《新生兒黃疸診療臨床實(shí)踐指南》新生兒黃疸是新生兒期最常見的癥狀之一，主要因膽紅素代謝特點(diǎn)及多種病理因素導(dǎo)致血清未結(jié)合膽紅素升高。臨床診療需結(jié)合胎齡、日齡、高危因素及膽紅素水平綜合評(píng)估，以預(yù)防膽紅素腦?。ê它S疸）為核心目標(biāo)。一、膽紅素代謝與黃疸分類新生兒膽紅素生成增加（胎兒紅細(xì)胞數(shù)量多、壽命短）、肝臟攝?。╕/Z蛋白不足）及結(jié)合（UDPGT酶活性低）能力不成熟、腸肝循環(huán)增強(qiáng)（腸道β葡萄糖醛酸苷酶活性高）是生理性膽紅素升高的基礎(chǔ)。根據(jù)膽紅素水平及病理因素，分為需干預(yù)的高膽紅素血癥（原“病理性黃疸”）和無需干預(yù)的非病理性黃疸。需干預(yù)的高膽紅素血癥判斷標(biāo)準(zhǔn)：生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)（TSB>85μmol/L）、每日上升>85μmol/L、足月兒TSB>221μmol/L（12.9mg/dl）或早產(chǎn)兒>257μmol/L（15mg/dl）、持續(xù)時(shí)間足月兒>2周/早產(chǎn)兒>4周、退而復(fù)現(xiàn)，或結(jié)合膽紅素>34μmol/L（2mg/dl）。二、評(píng)估與診斷1.病史采集：重點(diǎn)關(guān)注胎齡（<35周為極高危）、日齡（生后2472小時(shí)為膽紅素上升高峰）、出生體重（低出生體重兒風(fēng)險(xiǎn)高）、喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)兒黃疸更常見）、母嬰血型（ABO/Rh血型不合提示溶血）、圍產(chǎn)期情況（產(chǎn)傷致頭顱血腫、窒息史）、家族史（G6PD缺乏癥、遺傳性高膽紅素血癥）及母親妊娠并發(fā)癥（妊娠期糖尿病可增加黃疸風(fēng)險(xiǎn)）。2.體格檢查：觀察黃疸分布（頭頸部→軀干→四肢→手足心），評(píng)估程度（經(jīng)皮膽紅素儀TcB篩查，TSB為金標(biāo)準(zhǔn)）；注意皮膚顏色（暗黃或綠染提示結(jié)合膽紅素升高）、肝脾腫大（感染或膽道閉鎖）、肌張力（減低或增高提示膽紅素腦?。?、有無貧血（蒼白）或出血點(diǎn)（感染）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總膽紅素（TSB）與結(jié)合膽紅素（DB）：TSB>34μmol/L時(shí)需測(cè)DB，DB>34μmol/L提示膽汁淤積，需進(jìn)一步排查膽道閉鎖、感染（巨細(xì)胞病毒等）或代謝性疾病。溶血篩查：Coombs試驗(yàn)（直接法陽性提示免疫性溶血）、母嬰血型（ABO/Rh不合）、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（>6%提示溶血）、血紅蛋白（<145g/L為貧血）。感染指標(biāo)：血常規(guī)（白細(xì)胞異常、血小板減少）、C反應(yīng)蛋白（CRP>8mg/L提示感染）、血培養(yǎng)（敗血癥）。遺傳代謝篩查：G6PD活性檢測(cè)（尤其南方地區(qū)）、甲狀腺功能（甲減可致黃疸延遲消退）。三、干預(yù)策略1.光療：為一線治療，通過藍(lán)光（425475nm）或綠光（510530nm）將未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為水溶性異構(gòu)體（光紅素）經(jīng)膽汁和尿液排出。指征：根據(jù)胎齡、日齡及高危因素調(diào)整閾值（參考Bhutani圖譜）。例如：3537+6周無高危因素兒，生后72小時(shí)TSB≥257μmol/L（15mg/dl）開始光療；35周以下早產(chǎn)兒或存在溶血、窒息、酸中毒等高危因素，閾值降低（如3034周兒生后48小時(shí)TSB≥205μmol/L（12mg/dl）即需光療）。實(shí)施：使用雙面光療（輻照強(qiáng)度≥30μW/cm2·nm），覆蓋軀干、四肢，保護(hù)雙眼（黑色眼罩）及會(huì)陰部；每46小時(shí)監(jiān)測(cè)TSB（光療后46小時(shí)達(dá)穩(wěn)態(tài)），當(dāng)TSB下降至光療閾值下5168μmol/L（34mg/dl）可停光療。副作用及處理：皮疹（保持皮膚清潔）、腹瀉（補(bǔ)充水分）、青銅癥（結(jié)合膽紅素升高時(shí)發(fā)生，停光療后自行消退），需監(jiān)測(cè)體溫（避免過熱或低體溫）及尿量（維持尿量≥12ml/kg/h）。2.換血療法：用于光療失?。═SB持續(xù)上升≥0.5mg/dl/h）、TSB達(dá)換血閾值（如3537+6周伴高危因素兒TSB≥342μmol/L（20mg/dl））或出現(xiàn)急性膽紅素腦病早期表現(xiàn)（嗜睡、拒乳、肌張力減低）。血型選擇：ABO溶血選O型紅細(xì)胞+AB型血漿；Rh溶血選Rh陰性、ABO同型血；無溶血選同型血。操作：換血量150180ml/kg（雙倍血容量），每1020ml交換一次，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血糖（換血后易低血糖）、電解質(zhì)（低鈣、高鉀）及血?dú)猓m正酸中毒）。并發(fā)癥：感染（嚴(yán)格無菌操作）、血栓（使用肝素生理鹽水沖管）、電解質(zhì)紊亂（每換100ml血補(bǔ)鈣10%葡萄糖酸鈣1ml）。3.藥物治療：靜脈免疫球蛋白（IVIG）：用于免疫性溶血（如ABO/Rh不合），劑量1g/kg，12小時(shí)內(nèi)單次輸注，阻斷Fc受體抑制溶血。白蛋白：僅用于低蛋白血癥（<25g/L），1g/kg輸注，結(jié)合游離膽紅素（游離膽紅素=TSB（白蛋白×0.5），單位mg/dl）。肝酶誘導(dǎo)劑（苯巴比妥）：因起效慢（23天），不推薦作為一線治療，僅用于慢性或遺傳性高膽紅素血癥（如CriglerNajjar綜合征）。四、特殊類型黃疸管理1.母乳喂養(yǎng)相關(guān)黃疸：生后1周內(nèi)因喂養(yǎng)不足（攝入少致腸肝循環(huán)增加）引起，TSB通常<257μmol/L（15mg/dl）。處理：增加喂養(yǎng)頻率（812次/日），避免配方奶過度補(bǔ)充（可能減少母乳分泌）；若TSB接近光療閾值，可短期補(bǔ)充配方奶（每次1020ml）并繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。2.母乳性黃疸：生后13周出現(xiàn)，持續(xù)至23個(gè)月，TSB以未結(jié)合膽紅素為主，嬰兒一般情況良好。若TSB<257μmol/L（15mg/dl）無需停母乳；>342μmol/L（20mg/dl）暫停母乳2448小時(shí)（改配方奶），膽紅素下降50%可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)；需與其他病理因素（如甲減、G6PD缺乏）鑒別。五、隨訪與預(yù)防1.出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)胎齡、日齡、TSB水平及高危因素分為低危（胎齡≥38周，無高危因素，TSB<第75百分位）、中危（胎齡3537+6周或1個(gè)高危因素，TSB第7595百分位）、高危（胎齡<35周或≥2個(gè)高危因素，TSB>第95百分位）。2.隨訪計(jì)劃：低危兒生后72小時(shí)出院者，4872小時(shí)內(nèi)隨訪；中危兒出院后2448小時(shí)隨訪；高危兒（如早產(chǎn)兒、溶血）需留院監(jiān)測(cè)至膽紅素穩(wěn)定下降。隨訪內(nèi)容包括黃疸進(jìn)展（TcB或TSB）、喂養(yǎng)量（每日尿量≥6次、大便≥3次）、體