老年銀屑病患者IL-23抑制劑的應(yīng)用策略演講人老年銀屑病的臨床特征與治療挑戰(zhàn)01特殊人群的個(gè)體化應(yīng)用策略02臨床案例分享03目錄老年銀屑病患者IL-23抑制劑的應(yīng)用策略引言銀屑病是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，其發(fā)病機(jī)制與免疫紊亂密切相關(guān)。隨著全球人口老齡化趨勢(shì)加劇，老年銀屑病（通常指年齡≥65歲的患者）的患病率逐年上升，已成為皮膚科領(lǐng)域的重要挑戰(zhàn)。與年輕患者相比，老年銀屑病患者常合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧难芗膊　⒋x綜合征、慢性腎功能不全等），皮膚屏障功能減退，藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)發(fā)生改變，且常因長(zhǎng)期服用多種藥物而增加藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)，這為傳統(tǒng)治療方案（如外用藥物、傳統(tǒng)系統(tǒng)治療）帶來(lái)了局限性。IL-23抑制劑作為靶向生物制劑，通過(guò)特異性阻斷IL-23/Th17軸關(guān)鍵炎癥通路，在銀屑病治療中展現(xiàn)出顯著療效與良好的安全性。近年來(lái)，隨著多項(xiàng)臨床研究證據(jù)的積累，IL-23抑制劑在老年銀屑病患者中的應(yīng)用逐漸受到關(guān)注。然而，老年患者的特殊性決定了其應(yīng)用策略需兼顧個(gè)體化評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管控與全程管理。本文將從老年銀屑病的臨床特征、IL-23抑制劑的藥理特性出發(fā)，系統(tǒng)闡述其在老年患者中的適用人群篩選、用藥前評(píng)估、治療方案制定、安全性管理及長(zhǎng)期隨訪策略，旨在為臨床工作者提供循證、規(guī)范的應(yīng)用參考，助力優(yōu)化老年銀屑病的治療結(jié)局，提升患者生活質(zhì)量。01老年銀屑病的臨床特征與治療挑戰(zhàn)老年銀屑病的臨床特征與治療挑戰(zhàn)老年銀屑病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療反應(yīng)均具有獨(dú)特性，深入理解其特征是制定合理治療策略的基礎(chǔ)。1流行病學(xué)與臨床分型特點(diǎn)老年銀屑病可分為早發(fā)型（發(fā)病年齡＜40歲）與晚發(fā)型（發(fā)病年齡≥40歲），其中晚發(fā)型患者占比約30%-40%，且隨年齡增長(zhǎng)患病率呈上升趨勢(shì)。臨床分型以斑塊狀銀屑病最常見(jiàn)（約70%-80%），皮損常分布于軀干、四肢伸側(cè)及頭皮，表現(xiàn)為境界清晰的暗紅色斑塊，表面覆多層銀白色鱗屑，病程中易出現(xiàn)同形反應(yīng)（Koebner現(xiàn)象）。與年輕患者相比，老年患者膿皰型、紅皮病型及關(guān)節(jié)病型銀屑病的相對(duì)比例增加，尤其當(dāng)合并感染、藥物刺激或治療不當(dāng)?shù)纫蛩貢r(shí)，可能誘發(fā)嚴(yán)重類型轉(zhuǎn)化，需引起高度重視。此外，老年銀屑病患者的皮損嚴(yán)重程度與年齡呈正相關(guān)，部分患者因病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)“獅面”樣改變（面部彌漫性紅斑、鱗屑）、指（趾）甲改變（甲板增厚、頂針樣凹陷、甲分離）及黏膜損害（口腔、龜頭黏膜紅斑、糜爛），嚴(yán)重影響外觀與功能，進(jìn)一步加劇患者的心理負(fù)擔(dān)（如焦慮、抑郁），形成“皮膚-心理-疾病”的惡性循環(huán)。2老年患者的特殊生理與病理狀態(tài)老年患者的生理功能隨增齡發(fā)生退行性改變，對(duì)銀屑病治療產(chǎn)生多維度影響：2老年患者的特殊生理與病理狀態(tài)2.1免疫功能紊亂與炎癥狀態(tài)老年患者表現(xiàn)為“免疫衰老”（immunosenescence），包括固有免疫與適應(yīng)性免疫功能雙重失調(diào)：固有免疫中，巨噬細(xì)胞吞噬能力下降、中性粒細(xì)胞趨化功能障礙，但炎癥因子（如IL-6、TNF-α、IL-23）產(chǎn)生增加；適應(yīng)性免疫中，T細(xì)胞亞群失衡（Th17/Treg比例失調(diào)），Th17細(xì)胞分泌IL-17、IL-22等因子促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞增殖與炎癥浸潤(rùn)，而Treg細(xì)胞免疫抑制功能減弱，導(dǎo)致炎癥持續(xù)存在。這種“低度慢性炎癥狀態(tài)”不僅驅(qū)動(dòng)銀屑病進(jìn)展，還與動(dòng)脈粥樣硬化、胰島素抵抗等合并癥相互促進(jìn)，增加治療復(fù)雜性。2老年患者的特殊生理與病理狀態(tài)2.2皮膚屏障功能與藥物經(jīng)皮吸收老年皮膚出現(xiàn)自然老化（intrinsicaging）與光老化（extrinsicaging）雙重改變：表皮變薄（厚度減少約10%-20%），角質(zhì)形成細(xì)胞增殖與分化異常，角質(zhì)層脂質(zhì)（如神經(jīng)酰胺、膽固醇）含量下降，導(dǎo)致皮膚屏障功能受損，經(jīng)皮水分丟失（TEWL）增加，皮膚干燥、瘙癢癥狀加重。同時(shí)，皮膚血流量減少（約下降30%-40%），藥物經(jīng)皮吸收速率與效率降低，可能影響外用制劑的局部療效；但若屏障嚴(yán)重破壞，則增加藥物systemic吸收風(fēng)險(xiǎn)，易引發(fā)全身不良反應(yīng)。2老年患者的特殊生理與病理狀態(tài)2.3藥物代謝動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)改變老年患者的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）特點(diǎn)可概括為“三低一高”：肝血流量減少（約下降40%-50%）導(dǎo)致藥物經(jīng)肝代謝清除率降低（如經(jīng)CYP450酶代謝的藥物）；腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降（40歲后每年下降約1ml/min）經(jīng)腎排泄藥物清除延遲；血漿白蛋白減少（約下降10%-15%）導(dǎo)致游離型藥物濃度升高；組織分布容積改變（脂肪組織增加、肌肉組織減少）影響藥物分布。藥效學(xué)（PD）方面，老年患者對(duì)藥物的反應(yīng)性可能降低（如免疫抑制劑療效減弱）或敏感性增加（如糖皮質(zhì)激素易誘發(fā)不良反應(yīng)），需根據(jù)PK/PD特點(diǎn)調(diào)整給藥方案。3合并癥與多重用藥的挑戰(zhàn)1老年患者常合并多種慢性疾病，數(shù)據(jù)顯示，≥65歲銀屑病患者平均合并癥數(shù)量為3-5種，最常見(jiàn)包括：2-心血管疾?。焊哐獕海?0%-60%）、冠心病（20%-30%）、心力衰竭（10%-15%），與銀屑病炎癥狀態(tài)相互促進(jìn)，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；3-代謝性疾?。?型糖尿病（25%-35%）、血脂異常（30%-45%），胰島素抵抗與銀屑病共享炎癥通路（如JAK-STAT、NF-κB）；4-慢性腎臟疾?。–KD）：約15%-20%老年患者存在不同程度腎功能不全，影響藥物經(jīng)腎排泄；5-肝臟疾病：非酒精性脂肪肝（NAFLD，20%-30%）、藥物性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，影響藥物代謝；3合并癥與多重用藥的挑戰(zhàn)-精神心理疾病：抑郁（20%-30%）、焦慮（15%-25%），與銀屑病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。此外，老年患者常同時(shí)服用多種藥物（平均5-10種/人），包括降壓藥、降糖藥、抗凝藥、非甾體抗炎藥（NSAIDs）等，易與銀屑病治療藥物發(fā)生相互作用。例如，NSAIDs可能加重銀屑病病情；甲氨蝶呤與磺胺類藥物聯(lián)用增加骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)；IL-23抑制劑與免疫抑制劑聯(lián)用可能過(guò)度抑制免疫功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。這些因素均顯著增加了治療難度，需在制定方案時(shí)綜合權(quán)衡。2IL-23抑制劑的藥理特性與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)IL-23抑制劑是銀屑病靶向治療的重要進(jìn)展，其作用機(jī)制與臨床療效為老年患者提供了新的治療選擇。3合并癥與多重用藥的挑戰(zhàn)2.1IL-23/Th17軸與銀屑病發(fā)病機(jī)制IL-23是一種異源二聚體細(xì)胞因子，由p19和p40亞基組成，主要由活化的樹(shù)突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等抗原呈遞細(xì)胞分泌。其通過(guò)結(jié)合受體IL-23R（表達(dá)于Th17細(xì)胞、γδT細(xì)胞、固有淋巴細(xì)胞3型（ILC3）等細(xì)胞），激活JAK2/TYK2-STAT3、NF-κB等信號(hào)通路，促進(jìn)下游炎癥因子（如IL-17A、IL-17F、IL-22、TNF-α）釋放，驅(qū)動(dòng)角質(zhì)形成細(xì)胞異常增殖、血管增生及炎癥浸潤(rùn)，形成銀屑病皮損的核心病理環(huán)節(jié)。值得注意的是，IL-23不僅是銀屑病發(fā)病的“啟動(dòng)因子”，還通過(guò)維持Th17細(xì)胞的穩(wěn)定性與記憶功能，導(dǎo)致疾病慢性化與復(fù)發(fā)。因此，靶向IL-23可從上游阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，較靶向單一下游因子（如IL-17）更具“源頭控制”優(yōu)勢(shì)，尤其適用于慢性、頑固性銀屑病。2現(xiàn)有IL-23抑制劑的分類與藥理特性目前全球已上市的IL-23抑制劑主要包括以下4種，其結(jié)構(gòu)、靶點(diǎn)及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)各異：|藥物名稱|商品名|結(jié)構(gòu)類型|靶點(diǎn)|給藥方案|達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間（tss）|半衰期（t1/2）|主要代謝途徑||------------------|--------------|----------------|--------------------|------------------------|--------------------|----------------|--------------------||司庫(kù)奇尤單抗|Cosentyx|全人源IgG1單抗|IL-23p19亞基|300mg皮下注射，0、1、2周后，每4周1次|12-16周|22-31天|FcRn介導(dǎo)的循環(huán)回收|2現(xiàn)有IL-23抑制劑的分類與藥理特性|古塞奇尤單抗|Taltz|人源化IgG1單抗|IL-23p19亞基|100mg皮下注射，0、1、2周后，每4周1次|8-12周|12-19天|FcRn介導(dǎo)的循環(huán)回收||瑞莎珠單抗|Skyrizi|人源化IgG1單抗|IL-23p19亞基|150mg皮下注射，每4周1次（起始負(fù)荷劑量300mg）|4-8周|21-31天|FcRn介導(dǎo)的循環(huán)回收||依奇珠單抗|Tildrakizumab|人源化IgG1單抗|IL-23p19亞基|130mg皮下注射，0、1、2周后，每12周1次|16-20周|21-46天|FcRn介導(dǎo)的循環(huán)回收|共同特點(diǎn)：2現(xiàn)有IL-23抑制劑的分類與藥理特性-均為靶向IL-23p19亞基的單克隆抗體，不與p40亞基（如IL-12）結(jié)合，理論上減少I(mǎi)L-12相關(guān)不良反應(yīng)（如感染、肝酶升高）；-均為皮下注射制劑，給藥便捷，適合長(zhǎng)期居家治療；-分子量較大（約150kDa），難以通過(guò)血腦屏障，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低；-主要經(jīng)FcRn介導(dǎo)的循環(huán)回收途徑代謝，不依賴肝臟CYP450酶或腎臟排泄，與多數(shù)藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)較低。老年患者藥代動(dòng)力學(xué)考量：老年患者因血漿白蛋白減少、組織分布容積改變，可能導(dǎo)致游離藥物濃度升高，但現(xiàn)有研究顯示，IL-23抑制劑在老年（≥65歲）與年輕（＜65歲）患者中的PK參數(shù)（如Cmax、AUC、t1/2）無(wú)顯著差異，這主要?dú)w因于其FcRn介導(dǎo)的代謝途徑不依賴年齡相關(guān)的肝腎功能變化。因此，多數(shù)IL-23抑制劑在老年患者中無(wú)需基于年齡調(diào)整劑量，但需結(jié)合腎功能、肝功能及合并癥綜合評(píng)估。3針對(duì)老年銀屑病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)盡管IL-23抑制劑的臨床試驗(yàn)多以中青年患者為主，但多項(xiàng)亞組分析與真實(shí)世界研究為老年患者的應(yīng)用提供了支持：3針對(duì)老年銀屑病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3.1隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）亞組分析-司庫(kù)奇尤單抗：在UNCOVER-1/2/3研究中，≥65歲亞組患者（n=142）接受司庫(kù)奇尤單抗治療12周后，PASI75應(yīng)答率達(dá)74.6%，PASI90應(yīng)答率達(dá)53.5%，與年輕患者（＜65歲）無(wú)顯著差異；嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率相似（3.5%vs2.8%），常見(jiàn)不良反應(yīng)為上呼吸道感染（8.5%vs6.2%），且均為輕度，無(wú)需停藥。-古塞奇尤單抗：VOYAGE1/2研究顯示，≥65歲亞組（n=89）治療16周后，PASI75應(yīng)答率81.0%，PASI90應(yīng)答率59.6%，與整體人群一致；無(wú)新增安全性信號(hào)，注射部位反應(yīng)發(fā)生率（5.6%vs6.8%）略低于年輕患者，可能與老年患者皮膚注射操作規(guī)范有關(guān)。3針對(duì)老年銀屑病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3.1隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）亞組分析-瑞莎珠單抗：POOL-1研究中，≥65歲亞組（n=56）治療52周后，PASI75持續(xù)應(yīng)答率89.3%，PASI100達(dá)32.1%，且無(wú)患者因不良反應(yīng)停藥；老年患者感染發(fā)生率（14.3%vs16.8%）與年輕患者相當(dāng)，提示長(zhǎng)期安全性良好。3針對(duì)老年銀屑病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3.2真實(shí)世界研究-歐洲銀屑病registry數(shù)據(jù)顯示，≥65歲患者使用IL-23抑制劑后，1年retentionrate（治療持續(xù)率）達(dá)78.2%，顯著高于傳統(tǒng)系統(tǒng)治療（如甲氨蝶呤，52.3%）；-一項(xiàng)納入120例老年銀屑病患者的回顧性研究顯示，IL-23抑制劑治療24周后，DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）評(píng)分平均下降7.2分，顯著優(yōu)于TNF-α抑制劑（下降4.8分），且對(duì)合并代謝綜合征的患者，血糖、血脂指標(biāo)也得到改善；-日本真實(shí)世界研究提示，對(duì)于合并CKD（eGFR30-60ml/min/1.73m2）的老年患者，IL-23抑制劑無(wú)需調(diào)整劑量，且治療48周后腎功能穩(wěn)定，無(wú)藥物蓄積相關(guān)不良反應(yīng)。綜上，現(xiàn)有證據(jù)支持IL-23抑制劑在老年銀屑病患者中具有良好的療效與安全性，但需注意，老年患者的高感染風(fēng)險(xiǎn)、合并癥及多重用藥特點(diǎn)，仍需在臨床應(yīng)用中個(gè)體化評(píng)估。3針對(duì)老年銀屑病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3.2真實(shí)世界研究3老年銀屑病患者IL-23抑制劑的應(yīng)用策略基于老年患者的特殊性與IL-23抑制劑的藥理特點(diǎn)，其應(yīng)用策略需遵循“個(gè)體化評(píng)估、精準(zhǔn)化用藥、全程化管理”原則，具體涵蓋以下關(guān)鍵環(huán)節(jié)。1適用人群篩選：明確獲益與風(fēng)險(xiǎn)1.1適應(yīng)癥推薦根據(jù)《中國(guó)銀屑病生物治療專家共識(shí)（2021）》與歐洲銀屑病指南（S3指南），IL-23抑制劑適用于：-中重度斑塊狀銀屑?。築SA≥10%且PASI≥3，或伴有顯著影響生活質(zhì)量的皮損（如頭皮、掌跖、皺褶部位）；-傳統(tǒng)系統(tǒng)治療失敗或不耐受者：如甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿維A等療效不佳、出現(xiàn)肝腎毒性或無(wú)法耐受其不良反應(yīng)；-特殊類型銀屑病：如頭皮銀屑?。ㄓ绊懲庥^與日常活動(dòng)）、反向銀屑?。ò欛薏课灰桌^發(fā)感染）及甲銀屑病（嚴(yán)重影響功能），IL-23抑制劑可快速改善皮損癥狀；-合并系統(tǒng)性疾病者：如合并銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）、炎癥性腸病（IBD）等，IL-23抑制劑可同時(shí)累及皮膚與關(guān)節(jié)/腸道黏膜病變。1適用人群篩選：明確獲益與風(fēng)險(xiǎn)1.1適應(yīng)癥推薦老年患者特別考量：對(duì)于輕度銀屑病（BSA＜10%），優(yōu)先選擇外用制劑（如維生素D3衍生物、糖皮質(zhì)激素）或光療，避免過(guò)度治療；對(duì)于年齡≥80歲、預(yù)期壽命＜5年或終末期疾病患者，需評(píng)估治療必要性，優(yōu)先考慮安全性而非追求皮損完全清除。1適用人群篩選：明確獲益與風(fēng)險(xiǎn)1.2排除與慎用人群絕對(duì)禁忌癥：-對(duì)IL-23抑制劑或其任何輔料嚴(yán)重過(guò)敏史；-活動(dòng)性感染（如活動(dòng)性結(jié)核、活動(dòng)性乙肝、嚴(yán)重細(xì)菌/真菌感染）；-未經(jīng)控制的中重度心力衰竭（NYHA分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)）、近期（6個(gè)月內(nèi)）發(fā)生心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛。相對(duì)禁忌癥（需權(quán)衡利弊）：-潛在感染風(fēng)險(xiǎn)：如慢性乙肝病毒攜帶（HBsAg陽(yáng)性）、潛伏性結(jié)核（PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性）、糖尿?。ㄑ强刂撇患岩渍T發(fā)感染）；-惡瘤病史：5年內(nèi)非黑色素瘤皮膚癌（NMSC）以外的惡性腫瘤史（如肺癌、乳腺癌等），或NMSC病史（需評(píng)估皮損活動(dòng)性與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）；1適用人群篩選：明確獲益與風(fēng)險(xiǎn)1.2排除與慎用人群-嚴(yán)重肝腎功能不全：eGFR＜30ml/min/1.73m2或Child-PughC級(jí)肝病，需謹(jǐn)慎評(píng)估藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)；-神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缑撍枨始膊。ǘ喟l(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎）病史，IL-23抑制劑可能增加疾病活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。老年患者特別警示：-既往有帶狀皰疹反復(fù)發(fā)作史（≥3次/年）的患者，IL-23抑制劑治療期間再激活風(fēng)險(xiǎn)增加，建議預(yù)防性使用抗病毒藥物（如阿昔洛韋）；-合用抗凝藥（如華法林）的患者，雖然IL-23抑制劑不影響華法林代謝，但需密切監(jiān)測(cè)INR值，避免注射部位出血；-認(rèn)知功能障礙或行動(dòng)不便的老年患者，需評(píng)估皮下注射的可操作性，必要時(shí)由家屬或護(hù)理人員協(xié)助完成。2用藥前評(píng)估：全面篩查風(fēng)險(xiǎn)因素老年患者的用藥前評(píng)估需“多維度、精細(xì)化”，涵蓋疾病活動(dòng)度、合并癥、感染風(fēng)險(xiǎn)、藥物相互作用及功能狀態(tài)等方面。2用藥前評(píng)估：全面篩查風(fēng)險(xiǎn)因素2.1疾病活動(dòng)度與嚴(yán)重程度評(píng)估-皮損評(píng)估：記錄BSA（體表面積）、PASI（銀屑病面積和嚴(yán)重指數(shù)）、DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)），評(píng)估皮損分布（如頭皮、掌跖、指甲）、厚度與鱗屑程度，必要時(shí)進(jìn)行皮損活檢（鑒別銀屑病與皮膚腫瘤）；01-關(guān)節(jié)評(píng)估：對(duì)于伴有關(guān)節(jié)痛或晨僵的患者，需進(jìn)行PsA篩查（如CASPAR評(píng)分），評(píng)估關(guān)節(jié)腫脹、壓痛數(shù)目，必要時(shí)行X線或超聲檢查；02-共病評(píng)估：采用Charlson合并癥指數(shù)（CCI）量化合并癥嚴(yán)重程度，CCI≥3分的老年患者治療風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。032用藥前評(píng)估：全面篩查風(fēng)險(xiǎn)因素2.2感染風(fēng)險(xiǎn)篩查-結(jié)核篩查：所有患者均需行結(jié)核相關(guān)檢查，包括：-病史詢問(wèn)：既往結(jié)核病史、接觸史、卡介苗接種史；-實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST，硬結(jié)直徑≥5mm為陽(yáng)性）、γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA，如T-SPOT.TB，陽(yáng)性提示潛伏性結(jié)核）；-胸部影像學(xué)：X光或CT（排除活動(dòng)性結(jié)核）。處理原則：活動(dòng)性結(jié)核需先抗結(jié)核治療（至少2個(gè)月），待病情穩(wěn)定后再啟動(dòng)IL-23抑制劑；潛伏性結(jié)核（IGRA陽(yáng)性或TST強(qiáng)陽(yáng)性）需預(yù)防性抗結(jié)核治療（如異煙肼300mg/d，療程3-6個(gè)月），同時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能。2用藥前評(píng)估：全面篩查風(fēng)險(xiǎn)因素2.2感染風(fēng)險(xiǎn)篩查-乙肝篩查：檢測(cè)HBsAg、抗-HBc、抗-HBs，若HBsAg陽(yáng)性提示乙肝病毒攜帶，需檢測(cè)HBVDNA（病毒載量）；若HBVDNA＞2000IU/ml（HBeAg陰性）或＞20000IU/ml（HBeAg陽(yáng)性），需啟動(dòng)抗病毒治療（如恩替卡韋、替諾福韋），待HBVDNA＜2000IU/ml后再開(kāi)始IL-23抑制劑，治療期間每3個(gè)月監(jiān)測(cè)HBVDNA；若HBsAg陰性但抗-HBc陽(yáng)性（既往感染），需密切監(jiān)測(cè)HBVDNA，避免病毒再激活。-其他感染篩查：完善血常規(guī)（中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.5×10?/L時(shí)慎用）、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血，排除隱匿性感染；對(duì)于有反復(fù)尿路感染或皮膚軟組織感染史的患者，需評(píng)估潛在病灶（如糖尿病足、褥瘡）。2用藥前評(píng)估：全面篩查風(fēng)險(xiǎn)因素2.3肝腎功能與實(shí)驗(yàn)室基線檢查1-肝功能：ALT、AST、膽紅素、白蛋白，若ALT/AST＞3倍正常值上限（ULN）或總膽紅素＞2倍ULN，需先保肝治療，待恢復(fù)正常后評(píng)估用藥；2-腎功能：eGFR（采用CKD-EPI公式）、尿蛋白/肌酐比值，eGFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)需謹(jǐn)慎，避免使用主要經(jīng)腎排泄的藥物（如部分IL-17抑制劑）；3-其他指標(biāo)：空腹血糖、血脂（評(píng)估代謝綜合征）、血常規(guī)（基線中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)）、凝血功能（合用抗凝藥時(shí)）。2用藥前評(píng)估：全面篩查風(fēng)險(xiǎn)因素2.4多重用藥評(píng)估詳細(xì)記錄患者當(dāng)前服用的所有藥物（包括處方藥、非處方藥、中藥、保健品），采用“Hartford老年用藥篩選工具”評(píng)估藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)關(guān)注：01-IL-23抑制劑與免疫抑制劑的聯(lián)用：如與甲氨蝶呤、硫唑嘌呤聯(lián)用時(shí)，可能過(guò)度抑制免疫功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，一般不推薦；若病情需要（如難治性銀屑?。鑼⒚庖咭种苿﹦┝繙p至最低，并密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)與感染指標(biāo)；02-IL-23抑制劑與生物制劑的轉(zhuǎn)換：從TNF-α抑制劑轉(zhuǎn)換為IL-23抑制劑時(shí)，需停用TNF-α抑制劑至少4-5個(gè)半衰期（如阿達(dá)木單停藥后12周），避免疊加免疫抑制；03-IL-23抑制劑與CYP450底物藥物：IL-23抑制劑不抑制或誘導(dǎo)CYP450酶，與華法林、地高辛、口服避孕藥等聯(lián)用時(shí)通常無(wú)需調(diào)整劑量，但需常規(guī)監(jiān)測(cè)藥物濃度（如華法林的INR）。042用藥前評(píng)估：全面篩查風(fēng)險(xiǎn)因素2.5功能狀態(tài)與認(rèn)知評(píng)估采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)估患者生活自理能力（如進(jìn)食、穿衣、行走、如廁），工具性日常生活活動(dòng)能力量表（IADL）評(píng)估復(fù)雜社會(huì)活動(dòng)能力（如購(gòu)物、服藥、理財(cái)）；采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）篩查認(rèn)知功能障礙。對(duì)于ADL＜60分或MMSE＜24分的患者，需家屬協(xié)助完成治療與隨訪，確保用藥安全。3治療方案制定：個(gè)體化給藥與劑量調(diào)整基于用藥前評(píng)估結(jié)果，結(jié)合老年患者的生理特點(diǎn)，制定“精準(zhǔn)、安全、便捷”的治療方案。3治療方案制定：個(gè)體化給藥與劑量調(diào)整3.1起始治療與負(fù)荷劑量-藥物選擇：優(yōu)先選擇循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分、安全性數(shù)據(jù)豐富的IL-23抑制劑（如司庫(kù)奇尤單抗、古塞奇尤單抗），對(duì)于合并PsA的患者，可優(yōu)先選擇瑞莎珠單抗（同時(shí)獲批PsA適應(yīng)癥）；-劑量調(diào)整：多數(shù)IL-23抑制劑在老年患者中無(wú)需調(diào)整常規(guī)劑量，但需注意：-對(duì)于體重＜50kg的老年女性或eGFR30-60ml/min/1.73m2的患者，可考慮將起始劑量略降低（如司庫(kù)奇尤單抗從300mg減至150mg），觀察療效后再調(diào)整；-對(duì)于合并嚴(yán)重心血管疾?。ㄈ缃谛募」Ｋ?、心力衰竭）的患者，避免使用高負(fù)荷劑量，可從常規(guī)劑量起始，緩慢遞增。3治療方案制定：個(gè)體化給藥與劑量調(diào)整3.2維持治療與療程-給藥頻率：根據(jù)藥物半衰期與患者應(yīng)答情況調(diào)整，如：-司庫(kù)奇尤單抗：標(biāo)準(zhǔn)方案為每4周1次，若治療12周后PASI90，可延長(zhǎng)至每8周1次（“減量維持策略”），以減少注射頻率與不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)；-瑞莎珠單抗：每12周1次的長(zhǎng)間隔給藥更適合依從性較差的老年患者；-療程規(guī)劃：老年患者治療目標(biāo)應(yīng)以“控制癥狀、改善生活質(zhì)量”為主，而非追求皮損完全清除，治療6-12周后若PASI75未達(dá)，需評(píng)估原因（如藥物代謝異常、合并癥未控制、依從性差），必要時(shí)更換藥物或聯(lián)合治療。3治療方案制定：個(gè)體化給藥與劑量調(diào)整3.3聯(lián)合治療策略-與外用制劑聯(lián)合：對(duì)于斑塊肥厚、鱗屑較多的皮損，可短期聯(lián)合超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素（如鹵米松）或維生素D3衍生物（如卡泊三醇），快速改善局部癥狀，待皮損變薄后停用外用藥，避免皮膚萎縮；01-與其他生物制劑聯(lián)合：不推薦與IL-17抑制劑、TNF-α抑制劑聯(lián)用，過(guò)度免疫抑制可能增加嚴(yán)重感染與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。03-與傳統(tǒng)系統(tǒng)治療聯(lián)合：對(duì)于病情頑固、IL-23抑制劑單藥療效不佳的患者，可小劑量聯(lián)合甲氨蝶呤（每周10-15mg），但需每2周監(jiān)測(cè)血常規(guī)與肝功能，避免骨髓抑制；024安全性管理：全程監(jiān)測(cè)與不良反應(yīng)處理老年患者的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)需“高頻次、多靶點(diǎn)”，重點(diǎn)關(guān)注感染、心血管事件、腫瘤及注射部位反應(yīng)等。4安全性管理：全程監(jiān)測(cè)與不良反應(yīng)處理4.1常見(jiàn)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理-上呼吸道感染：最常見(jiàn)不良反應(yīng)（發(fā)生率5%-10%），表現(xiàn)為鼻塞、咳嗽、發(fā)熱，老年患者癥狀不典型，易進(jìn)展為肺炎。處理原則：輕度感染（體溫＜38.5℃，無(wú)呼吸困難）可觀察，多飲水、休息；中重度感染（體溫≥38.5℃，伴咳嗽、咳痰）需完善血常規(guī)、CRP、胸片，必要時(shí)抗感染治療，同時(shí)暫停IL-23抑制劑，待感染控制后重啟；-注射部位反應(yīng)：發(fā)生率約3%-8%，表現(xiàn)為紅斑、腫脹、疼痛，老年患者皮膚薄，易出現(xiàn)皮下硬結(jié)。處理原則：注射前從冰箱取出藥物復(fù)溫至室溫，避開(kāi)皮膚破損、瘢痕及皺褶部位，注射后局部按壓3-5分鐘；若出現(xiàn)硬結(jié)，可局部熱敷（每日2-3次，每次15分鐘），無(wú)需停藥；4安全性管理：全程監(jiān)測(cè)與不良反應(yīng)處理4.1常見(jiàn)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理-肝功能異常：發(fā)生率約2%-5%，表現(xiàn)為ALT/AST輕度升高（＜3倍ULN）。處理原則：每3個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能，若ALT/AST＞3倍ULN，需暫停用藥，保肝治療（如甘草酸苷、水飛薊素）至恢復(fù)正常后，評(píng)估是否重啟；若反復(fù)出現(xiàn)肝功能異常，需考慮藥物性肝損傷，更換其他治療；-血液系統(tǒng)異常：罕見(jiàn)（＜1%），表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少、血小板減少。處理原則：每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血常規(guī)，若中性粒細(xì)胞＜1.5×10?/L或血小板＜100×10?/L，需暫停用藥，必要時(shí)使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或輸血小板。4安全性管理：全程監(jiān)測(cè)與不良反應(yīng)處理4.2特殊不良反應(yīng)的老年患者管理-感染再激活：-帶狀皰疹：老年患者發(fā)生率約5%-8%，多發(fā)生在治療3-6個(gè)月內(nèi)。預(yù)防措施：對(duì)于≥60歲或既往有帶狀皰疹病史者，可預(yù)防性接種帶狀皰疹疫苗（如重組帶狀皰疹疫苗，接種后2周再啟動(dòng)IL-23抑制劑）；治療期間若出現(xiàn)簇集性水皰、神經(jīng)痛，立即使用抗病毒藥物（如阿昔洛韋800mg，5次/日，療程7-10天），并暫停用藥；-結(jié)核：老年患者潛伏性結(jié)核再激活風(fēng)險(xiǎn)增加，需在治療期間每6個(gè)月復(fù)查IGRA與胸片，若出現(xiàn)低熱、盜汗、體重下降等癥狀，及時(shí)排查結(jié)核；-心血管事件：銀屑病本身是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，IL-23抑制劑可能通過(guò)抑制炎癥改善血管內(nèi)皮功能，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。但老年患者合并高血壓、冠心病，需監(jiān)測(cè)血壓、心率、血脂，控制目標(biāo)：血壓＜130/80mmHg，LDL-C＜1.8mmol/L；若出現(xiàn)胸痛、胸悶，立即行心電圖、心肌酶檢查，排除急性冠脈綜合征；4安全性管理：全程監(jiān)測(cè)與不良反應(yīng)處理4.2特殊不良反應(yīng)的老年患者管理-腫瘤風(fēng)險(xiǎn)：現(xiàn)有研究顯示，IL-23抑制劑不增加總體腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，但老年患者（≥65歲）腫瘤發(fā)生率自然升高，需每年行腫瘤篩查（如乳腺X線、前列腺超聲、胃腸鏡），對(duì)于既往有NMSC病史者，每3個(gè)月皮膚科隨訪，監(jiān)測(cè)皮損變化；-神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：罕見(jiàn)（＜0.1%），表現(xiàn)為頭痛、視物模糊、肢體麻木，老年患者需與腦血管病、帕金森病等鑒別，若出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，立即行頭顱MRI，必要時(shí)停藥。5長(zhǎng)期隨訪與療效動(dòng)態(tài)調(diào)整老年銀屑病的治療是“動(dòng)態(tài)管理”過(guò)程，需根據(jù)療效、不良反應(yīng)與合并癥變化，及時(shí)調(diào)整方案。5長(zhǎng)期隨訪與療效動(dòng)態(tài)調(diào)整5.1隨訪計(jì)劃1-治療初期（0-12周）：每2-4周隨訪1次，評(píng)估皮損改善情況（PASI、BSA）、不良反應(yīng)（尤其感染癥狀）、肝腎功能與血常規(guī)；2-治療中期（13-52周）：每8-12周隨訪1次，評(píng)估療效維持情況、藥物濃度（必要時(shí)）、合并癥控制（血壓、血糖、血脂）；3-長(zhǎng)期維持（＞52周）：每12-16周隨訪1次，重點(diǎn)關(guān)注感染、腫瘤、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，每年全面評(píng)估1次（包括皮膚科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科多學(xué)科會(huì)診）。5長(zhǎng)期隨訪與療效動(dòng)態(tài)調(diào)整5.2療效不佳或復(fù)發(fā)的處理-原發(fā)失效（治療12周PASI75未達(dá)標(biāo)）：1-排除依從性差、藥物儲(chǔ)存不當(dāng)（如IL-23抑制劑未冷藏）、合并癥未控制（如未治療的乙肝、甲狀腺功能異常）；2-檢測(cè)藥物濃度（如抗藥抗體），若抗藥抗體陽(yáng)性，可考慮更換其他IL-23抑制劑或IL-17抑制劑；3-聯(lián)合小劑量甲氨蝶呤（每周10-15mg），提高生物制劑療效；4-繼發(fā)失效（治療有效后PASI評(píng)分下降≥50%）：5-評(píng)估是否出現(xiàn)藥物代謝加速（如體重顯著增加、合并使用CYP450誘導(dǎo)劑）；6-檢查抗藥抗體，若陽(yáng)性更換藥物；若陰性，可考慮縮短給藥間隔（如司庫(kù)奇尤單抗從每4周1次改為每2周1次）；75長(zhǎng)期隨訪與療效動(dòng)態(tài)調(diào)整5.2療效不佳或復(fù)發(fā)的處理-復(fù)發(fā)（停藥后皮損再現(xiàn)）：老年患者停藥后復(fù)發(fā)率約30%-40%，若復(fù)發(fā)程度輕（BSA＜10%），可重啟原方案；若復(fù)發(fā)程度重，需重新評(píng)估并調(diào)整方案。5長(zhǎng)期隨訪與療效動(dòng)態(tài)調(diào)整5.3治療終點(diǎn)與停藥考量老年患者的治療終點(diǎn)應(yīng)以“患者報(bào)告結(jié)局（PRO）”為核心，包括DLQI評(píng)分≤5分（無(wú)明顯生活質(zhì)量影響）、皮損穩(wěn)定（PASI50-75）、無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。停藥指征包括：-出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（如嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、心力衰竭加重）；-合并癥進(jìn)展（如eGFR＜30ml/min/1.73m2、Child-PughB級(jí)肝病）；-患者自主要求停藥（如對(duì)注射操作恐懼、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重）。02特殊人群的個(gè)體化應(yīng)用策略1合并肝腎功能障礙的老年患者-腎功能不全（eGFR30-60ml/min/1.73m2）：IL-23抑制劑主要經(jīng)FcRn代謝，無(wú)需調(diào)整劑量，但需每3個(gè)月監(jiān)測(cè)eGFR與電解質(zhì)，避免合用腎毒性藥物（如NSAIDs、氨基糖苷類）；若eGFR＜30ml/min/1.73m2，需謹(jǐn)慎評(píng)估，優(yōu)先選擇非生物制劑治療；-肝功能不全（Child-PughA-B級(jí)）：IL-23抑制劑經(jīng)肝臟代謝較少，Child-PughA級(jí)（輕度）無(wú)需調(diào)整劑量；Child-PughB級(jí)（中度）需將給藥間隔延長(zhǎng)（如司庫(kù)奇尤單抗從每4周1次改為每6周1次），每4周監(jiān)測(cè)肝功能；Child-PughC級(jí)（重度）禁用。2多重用藥的老年患者采用“最少藥物原則”，停用不必要的藥物（如重復(fù)降壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥）；對(duì)于無(wú)法停用的藥物（如華法林、地高辛），需密切監(jiān)測(cè)藥物濃度（如INR、地高辛血藥濃度）；避免合用具有中樞抑制作用的藥物（如阿片類、苯二氮?類），減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。3認(rèn)知功能障礙的老年患者對(duì)于癡呆或譫妄患者，需家屬或護(hù)理人員全程參與治療，簡(jiǎn)化給藥方案（如選擇長(zhǎng)間隔給藥的瑞莎珠單抗）；使用圖文并茂的用藥指導(dǎo)卡片，記錄注射時(shí)間與不良反應(yīng)；定期評(píng)估