病歷時(shí)限質(zhì)量管控制度及流程一、病歷時(shí)限質(zhì)量管控制度（一）病歷書寫基本時(shí)限要求1.門（急）診病歷門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成書寫。對于急診搶救患者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。2.住院病歷（1）首次病程記錄：患者入院8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成。首次病程記錄應(yīng)包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等內(nèi)容。（2）日常病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（3）上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（4）手術(shù)相關(guān)記錄術(shù)前小結(jié)：在手術(shù)前完成，一般由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。手術(shù)記錄：由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄：參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（5）出院記錄：經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（6）死亡記錄：經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。（7）死亡病例討論記錄：在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。（二）病歷歸檔時(shí)限要求患者出院后，住院病歷一般應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸檔。特殊情況下，如存在醫(yī)療糾紛、病歷存在缺項(xiàng)或書寫不規(guī)范需要補(bǔ)充完善等情況，最長不超過7個(gè)工作日歸檔。（三）病歷質(zhì)量監(jiān)控與考核制度1.成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組醫(yī)院成立由業(yè)務(wù)副院長任組長，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部及各臨床科室主任、護(hù)士長組成的病歷質(zhì)量監(jiān)控小組。小組負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核方案，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。2.定期檢查與不定期抽查相結(jié)合病歷質(zhì)量監(jiān)控小組每月對全院病歷進(jìn)行定期檢查，同時(shí)采取不定期抽查的方式，加強(qiáng)對病歷書寫時(shí)限和質(zhì)量的監(jiān)督。檢查內(nèi)容包括病歷書寫的及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。3.考核與獎(jiǎng)懲將病歷書寫時(shí)限和質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績效考核體系。對病歷書寫及時(shí)、質(zhì)量高的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對未按時(shí)完成病歷書寫或病歷質(zhì)量存在嚴(yán)重問題的科室和個(gè)人進(jìn)行批評教育，并給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。二、病歷時(shí)限質(zhì)量管控流程（一）病歷書寫環(huán)節(jié)管控流程1.入院環(huán)節(jié)（1）患者入院后，住院處及時(shí)將患者信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，并通知相關(guān)科室。（2）科室護(hù)士接到入院通知后，及時(shí)為患者安排床位，通知管床醫(yī)師。管床醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。2.診療過程環(huán)節(jié)（1）經(jīng)治醫(yī)師按照規(guī)定的時(shí)限要求及時(shí)完成日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄等。上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的病歷書寫進(jìn)行指導(dǎo)和審核，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。（2）護(hù)理人員按照護(hù)理記錄書寫規(guī)范，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的護(hù)理情況。護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)師病歷記錄相互銜接、相互補(bǔ)充。（3）醫(yī)技科室在檢查、檢驗(yàn)結(jié)果出具后，及時(shí)將結(jié)果反饋到醫(yī)院信息系統(tǒng)，供臨床醫(yī)師查閱和引用。3.出院環(huán)節(jié)（1）患者出院前，經(jīng)治醫(yī)師對患者的診療情況進(jìn)行總結(jié)，在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。（2）護(hù)士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，并對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。4.死亡病例環(huán)節(jié)（1）患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄。（2）科室在患者死亡1周內(nèi)組織死亡病例討論，并記錄討論結(jié)果。（二）病歷審核環(huán)節(jié)管控流程1.科室初審患者出院后，管床醫(yī)師將病歷提交給科室主任或上級醫(yī)師進(jìn)行初審?？剖抑魅位蛏霞夅t(yī)師對病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性以及書寫時(shí)限進(jìn)行審核，對存在的問題及時(shí)反饋給經(jīng)治醫(yī)師，要求其進(jìn)行修改和補(bǔ)充。2.質(zhì)控科復(fù)審科室初審合格后的病歷提交給質(zhì)控科進(jìn)行復(fù)審。質(zhì)控科按照病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對病歷進(jìn)行全面檢查。對不符合要求的病歷，質(zhì)控科及時(shí)通知相關(guān)科室和醫(yī)師進(jìn)行整改。3.反饋與整改質(zhì)控科將病歷審核結(jié)果反饋給科室和醫(yī)師，科室和醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成整改。整改后的病歷再次提交質(zhì)控科審核，直至符合要求為止。（三）病歷歸檔環(huán)節(jié)管控流程1.病歷提交：經(jīng)質(zhì)控科審核合格的病歷，由科室統(tǒng)一提交到病案室進(jìn)行歸檔。2.歸檔檢查：病案室