技術(shù)路徑：①先移除手部飾品、指甲剪短≤1mm、檢查無(wú)倒刺；②普通洗手40s沖凈；③取含4%氯己定葡糖酸鹽（CHG）外科洗手液≥10ml，從指尖到肘上10cm，分三段（手、前臂、上臂）刷洗3min；④流動(dòng)水由指尖向肘部單向沖洗，不得倒流；⑤取含75%乙醇+2%CHG外科手消液≥6ml，按“六步+前臂+肘”揉搓3min；⑥雙手拱形舉于胸前，待干后方可穿無(wú)菌手術(shù)衣；⑦若術(shù)中手套破損或連續(xù)操作＞4h，須重新外科手消毒。第四章手衛(wèi)生設(shè)施與耗材配置標(biāo)準(zhǔn)4.1床旁配置每2張床≥1套“手衛(wèi)生三件套”：感應(yīng)式速干手消液掛架（500mlrefill）、一次性紙巾盒、醫(yī)用護(hù)手霜（50ml）。ICU、NICU、燒傷病房每床1套。4.2治療車上層右側(cè)固定“手消+手套+干巾”模塊，下層左側(cè)放污物盒，形成“潔凈—污染”單向流線。4.3公共區(qū)域電梯口、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、會(huì)議室、餐廳入口、CT/MRI候診區(qū)設(shè)置“60cm寬×90cm高”免接觸洗手池，配感應(yīng)龍頭、恒溫閥、皂液器、紙巾器、腳踏式垃圾桶，張貼“今日已用次數(shù)”電子屏，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)回傳感控科。4.4特殊科室手術(shù)室：刷手池≥手術(shù)間數(shù)量×1.2，池深45cm，防濺弧形擋板，0.1μm超濾水；內(nèi)鏡中心：每檢查床旁配“鄰苯二甲醛+速干手消”雙掛架，用于接觸患者黏膜前后；口腔科：每臺(tái)牙椅右側(cè)裝“感應(yīng)+膝頂”雙控龍頭，刷手池獨(dú)立，避免氣溶膠回流。4.5護(hù)手霜管理含5%尿素+2%甘油+0.5%泛醇，無(wú)香精、無(wú)羊毛脂；每病區(qū)每月消耗量≥200ml/1000床日，低于下限時(shí)感控護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查“是否因皮膚刺激棄用”，連續(xù)2個(gè)月低于80%啟動(dòng)“護(hù)手霜適配度”評(píng)估，必要時(shí)更換品牌。第五章依從性監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)治理5.1監(jiān)測(cè)周期全院每月1次“暗查+明查”交叉，ICU、NICU、手術(shù)室、導(dǎo)管室、透析室、產(chǎn)房每周1次；季度覆蓋所有科室。5.2樣本量依據(jù)“WHO2025樣本量計(jì)算器”，設(shè)定目標(biāo)依從率95%、容許誤差±3%、置信水平95%，得出每科室每月需觀察≥215個(gè)指征。采用“電子眼全采集+人工抽樣”混合策略，電子眼采集≥1000個(gè)指征，人工隨機(jī)抽取其中215個(gè)進(jìn)行驗(yàn)證，若兩者差異＞5%，以人工為準(zhǔn)并回標(biāo)算法。5.3數(shù)據(jù)字段①人員ID（工號(hào)、職稱、層級(jí)）；②崗位（醫(yī)師/護(hù)士/醫(yī)技/保潔）；③指征類型（BC/BAS/AA/AC/AEC）；④方法（洗手/手消/外科）；⑤時(shí)長(zhǎng)；⑥是否正確；⑦是否戴表/戒指；⑧皮膚完整性（裂口/濕疹/無(wú)）；⑨科室；⑩時(shí)間戳。5.4分析維度a.個(gè)人：月度依從率、正確率、皮膚損傷率；b.科室：指征密度、高峰時(shí)段、低依從崗位；c.全院：趨勢(shì)圖、環(huán)比、同比、同級(jí)醫(yī)院標(biāo)桿對(duì)比；d.關(guān)聯(lián)感染：CLABSI、CAUTI、SSI、MDRO定植率；e.經(jīng)濟(jì)：每1000床日手消液消耗量、護(hù)手霜消耗量、皮膚破損導(dǎo)致工時(shí)損失。5.5反饋機(jī)制監(jiān)測(cè)結(jié)果24h內(nèi)推送至“感控通”App：個(gè)人端顯示“紅黃綠”碼，綠碼連續(xù)3個(gè)月可兌換“學(xué)術(shù)積分”100分；紅碼立即觸發(fā)“1對(duì)1”再培訓(xùn)，48h內(nèi)完成考核?？剖叶酥軙?huì)通報(bào)，連續(xù)2次排名后3位，扣發(fā)科主任當(dāng)月績(jī)效10%，并在院周會(huì)作表態(tài)發(fā)言。第六章培訓(xùn)與考核6.1分層培訓(xùn)新入職：崗前8學(xué)時(shí)，含2學(xué)時(shí)“熒光凝膠+UV燈”實(shí)操，考核正確率≥90%方可上崗；在職：每年4學(xué)時(shí)，采用“VR情景+AI糾錯(cuò)”模式，隨機(jī)生成20個(gè)臨床場(chǎng)景，錯(cuò)誤≥2個(gè)即不合格；重點(diǎn)人群：ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房、透析室每季度2學(xué)時(shí)，增加“外科手消毒計(jì)時(shí)賽”，要求誤差≤5s；保潔、陪護(hù)：每半年2學(xué)時(shí)，采用“圖解+短視頻+方言配音”，確保文化層次低者也能掌握。6.2考核方式理論：手機(jī)端20題，從題庫(kù)隨機(jī)抽取，≥90分合格；實(shí)操：熒光凝膠法：雙手涂模擬液，六步揉搓后UV燈檢查，殘留≤3處且不在指腹、指尖、虎口等關(guān)鍵區(qū)為合格；外科手消毒：采樣培養(yǎng)，菌落數(shù)≤5CFU/手為合格。6.3再培訓(xùn)觸發(fā)①個(gè)人月度依從率＜80%；②被患者或家屬視頻曝光手衛(wèi)生缺失；③關(guān)聯(lián)感染病例追蹤到個(gè)人；④隨機(jī)抽檢皮膚破損未報(bào)告；⑤新規(guī)范發(fā)布。第七章皮膚損傷與職業(yè)防護(hù)7.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用“5×2”模型：5個(gè)因素（頻率、濕度、溫度、pH、封閉手套時(shí)間）×2個(gè)個(gè)體（特應(yīng)性體質(zhì)、既往濕疹）。評(píng)分≥8分者列入“高危名單”，每周由感控護(hù)士與皮膚科聯(lián)合巡診。7.2防護(hù)策略a.手套內(nèi)層加戴吸濕指套（純棉可降解），每2h更換；b.護(hù)手霜“3+3”原則：上班前、午休后、下班前各1次，操作間隙每3h補(bǔ)涂1次；c.冬季病房濕度維持40–60%，溫度20–22℃；d.出現(xiàn)皸裂≥2mm或濕疹面積＞1cm2，立即調(diào)離高危崗位，給予含0.1%他克莫司軟膏+醫(yī)用硅膠貼，愈合后評(píng)估返崗。7.3報(bào)告流程皮膚損傷24h內(nèi)登錄“職業(yè)健康系統(tǒng)”，上傳照片+部位+大小+疼痛評(píng)分，系統(tǒng)自動(dòng)推送至皮膚科與感控科，48h內(nèi)完成面診，7d內(nèi)隨訪。第八章多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量改進(jìn)8.1感控-信息-后勤鐵三角信息科：保障“電子眼”數(shù)據(jù)與HIS、EMR、手消液物聯(lián)網(wǎng)芯片實(shí)時(shí)對(duì)接，延遲≤5s；后勤科：建立“手消液-護(hù)手霜-干巾”三級(jí)庫(kù)存預(yù)警，低于7日用量自動(dòng)下單，緊急配送2h內(nèi)到位；感控科：每月召開“數(shù)據(jù)清洗會(huì)”，剔除因攝像頭遮擋、算法誤識(shí)別導(dǎo)致的異常值，確保真實(shí)率≥98%。8.2PDCA循環(huán)示例Plan：2025年Q4基線顯示ICU夜間（20:00–08:00）依從率僅62%，目標(biāo)提升至90%；Do：增設(shè)床旁手消液掛架6個(gè)，夜班護(hù)士實(shí)行“伙伴提醒”制，每2h互查1次；Check：4周后夜間依從率升至88%，但正確率僅78%，發(fā)現(xiàn)因“噴量少+揉搓時(shí)間短”；Act：將手消液噴嘴改為“定量3ml”泵頭，張貼“計(jì)時(shí)20s”聲光貼，再2周后夜間依從率93%，正確率92%，達(dá)到預(yù)設(shè)。8.3標(biāo)桿管理每季度評(píng)選“手衛(wèi)生零缺陷科室”，授予流動(dòng)紅旗+績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)5萬(wàn)元；連續(xù)3次獲得者，推薦參評(píng)國(guó)家級(jí)“醫(yī)院感染管理示范病房”。第九章重點(diǎn)部門細(xì)化要求9.1ICUa.床旁“1米紅線”：地面貼紅色警示帶，進(jìn)入必消；b.交接班采用“手衛(wèi)生+口頭+掃描”三同步，攝像頭自動(dòng)識(shí)別；c.每床配“電子計(jì)數(shù)手環(huán)”，護(hù)士接觸患者后未揉搓≥5ml，手環(huán)震動(dòng)提醒并記錄。9.2手術(shù)室a.刷手區(qū)與麻醉誘導(dǎo)間分離，避免交叉；b.外科手消毒后進(jìn)入手術(shù)間前設(shè)“風(fēng)淋+粘塵”雙通道，減少再次污染；c.術(shù)中手套破損立即通過(guò)“手術(shù)室對(duì)講”呼叫巡回護(hù)士，由專人協(xié)助更換，更換后須再次快速手消。9.3新生兒室a.入室“2+2”：2步洗手+2步手消，每步15s；b.母乳收集、喂養(yǎng)、撫觸、更換尿布分別設(shè)獨(dú)立操作臺(tái)，每臺(tái)配手消液；c.禁止佩戴手表、手鏈、戒指，使用“無(wú)菌指套”替代手套進(jìn)行靜脈采血。9.4血液透析室a.上機(jī)前、下機(jī)后、接觸穿刺針前后均須手消；b.每透析單元配“含CHG2%”手消液，用于穿刺前再次消毒；c.護(hù)士連續(xù)操作3名患者后強(qiáng)制洗手1次，防止乙醇蓄積刺激。第十章患者與家屬參與10.1“手衛(wèi)生一起行”倡議入院時(shí)發(fā)放“手衛(wèi)生護(hù)照”，內(nèi)含二維碼，掃碼可觀看30s短視頻；鼓勵(lì)患者及家屬在“五個(gè)時(shí)刻”提醒醫(yī)務(wù)人員，成功提醒1次可獲得“健康積分”10分，出院兌換小禮品。10.2監(jiān)督渠道病區(qū)設(shè)“意見碼”，掃碼可上傳照片或視頻，感控科2h內(nèi)響應(yīng)，24h內(nèi)反饋結(jié)果；對(duì)實(shí)名舉報(bào)并查證屬實(shí)者獎(jiǎng)勵(lì)100元話費(fèi)，匿名者同樣受理。10.3科普教育候診區(qū)滾動(dòng)播放“醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率實(shí)時(shí)榜”，形成正向競(jìng)爭(zhēng)；每季度舉辦“患者手衛(wèi)生體驗(yàn)日”，邀請(qǐng)家屬穿熒光手套體驗(yàn)“六步洗手法”，增強(qiáng)互動(dòng)。第十一章外包與維保人員管理11.1準(zhǔn)入所有外包公司須簽訂《手衛(wèi)生協(xié)議》，繳納“感控保證金”2萬(wàn)元；人員入院前完成培訓(xùn)并考核，不合格者禁止入場(chǎng)。11.2標(biāo)識(shí)統(tǒng)一佩戴“黃底藍(lán)字”工牌，寫明“外包”字樣，便于患者監(jiān)督；11.3巡查感控護(hù)士每日抽查≥5人次，發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行立即拍照取證，扣罰500元/次；月度累計(jì)3次，暫停該人員入院資格并扣除保證金20%。第十二章突發(fā)事件應(yīng)急手衛(wèi)生12.1呼吸道烈性傳染病啟動(dòng)一級(jí)響應(yīng)后，進(jìn)入隔離病區(qū)須執(zhí)行“七步手衛(wèi)生”：①入緩沖區(qū)前洗手；②穿防護(hù)服前手消；③戴外層手套前手消；④接觸患者前手消；⑤接觸患者后手消；⑥脫外層手套后手消；⑦出緩沖區(qū)前洗手。每步均須拍照上傳“感控通”，后臺(tái)AI比對(duì)。12.2水源污染當(dāng)院區(qū)自來(lái)水檢出嗜肺軍團(tuán)菌或銅綠假單胞菌時(shí)，立即停用自來(lái)水，改用0.2%過(guò)氧乙酸擦拭+含酒精免洗液替代，持續(xù)至水質(zhì)檢測(cè)合格。12.3手消液短缺啟動(dòng)“紅色預(yù)警”后，后勤科2h內(nèi)調(diào)配全院庫(kù)存，優(yōu)先保障ICU、手術(shù)室、新生兒室；若仍不足，臨時(shí)采用“含醇消毒濕巾”替代，但須保證揉搓≥20s，且每日采樣做乙醇?xì)埩魷y(cè)定，確保濃度70–80%。第十三章信息化與物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用13.1智能耗材管理手消液瓶底嵌入RFID標(biāo)簽，實(shí)時(shí)回傳余量至“感控云”，低于10%觸發(fā)“閃燈+短信”；13.2區(qū)塊鏈追溯每批手消液生產(chǎn)批號(hào)、運(yùn)輸溫度、入庫(kù)時(shí)間、開封時(shí)間、失效日期寫入?yún)^(qū)塊鏈，掃碼可查，杜絕“過(guò)期液”上線；13.3數(shù)字孿生建立“手衛(wèi)生數(shù)字孿生院區(qū)”，實(shí)時(shí)映射每個(gè)醫(yī)務(wù)人員手部清潔狀態(tài)，紅黃綠標(biāo)識(shí)在3D大屏跳動(dòng)，管理者可第一視角“飛行巡查”，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題語(yǔ)音遠(yuǎn)程提醒。第十四章激勵(lì)與約束14.1正向激勵(lì)a.個(gè)人：年度手衛(wèi)生“零缺陷”且依從率≥99%，授予“金手套獎(jiǎng)”，獎(jiǎng)勵(lì)1萬(wàn)元學(xué)術(shù)基金，優(yōu)先推薦省級(jí)以上學(xué)術(shù)會(huì)議；b.