老年高血壓急診高血壓亞急癥院前處理方案演講人01老年高血壓急診高血壓亞急癥院前處理方案02老年高血壓亞急癥的概念與臨床特征定義與診斷標準老年高血壓亞急癥（HypertensiveUrgencyinElderly）是指老年患者（年齡≥65歲）血壓在短時間內(nèi)顯著升高（通常收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥120mmHg），但未合并急性靶器官損害（如高血壓腦病、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層、急性腎損傷等）的臨床綜合征。其核心特征為“血壓急性升高”與“靶器官功能代償”并存，區(qū)別于高血壓急癥（需立即靜脈降壓治療）和慢性高血壓加重（可門診逐步調(diào)整）。根據(jù)《中國老年高血壓管理指南（2023）》，老年高血壓亞急癥的診斷需同時滿足以下3個條件：①血壓測量值符合急性升高標準（非同日3次測量均達上述水平）；②無新發(fā)或進行性加重的靶器官損害癥狀（如劇烈頭痛、視物模糊、胸痛、呼吸困難、少尿等）；③既往有明確高血壓病史（或未診斷高血壓但存在靶器官損害基礎(chǔ)）。老年患者的特殊性1.病理生理特點：老年患者常表現(xiàn)為“高收縮壓、低舒張壓”的單純收縮期高血壓，與大動脈彈性減退、交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）敏感性增加相關(guān)。同時，壓力感受器調(diào)節(jié)功能減退，血壓波動性大，易受體位、情緒、藥物等因素影響。2.合并癥與并發(fā)癥：超過70%的老年高血壓患者合并至少1種慢性疾?。ㄈ绻谛牟?、糖尿病、慢性腎臟病、腦血管病等），這些疾病本身即構(gòu)成血壓急性升高的誘因，也增加了靶器官損害的風(fēng)險。例如，合并糖尿病的患者，即使血壓未達極高值，也可能因加速動脈硬化而出現(xiàn)心、腎損害。3.臨床表現(xiàn)不典型：老年患者對血壓升高的耐受性較高，癥狀常隱匿或非特異性，如僅表現(xiàn)為乏力、淡漠、輕度頭暈，而非青年患者的劇烈頭痛、心悸。部分患者甚至以“無癥狀性血壓升高”就診，需通過細致問詢（如近期是否出現(xiàn)活動耐力下降、夜尿增多）和體格檢查（如心界擴大、下肢水腫）發(fā)現(xiàn)線索。亞急癥與急癥的鑒別要點院前處理的首要任務(wù)是區(qū)分高血壓亞急癥與急癥，避免“過度治療”（亞急癥靜脈降壓導(dǎo)致低灌注）或“治療不足”（急癥延誤時機導(dǎo)致靶器官認可逆損傷）。二者的核心鑒別點在于是否存在急性靶器官損害，具體見表1。表1老年高血壓亞急癥與急癥的鑒別要點|鑒別項目|高血壓亞急癥|高血壓急癥||-------------------------|---------------------------------------|-------------------------------------||血壓水平|SBP≥180和/或DBP≥120mmHg|通常更高（如SBP>220mmHg和/或DBP>140mmHg）|亞急癥與急癥的鑒別要點1|靶器官損害|無|有（如高血壓腦病、急性心衰、主動脈夾層等）|2|主要癥狀|頭暈、乏力、心悸（非特異性）|劇烈頭痛、胸痛、呼吸困難、意識障礙等|3|治療目標|數(shù)小時至24小時內(nèi)將血壓降至安全范圍|1小時內(nèi)平均動脈壓（MAP）降低≤25%，隨后2-6小時降至160/100mmHg左右|4|院前處理原則|口服降壓藥，密切觀察，優(yōu)先轉(zhuǎn)運|靜脈降壓，生命支持，同步轉(zhuǎn)運|03院前評估與風(fēng)險分層：精準識別高?；颊咴呵霸u估與風(fēng)險分層：精準識別高危患者老年高血壓亞急癥看似“無緊急風(fēng)險”，但若忽視基礎(chǔ)疾病和個體差異，仍可能在轉(zhuǎn)運或治療過程中進展為急癥。因此，院前評估需圍繞“血壓水平”“靶器官儲備功能”“合并癥風(fēng)險”三大維度展開，實現(xiàn)“分層管理”?？焖僭u估流程病史采集（黃金5分鐘）（1）高血壓病史：明確既往血壓控制情況（如是否規(guī)律服藥、近1周內(nèi)是否擅自停藥或減量）、最高血壓值及用藥史（尤其是β受體阻滯劑、利尿劑、RAS抑制劑等可能影響血壓的藥物）。（2）誘因排查：急性應(yīng)激（如情緒激動、寒冷刺激）、感染（尤其是尿路感染、肺炎）、疼痛、體位變化（如清晨起床后血壓驟升）、藥物相互作用（如非甾體抗炎藥NSAIDs升高血壓）是常見誘因，需重點詢問。（3）合并癥問診：是否有冠心病（心絞痛史、心肌梗死史）、心力衰竭（夜間憋醒、下肢水腫）、腦血管?。ㄗ渲惺?、短暫性腦缺血發(fā)作TIA）、糖尿?。ǘ囡嫸嗄?、視物模糊）、慢性腎臟?。蛄繙p少、泡沫尿）等，這些疾病直接影響降壓目標和藥物選擇。快速評估流程體格檢查（重點突出針對性）（1）生命體征：規(guī)范測量血壓（注意袖帶尺寸：上臂圍>32cm用大袖帶，避免假性高血壓）、心率（觀察是否合并快速心律失常，如房顫）、呼吸頻率（判斷是否存在心衰或呼吸窘迫）、血氧飽和度（SpO2<94%需氧療）。（2）靶器官檢查：-心血管系統(tǒng)：心界（叩診或視診）、心率節(jié)律（聽診有無奔馬律）、雜音（主動脈瓣區(qū)收縮期雜音提示主動脈狹窄，禁用某些降壓藥）、下肢水腫（凹陷性水腫提示心衰或腎?。?；-神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔（是否等大等圓）、肢體肌力（0-5級）、病理征（Babinski征等），排除早期腦?。?眼底：有無出血、滲出（高血壓視網(wǎng)膜病變分級，反映慢性損害程度）；快速評估流程體格檢查（重點突出針對性）-腎臟：尿量（少尿<400ml/24h提示腎灌注不足）、腹部聽診（腎動脈雜音）。快速評估流程輔助檢查（院前便攜式設(shè)備應(yīng)用）（1）即時檢測（POCT）：便攜式血糖儀（排除低血糖或高血糖誘發(fā)血壓升高）、心電圖（判斷有無心肌缺血、心律失常、左心室肥厚）、尿常規(guī)（蛋白尿、血尿提示腎損害）。（2）動態(tài)監(jiān)測：對于血壓波動大或癥狀不典型的患者，可使用動態(tài)血壓監(jiān)測（ABP）設(shè)備記錄30分鐘內(nèi)血壓變化趨勢，觀察有無“晨峰高血壓”或“白大衣高血壓”。風(fēng)險分層模型基于評估結(jié)果，采用“老年高血壓亞急院前風(fēng)險評分”（ElderlyHypertensiveUrgencyPre-hospitalRiskScore,EHUPRS）進行分層，該評分包含5個核心變量（見表2），每項1-2分，總分0-7分，低風(fēng)險（0-2分）、中風(fēng)險（3-4分）、高風(fēng)險（≥5分）。表2EHUPRS風(fēng)險分層評分表04|評估項目|評分標準|分值||評估項目|評分標準|分值||-------------------------|---------------------------------------|------||收縮壓（SBP）|180-200mmHg|1|||>200mmHg|2||舒張壓（DBP）|100-110mmHg|1|||>110mmHg|2||合并靶器官基礎(chǔ)疾病|1種（如冠心病、糖尿?。﹟1|||≥2種|2||近期血壓波動幅度|較基線升高>30%|1|||較基線升高>50%|2||評估項目|評分標準|分值||年齡|65-79歲|1|||≥80歲|2|分層處理策略：-低風(fēng)險（0-2分）：可在院前給予口服降壓藥，密切觀察1-2小時后血壓平穩(wěn)轉(zhuǎn)運；-中風(fēng)險（3-4分）：立即口服降壓藥，持續(xù)心電監(jiān)護，優(yōu)先轉(zhuǎn)運至具備老年高血壓?？频尼t(yī)院；-高風(fēng)險（≥5分）：雖無靶器官損害，但進展為急癥風(fēng)險極高，需啟動“類急癥”處理流程（如建立靜脈通路、準備靜脈降壓藥），轉(zhuǎn)運途中聯(lián)系醫(yī)院急診科啟動綠色通道。05院前緊急處理措施：個體化降壓與器官保護院前緊急處理措施：個體化降壓與器官保護老年高血壓亞急癥的治療原則是“平穩(wěn)、適度、個體化”，避免血壓驟降導(dǎo)致的腦、腎等重要器官低灌注。院前處理以“口服藥物降壓+生命支持+對癥處理”為核心，嚴格遵循“先評估、后干預(yù)，先口服、后靜脈”的順序。體位與基礎(chǔ)管理1.體位安置：取半臥位（床頭抬高30-45），避免平臥位或頭低位（前者減少回心血量，降低心臟負荷；后者防止顱內(nèi)壓升高）。若患者出現(xiàn)頭暈、黑矇等直立性低血壓前兆，立即改為平臥位，測量立位血壓（平臥5分鐘后站立1分鐘，血壓下降>20/10mmHg提示直立性低血壓風(fēng)險）。2.氧療支持：對于SpO2<94%或存在呼吸困難的患者，給予鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min），維持SpO2≥95%。但需注意，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者應(yīng)采用低流量吸氧（1-2L/min），避免二氧化碳潴留。3.靜脈通路建立：對于中高?；颊撸‥HUPRS≥3分），立即建立靜脈留置針（使用22G或20G套管針），以備緊急用藥，但“不急于使用靜脈降壓藥”。口服降壓藥物選擇與使用院前口服降壓藥的選擇需兼顧“快速起效”“平穩(wěn)降壓”“器官保護”三大原則，優(yōu)先選擇短效制劑，根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病個體化用藥（見表3）。表3老年高血壓亞急癥院前口服降壓藥選擇推薦|藥物類別|推薦藥物與用法|適用人群|禁忌人群|注意事項||-------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|口服降壓藥物選擇與使用|ACEI/ARB|卡托普利6.25-12.5mg舌下含服或口服|合并糖尿病、慢性腎病、冠心病、心衰|雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥、妊娠|首劑后密切監(jiān)測血壓，避免低血壓；干咳者換用ARB|12|鈣通道阻滯劑（CCB）|硝苯地平緩釋片10mg口服（或氨氯地平5mg口服）|單純收縮期高血壓、合并動脈硬化|嚴重心衰（禁用短效硝苯地平）、低血壓|避免舌下含服短效硝苯地平（易致反射性心動過速、低血壓）|3|β受體阻滯劑|美托洛爾12.5-25mg口服（或酒石酸美托洛爾片12.5mg舌下含服）|合并冠心病、心絞痛、快速心律失常|哮喘、高度房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩（心率<55次/分）|避免用于“高動力狀態(tài)”高血壓（如焦慮、甲亢）|口服降壓藥物選擇與使用|利尿劑|氫氯噻嗪12.5-25mg口服|合并心衰、水腫、慢性腎病|痛風(fēng)、低鉀血癥、腎功能不全（eGFR<30ml/min）|需監(jiān)測電解質(zhì)，避免脫水||α1受體阻滯劑|多沙唑嗉2-4mg口服|合并前列腺增生、血脂異常|體位性低血壓、腎功能不全|首劑睡前服用，避免跌倒|用藥操作要點：-舌下含服：適用于無法吞咽或需快速起效的患者（如卡托普利、酒石酸美托洛爾），囑患者將藥物置于舌下，自然溶解，避免吞咽。含服后5-10分鐘起效，15-30分鐘達峰，需每5分鐘測量1次血壓，直至穩(wěn)定。口服降壓藥物選擇與使用-口服給藥：對于意識清楚、吞咽功能正常的患者，優(yōu)先口服給藥（如硝苯地平緩釋片、美托洛爾），用溫水送服，避免干咽損傷食道。-劑量控制：老年患者藥物代謝減慢，首劑劑量應(yīng)為常規(guī)劑量的1/2-2/3，例如卡托普利常規(guī)起始劑量12.5mg，老年患者可從6.25mg開始，若2小時后血壓未下降10%-15%，可追加6.25mg，24小時內(nèi)總劑量不超過37.5mg。特殊癥狀的對癥處理1.頭暈/頭痛：排除顱內(nèi)壓增高（視乳頭水腫）后，可給予非甾體抗炎藥（如對乙酰氨基酚500mg口服），但避免使用NSAIDs（如布洛芬，可能升高血壓、影響降壓藥效果）。2.焦慮/煩躁：對于極度緊張導(dǎo)致血壓進一步升高的患者，可給予小劑量苯二氮?類藥物（如地西泮2.5mg口服），但需注意呼吸抑制風(fēng)險，尤其是合并COPD或肝功能不全者。3.惡心/嘔吐：暫禁食，給予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射，避免脫水導(dǎo)致血液濃縮、血壓升高。010203監(jiān)測與記錄1.血壓監(jiān)測：用藥前、用藥后15分鐘、30分鐘、1小時、2小時分別測量血壓，記錄收縮壓、舒張壓、脈壓差。若血壓下降幅度>25%或出現(xiàn)頭暈、黑矇等低血壓癥狀，立即停止用藥，平臥位抬高下肢，快速靜脈滴注生理鹽水250-500ml。2.生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律、呼吸頻率、SpO2變化，尤其注意心率<55次/分（提示β受體阻滯劑過量）或>100次/分（提示反射性交感激活或心衰）。3.病情記錄：詳細記錄患者主訴、體征、用藥情況、血壓變化及不良反應(yīng)，形成完整的院前病歷，并與接收醫(yī)院急診科實時共享（通過急救信息系統(tǒng)或電話交接）。06轉(zhuǎn)運決策與途中管理：從“現(xiàn)場安全”到“院內(nèi)無縫銜接”轉(zhuǎn)運決策與途中管理：從“現(xiàn)場安全”到“院內(nèi)無縫銜接”老年高血壓亞急癥雖無緊急靶器官認可逆損傷，但院前條件有限，轉(zhuǎn)運是治療的延續(xù)環(huán)節(jié)。轉(zhuǎn)運決策需基于風(fēng)險分層結(jié)果，途中管理需確?！鞍踩⑵椒€(wěn)、高效”，并與院內(nèi)救治形成閉環(huán)。轉(zhuǎn)運指征與時機1.絕對轉(zhuǎn)運指征：所有老年高血壓亞急癥患者均需轉(zhuǎn)運至醫(yī)院，原因包括：①院前無法完成靶器官損害的最終排除（如需頭顱CT、心肌酶學(xué)檢查）；②需調(diào)整長期降壓方案（如藥物種類、劑量優(yōu)化）；③合并基礎(chǔ)疾病需進一步評估（如心衰、腎功不全）。2.轉(zhuǎn)運時機選擇：-低風(fēng)險患者（EHUPRS0-2分）：口服降壓藥后血壓穩(wěn)定（較基線下降10%-20%，SBP160-170mmHg，DBP90-100mmHg），觀察30分鐘無異常即可轉(zhuǎn)運；-中高風(fēng)險患者（EHUPRS≥3分）：立即啟動轉(zhuǎn)運流程，途中持續(xù)監(jiān)護，避免因等待血壓“完全達標”延誤時機（老年患者血壓過度下降風(fēng)險高于未達標風(fēng)險）。轉(zhuǎn)運方式與工具1.工具選擇：-普通救護車：適用于低風(fēng)險、生命體征平穩(wěn)患者，配備血壓計、心電圖機、吸氧設(shè)備；-急救監(jiān)護型救護車：適用于中高風(fēng)險患者，除普通設(shè)備外，需配備心電監(jiān)護儀、除顫儀、便攜式呼吸機、靜脈輸液泵及急救藥品（如硝普鈉、烏拉地爾）。2.人員配置：至少2名急救人員（1名醫(yī)師/急救員，1名駕駛員），中高風(fēng)險患者需配備具備高級生命支持（ACLS）資質(zhì)的醫(yī)師，途中可處理突發(fā)狀況（如血壓驟降、心律失常）。途中管理要點1.體位與安全：患者保持半臥位，系好安全帶，避免轉(zhuǎn)運途中顛簸導(dǎo)致血壓波動。對于躁動或意識模糊患者，使用約束帶保護，防止墜床或管路脫出。2.持續(xù)監(jiān)測：每15分鐘測量1次血壓，心電監(jiān)護持續(xù)觀察ST-T變化、心律失常。若出現(xiàn)以下情況，立即聯(lián)系醫(yī)院急診科調(diào)整轉(zhuǎn)運方案：-血壓較用藥前升高>20/10mmHg或SBP>220mmHg、DBP>120mmHg；-出現(xiàn)新發(fā)胸痛、呼吸困難、意識障礙等靶器官損害表現(xiàn)；-心率<40次/分或>120次/分，伴血壓下降或升高。途中管理要點3.靜脈通路維護：已建立靜脈通路者，保持通暢，避免打折、脫出。不常規(guī)使用靜脈降壓藥，但若途中血壓急劇升高（如SBP>220mmHg）且出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，可舌下含服卡托普利或肌內(nèi)注射拉貝洛爾（100mg），同時告知醫(yī)院準備靜脈降壓藥。4.心理支持：轉(zhuǎn)運途中與患者及家屬溝通，解釋病情和治療措施，緩解其焦慮情緒。例如：“阿姨，您別擔(dān)心，現(xiàn)在血壓已經(jīng)比剛才平穩(wěn)一些了，我們到醫(yī)院后會給您做個詳細檢查，調(diào)整好藥，您很快就會舒服的?！痹簝?nèi)交接流程到達醫(yī)院后，院前急救人員需與急診科醫(yī)師進行“面對面”交接，內(nèi)容包括：1.患者基本信息（年齡、性別、既往史）；2.院前評估結(jié)果（血壓、心率、靶器官檢查、EHUPRS評分）；3.治經(jīng)過（用藥名稱、劑量、時間、血壓變化、不良反應(yīng)）；4.目前病情（是否穩(wěn)定、需立即完善的檢查或處理）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容交接完成后，由急診科醫(yī)師決定進一步處置（如收入院、留觀門診隨訪），并簽署交接單，確保信息無遺漏。07特殊情況處理：合并癥與高危人群的個體化策略特殊情況處理：合并癥與高危人群的個體化策略老年高血壓亞急癥患者常合并多種基礎(chǔ)疾病或特殊狀況，院前處理需“兼顧全局”，避免“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”。以下為幾種常見特殊情況的處理要點。合并冠心病或心力衰竭1.冠心病：優(yōu)先選擇β受體阻滯劑（如美托洛爾）和ACEI/ARB（如雷米普利），可降低心肌耗氧量、改善心室重構(gòu)；避免使用非二氫吡啶類CCB（如地爾硫?，可能抑制心肌收縮）。若出現(xiàn)心絞痛癥狀，立即舌下含服硝酸甘油0.5mg，每5分鐘可重復(fù)1次，總量不超過1.5mg。2.心力衰竭：以利尿劑（如呋塞米20-40mg靜脈注射）+ACEI/ARB（如依那普利5mg口服）為核心，避免使用β受體阻滯劑（急性心衰期禁用），需監(jiān)測尿量和電解質(zhì)（尤其是低鉀血癥，可誘發(fā)心律失常）。合并慢性腎臟?。–KD）1.eGFR30-60ml/min：優(yōu)先選擇ACEI/ARB（如氯沙坦50mg口服），但需監(jiān)測血鉀（≤5.0mmol/L）和血肌酐（較基線升高<30%）；避免使用利尿劑（可能加重腎功能不全）。2.eGFR<30ml/min：避免使用ACEI/ARB（增加高鉀血癥風(fēng)險），可選擇CCB（如氨氯地平5mg口服）或α1受體阻滯劑（如多沙唑嗄2mg口服），透析患者需調(diào)整降壓藥劑量（如經(jīng)腎排泄的藥物減量）。合并糖尿病1.血糖控制：若血糖>13.9mmol/L，給予胰島素6-12單位皮下注射（每1-2小時監(jiān)測血糖），避免高血糖導(dǎo)致血壓進一步升高；若血糖<3.9mmol/L，給予50%葡萄糖注射液20ml靜脈推注，糾正低血糖后再降壓。2.降壓目標：目標值為<130/80mmHg，優(yōu)先選擇ACEI/ARB（如培哚普利4mg口服）和CCB（如非洛地平5mg口服），避免使用β受體阻滯劑（可能掩蓋低血糖癥狀）。高齡（≥80歲）或認知障礙患者1.高齡患者：藥物劑量減半（如卡托普利從6.25mg開始），降壓目標放寬至<150/90mmHg（避免低灌注），重點預(yù)防體位性低血壓（起床“三個半分鐘”：平躺半分鐘、坐起半分鐘、站立半分鐘）。2.認知障礙患者：無法準確描述癥狀，需通過家屬觀察行為變化（如煩躁、嗜睡、拒食），避免強迫服藥（可將藥物碾碎后溶于溫水喂服），防止嗆咳?！鞍状笠赂哐獕骸被蚣傩愿哐獕翰糠掷夏昊颊咭颉鞍状笠滦?yīng)”導(dǎo)致診室血壓升高，院前需通過家庭血壓監(jiān)測（HBPM）或動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）鑒別。若院前血壓升高但患者無癥狀，且既往家庭血壓正常（<135/85mmHg），可暫不降壓，囑患者放松情緒后復(fù)測，避免過度診斷和治療。08醫(yī)患溝通與健康教育：從“院前干預(yù)”到“長期管理”的橋梁醫(yī)患溝通與健康教育：從“院前干預(yù)”到“長期管理”的橋梁老年高血壓亞急癥的院前處理不僅是“降壓”，更是“教育”和“溝通”。通過與患者及家屬的有效互動，可提高其對疾病的認知，改善長期治療依從性，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。溝通原則與技巧1.共情與傾聽：老年患者常因血壓升高產(chǎn)生恐懼心理，急救人員應(yīng)主動傾聽其訴求，使用溫和的語言（如“我能理解您現(xiàn)在不舒服，我們一起來想辦法”），避免生硬的指令性語言。2.通俗化解釋：避免專業(yè)術(shù)語堆砌，用比喻解釋病情（如“您的高血壓就像家里的水管壓力太大，我們慢慢把壓力調(diào)下來，水管就不會爆了”），讓患者理解“平穩(wěn)降壓”的重要性。3.家屬參與：老年患者常依賴家屬照顧，需同步向家屬講解病情、用藥方法和注意事項，指導(dǎo)其協(xié)助患者監(jiān)測血壓、記錄用藥情況。健康教育核心內(nèi)容1.疾病認知：明確高血壓亞急癥與急癥的區(qū)別，強調(diào)“無需過度恐慌，但必須重視”，告知其若不及時控制，可能進展為心梗、腦卒中等嚴重并發(fā)癥。2.藥物指導(dǎo)：-規(guī)律服藥：強調(diào)“即使血壓正常，也需按醫(yī)囑服藥”，不可自行停藥或減量（如“降壓藥就像您每天吃的飯，頓頓都不能少”）；-藥物儲存：避光、干燥、室溫保存，硝酸甘油需隨身攜帶并定期更換（每6個月1次）；-不良反應(yīng)：告知常見副作用（如ACEI干咳、β受體阻滯劑乏力）及應(yīng)對方法（如干咳可換用ARB，乏力時減量或停藥）。健康教育核心內(nèi)容3.生活方式干預(yù)：-飲食：低鹽（<5g/日）、低脂、高鉀飲食（如香蕉