《中國兒童支氣管肺炎診療臨床實(shí)踐指南》兒童支氣管肺炎是兒童時(shí)期最常見的肺炎類型，多見于2歲以下嬰幼兒，冬春季節(jié)及氣候驟變時(shí)高發(fā)，營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等患兒易患且病情較重。其病原學(xué)復(fù)雜，病毒、細(xì)菌、非典型病原體為主要致病原，其中病毒感染以呼吸道合胞病毒（RSV）、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒為主；細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌最常見，其次為流感嗜血桿菌（尤其是b型）、金黃色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MRSA）、卡他莫拉菌等；非典型病原體中肺炎支原體（MP）在5歲以上兒童多見，衣原體（如沙眼衣原體）多見于6個(gè)月以下嬰兒。混合感染在重癥患兒中常見，可表現(xiàn)為病毒細(xì)菌、病毒非典型病原體或細(xì)菌非典型病原體混合。臨床表現(xiàn)因年齡、病原體及病情嚴(yán)重程度而異。典型癥狀包括發(fā)熱（熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒或重度營養(yǎng)不良患兒可無發(fā)熱）、咳嗽（早期為刺激性干咳，恢復(fù)期有痰）、氣促（多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)，呼吸頻率增快：<2月齡>60次/分，2月齡~1歲>50次/分，1~5歲>40次/分，>5歲>30次/分）。體征可見鼻翼扇動(dòng)、三凹征（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），口周或指（趾）端發(fā)紺；肺部聽診早期可無明顯異?；騼H呼吸音粗糙，隨病情進(jìn)展可聞及固定中細(xì)濕啰音，以背部兩側(cè)下方及脊柱旁更明顯。重癥患兒可出現(xiàn)呼吸衰竭（表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變、意識(shí)障礙、血?dú)夥治鍪綪aO?<60mmHg或PaCO?>50mmHg）、循環(huán)系統(tǒng)受累（面色蒼白、四肢發(fā)涼、心率增快>180次/分、心音低鈍、肝臟短期內(nèi)進(jìn)行性增大）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（精神萎靡、嗜睡或煩躁、驚厥、前囟隆起）及消化系統(tǒng)表現(xiàn)（食欲減退、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性腸麻痹、嘔血或黑便）。新生兒及小嬰兒癥狀可不典型，常表現(xiàn)為口吐白沫、呼吸不規(guī)則、拒奶、反應(yīng)差，肺部體征不明顯，需結(jié)合影像學(xué)判斷。臨床診斷需結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)檢查。患兒有發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部聞及固定濕啰音，或雖未聞及啰音但胸部X線（正位片為主，必要時(shí)側(cè)位或CT）顯示斑片狀、斑點(diǎn)狀浸潤影或肺紋理增粗伴小片狀陰影即可臨床診斷。病原學(xué)診斷需根據(jù)年齡、臨床特點(diǎn)及病情嚴(yán)重程度選擇檢測方法：病毒檢測可采用快速抗原檢測（如RSV、流感病毒抗原）、核酸擴(kuò)增（PCR或核酸檢測）；細(xì)菌檢測包括血培養(yǎng)（需在使用抗生素前采集，重癥患兒應(yīng)常規(guī)檢測）、痰培養(yǎng)（兒童留痰困難時(shí)可用深部鼻咽拭子或誘導(dǎo)痰）、胸腔積液培養(yǎng)（合并胸腔積液時(shí)）；非典型病原體檢測采用血清學(xué)（MPIgM抗體≥1:160有診斷意義）或核酸檢測（MPDNA、衣原體DNA）。對(duì)于門診輕癥患兒，不推薦常規(guī)進(jìn)行復(fù)雜病原學(xué)檢測；住院患兒、重癥或治療無效者應(yīng)完善病原學(xué)檢查以指導(dǎo)精準(zhǔn)治療。鑒別診斷需與急性支氣管炎（以咳嗽為主，無氣促、發(fā)紺，肺部無固定濕啰音，X線僅見肺紋理增粗）、支氣管異物（有明確嗆咳史，癥狀突然發(fā)作，X線可見肺不張或肺氣腫，支氣管鏡可確診）、肺結(jié)核（有結(jié)核接觸史，起病緩慢，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，X線顯示肺部結(jié)核病灶，抗結(jié)核治療有效）、支氣管哮喘（以反復(fù)發(fā)作喘息為特征，肺功能提示可逆性氣流受限，支氣管擴(kuò)張劑治療有效，無固定濕啰音）及間質(zhì)性肺疾病（起病隱匿，多有長期咳嗽、氣促，影像學(xué)以網(wǎng)格狀、結(jié)節(jié)狀陰影為主，肺活檢可明確）等疾病區(qū)分。治療原則以綜合治療為主，重點(diǎn)為控制感染、改善通氣功能、對(duì)癥支持及防治并發(fā)癥。一般治療需保持環(huán)境舒適（溫度18~22℃，濕度50%~60%），保持呼吸道通暢（及時(shí)清除鼻痂、鼻腔分泌物，拍背排痰，必要時(shí)吸痰）；氧療適用于血氧飽和度（SpO?）<92%（海平面、吸空氣時(shí)）或有呼吸困難、發(fā)紺的患兒，首選鼻導(dǎo)管吸氧（流量0.5~1L/min），無效時(shí)改用面罩（2~4L/min）或頭罩（5~8L/min），維持SpO?在92%~95%（有青紫型先心病者維持在85%~90%）；補(bǔ)液需根據(jù)脫水程度及電解質(zhì)情況調(diào)整，總量以60~80ml/(kg·d)為宜，避免過量導(dǎo)致肺水腫；營養(yǎng)支持鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，無法經(jīng)口進(jìn)食者予靜脈營養(yǎng)（熱卡至少50kcal/(kg·d)）?？垢腥局委熜韪鶕?jù)可能的病原體選擇藥物。病毒感染：RSV感染無特效抗病毒藥物，重癥可考慮霧化吸入利巴韋林（需嚴(yán)格評(píng)估利弊）；流感病毒感染應(yīng)在起病48小時(shí)內(nèi)使用奧司他韋（<1歲劑量需按體重調(diào)整，1歲以上2mg/kg，每日2次，療程5天）；腺病毒感染無特效藥，以支持治療為主。細(xì)菌感染：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）輕癥首選阿莫西林（50~100mg/(kg·d)，分3~4次），青霉素過敏者用頭孢類（如頭孢克洛20~40mg/(kg·d)，分3次）；考慮肺炎鏈球菌耐藥時(shí)用阿莫西林克拉維酸鉀（阿莫西林部分45~90mg/(kg·d)，分2次）；重癥CAP或醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）需覆蓋革蘭陰性桿菌，可用第三代頭孢（如頭孢曲松50~100mg/(kg·d)，每日1次）或聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林他唑巴坦80~100mg/(kg·次)，每6~8小時(shí)1次）；MRSA感染用萬古霉素（15~20mg/(kg·次)，每6~8小時(shí)1次，監(jiān)測血藥濃度）或利奈唑胺（10mg/(kg·次)，每8小時(shí)1次）。非典型病原體感染：MP肺炎首選大環(huán)內(nèi)酯類，阿奇霉素（10mg/(kg·d)，每日1次，療程3~5天，可重復(fù)1個(gè)療程）或紅霉素（30~50mg/(kg·d)，分3~4次），對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥者（需結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幝剩┛煽紤]四環(huán)素類（8歲以上）或喹諾酮類（嚴(yán)格評(píng)估利弊）；衣原體肺炎用阿奇霉素（10mg/(kg·d)，每日1次，療程3天）或紅霉素（50mg/(kg·d)，分4次，療程14天）?？垢腥警煶绦鑲€(gè)體化，一般細(xì)菌感染7~10天，金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌感染需4~6周，MP肺炎2~3周，臨床癥狀消失、體溫正常3天以上、影像學(xué)明顯吸收可考慮停藥。對(duì)癥治療包括退熱（體溫≥38.5℃或因發(fā)熱導(dǎo)致患兒不適時(shí)，予對(duì)乙酰氨基酚[10~15mg/kg]或布洛芬[5~10mg/kg]，避免阿司匹林）、祛痰（氨溴索[1.2~1.6mg/(kg·次)，每日2~3次]或N乙酰半胱氨酸霧化）、平喘（喘息明顯者用沙丁胺醇（0.15mg/kg，最大2.5mg）聯(lián)合布地奈德（0.5~1mg）霧化，每4~6小時(shí)1次，嚴(yán)重者靜脈用甲潑尼龍[1~2mg/(kg·次)，每日2次]）。并發(fā)癥處理：合并胸腔積液時(shí)，少量可自行吸收，中大量需胸腔穿刺引流；膿胸需胸腔閉式引流，每日沖洗；呼吸衰竭時(shí)，無創(chuàng)通氣（NIV）適用于輕中度呼吸衰竭（PaCO?<60mmHg，pH>7.25），參數(shù)設(shè)置為吸氣壓力（IPAP）8~12cmH?O，呼氣壓力（EPAP）4~5cmH?O，無效或重度呼吸衰竭（PaCO?≥60mmHg，pH≤7.25）需氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣；感染性休克予快速擴(kuò)容（生理鹽水20ml/kg，15~30分鐘內(nèi)輸入，可重復(fù)2~3次），仍不穩(wěn)定時(shí)用血管活性藥物（多巴胺5~10μg/(kg·min)或去甲腎上腺素0.05~0.3μg/(kg·min)）。預(yù)防措施包括接種疫苗（13價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV13）基礎(chǔ)免疫2、4、6月齡各1劑，加強(qiáng)12~15月齡1劑；流