《中國(guó)重癥胰腺炎救治臨床實(shí)踐指南》重癥胰腺炎（SAP）是急性胰腺炎（AP）中病情最危重的類(lèi)型，以胰腺局部壞死、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）及器官功能衰竭為特征，死亡率高達(dá)15%30%。其救治需遵循早期識(shí)別、動(dòng)態(tài)評(píng)估、多器官支持及個(gè)體化干預(yù)的原則，具體臨床實(shí)踐要點(diǎn)如下：一、早期診斷與嚴(yán)重度評(píng)估SAP的診斷需符合AP核心標(biāo)準(zhǔn)（腹痛、血淀粉酶/脂肪酶≥3倍正常值上限、影像學(xué)提示胰腺炎癥），并滿足以下任一條件：持續(xù)（>48小時(shí)）器官功能衰竭（SOFA評(píng)分≥2分）、局部并發(fā)癥（如胰腺壞死、感染）或全身并發(fā)癥（如膿毒癥、多器官功能障礙綜合征）。嚴(yán)重度評(píng)估是指導(dǎo)治療的關(guān)鍵。推薦采用動(dòng)態(tài)多維度評(píng)估體系：①臨床評(píng)分：APACHEII評(píng)分≥8分、BISAP評(píng)分≥3分或改良Marshall評(píng)分≥2分（任一器官）提示重癥；②影像學(xué)：發(fā)病72小時(shí)內(nèi)行增強(qiáng)CT（CECT），改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）≥4分提示壞死范圍大（>50%胰腺實(shí)質(zhì)）；③生物標(biāo)志物：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)C反應(yīng)蛋白（CRP）>150mg/L、降鈣素原（PCT）>0.5ng/ml或白介素6（IL6）>150pg/ml，提示炎癥反應(yīng)劇烈及感染風(fēng)險(xiǎn)升高。二、初始救治與器官功能支持1.液體復(fù)蘇：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)為液體復(fù)蘇關(guān)鍵期，目標(biāo)是糾正低血容量、改善微循環(huán)。首選乳酸林格液（避免生理鹽水加重高氯性酸中毒），初始35小時(shí)輸注10002000ml，后續(xù)以510ml/kg/h速度維持。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括平均動(dòng)脈壓（MAP≥65mmHg）、尿量（≥0.5ml/kg/h）、血乳酸（<2mmol/L）及紅細(xì)胞壓積（HCT男性≤44%、女性≤42%）。需警惕過(guò)度復(fù)蘇（如HCT<30%），可能誘發(fā)腹腔間隔室綜合征（ACS）及肺水潴留。2.呼吸支持：低氧血癥（SpO2<92%或PaO2<60mmHg）時(shí)，優(yōu)先鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（FiO2≤50%）；若PaO2/FiO2≤300mmHg，嘗試無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIV），但需密切觀察（3060分鐘內(nèi)無(wú)改善則轉(zhuǎn)為有創(chuàng)）；PaO2/FiO2≤200mmHg或存在嚴(yán)重酸中毒（pH<7.25）、意識(shí)障礙時(shí)，立即氣管插管機(jī)械通氣，采用肺保護(hù)性策略（潮氣量68ml/kg，平臺(tái)壓≤30cmH2O）。3.循環(huán)與腎臟支持：液體復(fù)蘇后仍低血壓（MAP<65mmHg），予去甲腎上腺素（0.030.2μg/kg/min）維持灌注；合并心功能不全時(shí)，可加用多巴酚丁胺（25μg/kg/min）。急性腎損傷（AKI）患者，若利尿劑（呋塞米12mg/kg）無(wú)效或存在高鉀（>6.5mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（pH<7.15）、容量超負(fù)荷（體重增加>10%），需啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），推薦劑量2025ml/kg/h，合并SIRS時(shí)建議早期（72小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始。三、感染防控與抗生素使用SAP患者胰腺壞死組織感染（IPN）多發(fā)生于發(fā)病24周，診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)（持續(xù)發(fā)熱>38.5℃、白細(xì)胞>16×10?/L）、影像學(xué)（CT示壞死區(qū)氣泡征）及細(xì)針穿刺（FNA）細(xì)菌培養(yǎng)（陽(yáng)性率>90%）。預(yù)防性抗生素：不推薦常規(guī)使用，但以下情況需考慮：①膽源性AP合并膽道梗阻或感染（如膽總管結(jié)石、膽管炎）；②壞死范圍>50%胰腺實(shí)質(zhì)。首選能穿透胰腺組織的廣譜抗生素（如亞胺培南0.5gq8h、美羅培南1gq8h），療程710天。治療性抗生素：IPN確診后，根據(jù)FNA藥敏調(diào)整用藥（覆蓋革蘭陰性菌、厭氧菌及可能的陽(yáng)性菌），療程46周；若為真菌或耐藥菌感染（如MRSA），換用伏立康唑或萬(wàn)古霉素。四、營(yíng)養(yǎng)支持策略早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是改善預(yù)后的核心措施，推薦發(fā)病2448小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)。首選鼻空腸管（置于Treitz韌帶遠(yuǎn)端），初始給予短肽或要素膳（500ml/d，2040ml/h），逐漸增加至目標(biāo)量（2530kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.21.5g/kg/d）。若無(wú)法放置空腸管，可嘗試鼻胃管EN（需監(jiān)測(cè)胃潴留，>500ml/6h時(shí)停用），并加用促胃腸動(dòng)力藥（如紅霉素3mg/kg，q8h）。EN不耐受（如嚴(yán)重腹脹、腹瀉）或腸道功能障礙時(shí)，短期（<7天）聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）補(bǔ)充，目標(biāo)熱量50%60%由EN提供，避免長(zhǎng)期全PN（增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其鈣、鎂）及血糖（目標(biāo)空腹≤7.8mmol/L，隨機(jī)≤10mmol/L），必要時(shí)胰島素泵控制。五、局部并發(fā)癥的階梯化干預(yù)1.急性胰周液體積聚（APFC）與急性壞死物積聚（ANC）：發(fā)病4周內(nèi)多為無(wú)菌性，無(wú)感染或壓迫癥狀時(shí)無(wú)需干預(yù)，密切觀察（每2周復(fù)查CT）。2.包裹性壞死（WON）與胰腺假性囊腫（PPC）：發(fā)病6周后若仍存在，且直徑>6cm或出現(xiàn)感染（發(fā)熱、PCT升高）、壓迫癥狀（如胃出口梗阻、黃疸），需干預(yù)。首選微創(chuàng)“升階梯”策略：①經(jīng)皮穿刺引流（PCD）：在CT或超聲引導(dǎo)下置入1014Fr引流管，目標(biāo)引流量<10ml/d后拔管；②內(nèi)鏡下引流：超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)下胃/十二指腸壁穿刺，置入雙豬尾支架（710Fr），適用于與胃腸道緊鄰的壞死腔；③手術(shù)干預(yù)：僅在PCD或內(nèi)鏡引流失敗、嚴(yán)重出血/腸瘺時(shí)考慮，采用腹腔鏡或腹膜后入路清創(chuàng)，避免開(kāi)腹手術(shù)（創(chuàng)傷大，死亡率高）。六、其他關(guān)鍵管理1.腹腔間隔室綜合征（ACS）：腹內(nèi)壓（IAP）≥20mmHg伴器官功能障礙（如少尿、低氧）時(shí)，需急診減壓。首選經(jīng)皮穿刺引流腹腔積液，無(wú)效則行開(kāi)腹減壓（小切口+網(wǎng)膜覆蓋），術(shù)后予負(fù)壓封閉引流（VSD）控制感染。2.疼痛管理：中重度疼痛予阿片類(lèi)藥物（如哌替啶50100mg肌注，q46h），避免嗎啡（可能誘發(fā)Oddi括約肌痙攣）；輕度疼痛可選非甾體抗炎藥（如帕瑞昔布40mgivq12h），但需監(jiān)測(cè)腎功能。3.多學(xué)科協(xié)作（MDT）：由重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、胰腺外科、放射科及營(yíng)養(yǎng)科組成團(tuán)隊(duì)，動(dòng)態(tài)評(píng)估病情（每23天），調(diào)整治療方案（如液體量、EN