冠心病抗血小板藥物的規(guī)范使用與復(fù)查指導(dǎo)冠心病患者抗血小板治療是預(yù)防血栓事件的核心策略，需根據(jù)疾病類(lèi)型、治療方式及個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施規(guī)范化用藥與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。阿司匹林是抗血小板治療的基礎(chǔ)藥物，通過(guò)不可逆抑制環(huán)氧化酶1（COX1）減少血栓素A2（TXA2）生成，抑制血小板聚集。穩(wěn)定性冠心病患者若無(wú)禁忌，需長(zhǎng)期口服小劑量阿司匹林（75100mg/日）；急性冠脈綜合征（ACS）或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后患者，急性期需給予300mg負(fù)荷劑量（未規(guī)律服用者），隨后維持75100mg/日。阿司匹林不耐受（如過(guò)敏、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)）時(shí)，可換用氯吡格雷單藥（75mg/日），或聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）降低消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)，但需選擇對(duì)CYP2C19酶抑制作用弱的PPI（如雷貝拉唑、泮托拉唑），避免影響氯吡格雷療效。P2Y12受體抑制劑是雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的關(guān)鍵藥物，包括氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷。氯吡格雷為前體藥物，需經(jīng)CYP2C19酶代謝活化，慢代謝型患者（約占亞洲人群15%30%）可能出現(xiàn)療效不足，建議換用替格瑞洛（非前體藥物，直接起效）。替格瑞洛維持劑量為90mgbid，老年或出血高風(fēng)險(xiǎn)患者可調(diào)整為60mgbid以減少出血事件；普拉格雷抗血小板作用強(qiáng)但出血風(fēng)險(xiǎn)高，僅推薦用于非糖尿病、無(wú)卒中/TIA病史的ACS患者（負(fù)荷劑量60mg，維持10mg/日）。PCI術(shù)后DAPT時(shí)程需個(gè)體化：金屬裸支架（BMS）術(shù)后至少3個(gè)月，藥物洗脫支架（DES）術(shù)后至少6個(gè)月；極高缺血風(fēng)險(xiǎn)（如多支病變、糖尿病、支架內(nèi)血栓史）或低出血風(fēng)險(xiǎn)患者可延長(zhǎng)至12個(gè)月以上，高出血風(fēng)險(xiǎn)（HASBLED評(píng)分≥3分）患者可縮短至6個(gè)月甚至更短。GPIIb/IIIa受體拮抗劑（如替羅非班、依替巴肽）主要用于ACS行緊急P(pán)CI或血栓負(fù)荷重的患者，需靜脈給藥，注意監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）以調(diào)整劑量，避免出血。用藥期間需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)出血與療效。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用HASBLED評(píng)分（高血壓、肝腎功能異常、卒中、出血史、INR波動(dòng)、老年、藥物/酒精），評(píng)分≥3分提示高出血風(fēng)險(xiǎn)，需密切觀察。出血事件分為輕度（牙齦出血、鼻出血）、中度（嘔血、黑便、血紅蛋白下降3050g/L）、重度（顱內(nèi)出血、血紅蛋白下降＞50g/L或需輸血）。輕度出血可暫不停藥，加強(qiáng)觀察；中重度出血需立即停藥并對(duì)癥處理（如輸注血小板、使用止血藥物），出血控制后權(quán)衡缺血與再出血風(fēng)險(xiǎn)決定是否恢復(fù)抗血小板治療。療效監(jiān)測(cè)方面，血小板功能檢測(cè)（如VerifyNow、血栓彈力圖）可評(píng)估藥物反應(yīng)性，指導(dǎo)個(gè)體化調(diào)整（如氯吡格雷低反應(yīng)者換用替格瑞洛），但需結(jié)合臨床事件風(fēng)險(xiǎn)綜合判斷，避免過(guò)度依賴(lài)檢測(cè)結(jié)果。復(fù)查指導(dǎo)需分階段實(shí)施：急性期（術(shù)后13個(gè)月）每2周隨訪1次，監(jiān)測(cè)血常規(guī)（血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)）、便潛血（篩查消化道出血）、肝腎功能（替格瑞洛經(jīng)肝臟代謝，需關(guān)注ALT、AST）及臨床癥狀（胸痛、頭暈、皮膚瘀斑）；穩(wěn)定期（3個(gè)月后）每36個(gè)月復(fù)查，重點(diǎn)評(píng)估DAPT必要性，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案（如延長(zhǎng)或縮短DAPT時(shí)程），同時(shí)監(jiān)測(cè)血脂、血糖等心血管危險(xiǎn)因素；長(zhǎng)期隨訪中每年評(píng)估患者依從性、出血/缺血風(fēng)險(xiǎn)變化，必要時(shí)調(diào)整為單藥抗血小板治療（如阿司匹林或氯吡格雷）。特殊人群管理需注意：老年患者（＞75歲）優(yōu)先選擇低劑量替格瑞洛（60mgbid）或氯吡格雷（75mg/日），避免高出血風(fēng)險(xiǎn)；腎功能不全（eGFR＜60ml/min）患者無(wú)需調(diào)整阿司匹林、氯吡格雷劑量，替格瑞洛需監(jiān)測(cè)血藥濃度；消化道潰瘍病史者需聯(lián)合PPI，療程不超過(guò)6個(gè)月（長(zhǎng)期使用增加骨折、肺炎風(fēng)險(xiǎn)）；計(jì)劃手術(shù)患者，需提前57天停用替格瑞洛/普拉格雷，氯吡格雷停用5天，阿司匹林可不停用（心臟手術(shù)除外），術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)恢復(fù)抗血小板治療?；颊呓逃且?guī)范用藥的關(guān)鍵，需強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性（漏服阿司匹林