《急診呼吸困難患者快速評估指南(2025版)》一、引言呼吸困難是急診常見的癥狀之一，可由多種病因引起，病情嚴重程度差異極大，從良性自限性疾病到威脅生命的急危重癥不等?？焖?、準確地評估急診呼吸困難患者對于及時診斷、合理治療和改善患者預后至關(guān)重要。《急診呼吸困難患者快速評估指南（2025版）》旨在為急診醫(yī)護人員提供全面、系統(tǒng)且實用的評估流程和方法，以提高急診呼吸困難患者的評估效率和準確性。二、評估前準備1.人員準備急診團隊應(yīng)包括醫(yī)生、護士、呼吸治療師等專業(yè)人員。醫(yī)生負責全面的病情評估和診斷決策；護士負責生命體征監(jiān)測、基本護理操作和病情觀察；呼吸治療師可協(xié)助進行呼吸功能評估和呼吸支持設(shè)備的操作。所有人員應(yīng)接受過相關(guān)的培訓，熟悉呼吸困難患者的評估流程和急救技能。2.設(shè)備準備應(yīng)準備好常用的評估設(shè)備，如心電監(jiān)護儀、指脈氧飽和度儀、血壓計、聽診器、簡易呼吸器、喉鏡、氣管導管等。同時，還應(yīng)配備必要的實驗室檢查設(shè)備，如血氣分析儀、床邊超聲儀等，以便快速獲取相關(guān)檢查結(jié)果。三、初始評估1.一般情況評估在患者到達急診室后，首先通過觀察患者的一般情況進行初步評估。觀察患者的意識狀態(tài)，是否清醒、煩躁、嗜睡或昏迷。意識障礙可能提示嚴重的缺氧、二氧化碳潴留、休克或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和深度，呼吸急促（呼吸頻率>24次/分）、呼吸淺快或深大呼吸等異常呼吸模式都可能提示不同的病因。觀察患者的面色、口唇顏色，有無發(fā)紺，發(fā)紺是缺氧的重要表現(xiàn)。同時，注意患者的體位，是否采取端坐位、前傾位等特殊體位以減輕呼吸困難。2.生命體征監(jiān)測立即連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率、指脈氧飽和度等生命體征。心率增快可能是由于缺氧、疼痛、休克等原因引起；血壓異?？赡芴崾拘难芟到y(tǒng)疾病或休克；指脈氧飽和度可初步判斷患者的氧合狀態(tài)，正常情況下應(yīng)在95%以上，低于90%提示存在低氧血癥。3.病史采集在進行初步評估的同時，盡快采集患者的病史。詢問患者呼吸困難的起病緩急，急性起病常見于氣胸、肺栓塞、急性左心衰竭等；慢性起病多見于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘等。詢問呼吸困難的誘因，如是否有運動、接觸過敏原、感染等。了解患者既往的基礎(chǔ)疾病，如是否有心臟病、肺部疾病、糖尿病等，以及是否有藥物過敏史。詢問患者是否有伴隨癥狀，如胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱等，這些伴隨癥狀對于病因的診斷具有重要提示作用。四、重點評估1.呼吸系統(tǒng)評估（1）視診：觀察胸廓的形態(tài)，是否有桶狀胸、雞胸等胸廓畸形，桶狀胸常見于COPD患者。觀察呼吸運動是否對稱，一側(cè)呼吸運動減弱可能提示氣胸、胸腔積液、肺不張等疾病。觀察有無三凹征，三凹征是指吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙出現(xiàn)明顯凹陷，提示上呼吸道梗阻。（2）觸診：檢查胸廓的擴張度，用雙手放在患者胸廓的兩側(cè)，讓患者深呼吸，感受胸廓的運動幅度是否對稱。檢查語音震顫，用手掌感受患者發(fā)音時的震顫強度，語音震顫減弱常見于氣胸、胸腔積液等；語音震顫增強常見于大葉性肺炎等。（3）叩診：叩診肺部，判斷肺部的叩診音是否正常。清音為正常肺部叩診音；濁音或?qū)嵰艨赡芴崾痉尾繉嵶儭⑿厍环e液等；鼓音常見于氣胸。（4）聽診：聽診肺部呼吸音，注意呼吸音的強弱、性質(zhì)和分布。呼吸音減弱或消失可能提示氣胸、胸腔積液、肺不張等；哮鳴音常見于哮喘、COPD等氣道痙攣性疾病；濕啰音提示肺部有液體滲出，如肺炎、急性左心衰竭等。同時，注意有無胸膜摩擦音，胸膜摩擦音提示胸膜炎癥。2.心血管系統(tǒng)評估（1）視診：觀察頸靜脈是否充盈或怒張，頸靜脈怒張?zhí)崾居倚乃ソ?、心包積液等。觀察有無下肢水腫，下肢水腫可能是心力衰竭、下肢靜脈血栓形成等疾病的表現(xiàn)。（2）觸診：檢查心尖搏動的位置、強度和范圍，心尖搏動向左下移位可能提示左心室增大。觸診脈搏，注意脈搏的頻率、節(jié)律和強弱，脈搏短絀常見于心房顫動。（3）叩診：叩診心界，了解心臟的大小和形態(tài)。心界擴大可能提示心力衰竭、心肌病等。（4）聽診：聽診心臟各瓣膜區(qū)的雜音，雜音的性質(zhì)、部位和時期對于心血管疾病的診斷具有重要意義。如二尖瓣區(qū)收縮期雜音可能提示二尖瓣關(guān)閉不全；主動脈瓣區(qū)舒張期雜音可能提示主動脈瓣關(guān)閉不全。同時，注意有無奔馬律，奔馬律提示心力衰竭。3.神經(jīng)系統(tǒng)評估對于意識障礙或伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，應(yīng)進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。檢查患者的瞳孔大小、形態(tài)和對光反射，瞳孔不等大或?qū)夥瓷洚惓？赡芴崾撅B內(nèi)病變。檢查患者的肢體肌力和肌張力，判斷是否有肢體癱瘓。進行病理反射檢查，如巴賓斯基征等，病理反射陽性提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。五、輔助檢查評估1.實驗室檢查（1）血氣分析：是評估患者呼吸功能和酸堿平衡的重要檢查。通過血氣分析可以了解患者的動脈血氧分壓（PaO?）、二氧化碳分壓（PaCO?）、酸堿度（pH）等指標，判斷患者是否存在低氧血癥、高碳酸血癥和酸堿失衡。（2）血常規(guī)：了解患者的白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量等。白細胞計數(shù)升高可能提示感染；紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量降低可能提示貧血。（3）心肌損傷標志物：如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等，對于排除急性心肌梗死具有重要意義。（4）D二聚體：對于懷疑肺栓塞的患者，D二聚體檢測可作為初步篩查指標，D二聚體升高提示可能存在血栓形成，但特異性較低。（5）BNP或NTproBNP：對于懷疑心力衰竭的患者，檢測BNP或NTproBNP水平有助于診斷和評估病情嚴重程度。2.影像學檢查（1）胸部X線：是急診呼吸困難患者常用的影像學檢查方法?？梢杂^察肺部的大致形態(tài)、結(jié)構(gòu)，了解是否有肺部炎癥、氣胸、胸腔積液、肺水腫等病變。（2）胸部CT：對于胸部X線檢查不能明確診斷的患者，可進一步行胸部CT檢查。胸部CT可以更清晰地顯示肺部的細微結(jié)構(gòu)，對于診斷肺栓塞、肺部腫瘤、間質(zhì)性肺疾病等具有重要價值。（3）床邊超聲：包括肺部超聲和心臟超聲。肺部超聲可以快速判斷是否有氣胸、胸腔積液、肺實變等病變；心臟超聲可以評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，了解是否有心力衰竭、心肌病等疾病。3.心電圖檢查對于所有呼吸困難患者，均應(yīng)進行心電圖檢查。心電圖可以發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血、心肌梗死等心血管疾病，對于鑒別呼吸困難的病因具有重要意義。六、病情嚴重程度評估1.呼吸功能評估（1）氧合指數(shù)：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）是評估患者氧合狀態(tài)的重要指標。正常情況下，氧合指數(shù)應(yīng)在300500mmHg之間。氧合指數(shù)低于300mmHg提示存在急性肺損傷；低于200mmHg提示急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。（2）呼吸頻率和節(jié)律：呼吸頻率持續(xù)增快或出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常，如潮式呼吸、間停呼吸等，提示病情嚴重。2.循環(huán)功能評估（1）血壓：血壓持續(xù)降低或不穩(wěn)定，提示可能存在休克，病情較為嚴重。（2）心率：心率持續(xù)增快或出現(xiàn)嚴重的心律失常，如室性心動過速、心室顫動等，提示心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定。3.意識狀態(tài)評估患者出現(xiàn)意識障礙，如嗜睡、昏迷等，提示病情嚴重，可能是由于嚴重的缺氧、二氧化碳潴留、休克或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起。七、評估流程總結(jié)1.患者到達急診室后，立即進行初始評估，包括一般情況評估、生命體征監(jiān)測和病史采集。2.根據(jù)初始評估結(jié)果，進行重點評估，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)評估。3.同時，根據(jù)患者的病情需要，選擇合適的輔助檢查，如實驗室檢查、影像學檢查和心電圖檢查。4.綜合初始評估、重點評估和輔助檢查結(jié)果，對患者的病情嚴重程度進行評估。5.根據(jù)評估結(jié)果，制定相應(yīng)的治療方案，對于病情嚴重的患者，應(yīng)立即進行搶救治療。八、特殊情況處理1.老年患者老年患者由于身體機能減退，對呼吸困難的耐受性較差，病情變化較快。在評估老年患者時，應(yīng)更加注重基礎(chǔ)疾病的影響，如心血管疾病、肺部疾病、糖尿病等。同時，老年患者可能存在認知功能障礙，病史采集可能較為困難，需要家屬或陪同人員提供詳細信息。2.兒童患者兒童患者的生理和解剖特點與成人不同，在評估兒童呼吸困難患者時，應(yīng)注意觀察兒童的呼吸頻率、節(jié)律和胸廓運動。兒童的呼吸頻率較快，正常新生兒呼吸頻率可達4060次/分