老年高血壓慢性腎臟病透析期血壓調控方案演講人01老年高血壓慢性腎臟病透析期血壓調控方案02老年高血壓合并CKD透析期的病理生理特點與臨床挑戰(zhàn)03老年高血壓CKD透析期血壓調控的核心目標04非藥物干預：血壓調控的“基石工程”05藥物選擇：精準化與個體化的平衡藝術06血壓監(jiān)測與隨訪：動態(tài)調整的“導航系統(tǒng)”07并發(fā)癥的預防與管理：從“控壓”到“護心護腎”08案例分享：一位82歲透析患者的血壓管理之路目錄01老年高血壓慢性腎臟病透析期血壓調控方案老年高血壓慢性腎臟病透析期血壓調控方案在臨床一線工作二十余載，我接診過數(shù)以千計的老年高血壓合并慢性腎臟?。–KD）透析期患者。他們中，有人因血壓驟發(fā)波動在透析中抽搐，有人因長期血壓控制不佳導致心衰反復住院，也有人通過精細化管理重獲生活質量。這些經(jīng)歷讓我深刻認識到：老年高血壓CKD透析期的血壓調控，絕非簡單的“數(shù)值達標”，而是涉及多器官功能保護、治療耐受性、生活質量維持的“系統(tǒng)工程”。本文將結合病理生理機制、循證醫(yī)學證據(jù)與臨床實踐，系統(tǒng)闡述這一群體的血壓調控策略。02老年高血壓合并CKD透析期的病理生理特點與臨床挑戰(zhàn)腎臟-血壓調節(jié)軸的全面崩潰1正常腎臟通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）、水鈉排泄、血管活性物質代謝（如一氧化氮、內皮素）參與血壓調節(jié)。而CKD進展至透析期（eGFR<15ml/min/1.73m2或透析治療），這一調節(jié)功能已嚴重受損：21.RAS過度激活：殘腎缺血、腎小球濾過率下降刺激球旁器分泌腎素，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）生成增多，導致血管收縮、醛固酮釋放增加，水鈉潴留進一步升高血壓。32.水鈉排泄障礙：腎單位大量喪失，腎臟濃縮稀釋功能消失，患者對容量負荷的敏感性顯著增加——每日體重增長超過干體重5%，即可誘發(fā)血壓急劇升高。43.血管活性物質失衡：腎臟降解緩激肽、一氧化氮能力下降，血管舒縮功能失調；同時，內皮素、內源性類洋地黃物質等縮血管物質蓄積，加劇高血壓。老年患者的特殊病理生理疊加老年群體因增齡導致的生理功能衰退，與CKD透析期病理改變相互交織，進一步復雜化血壓管理：1.動脈硬化與血管順應性下降：老年患者常存在大動脈僵硬度增加（脈搏波傳導速度PWV增快），收縮壓升高、舒張壓降低的“單純收縮期高血壓”常見，且血壓波動性增大（晨峰現(xiàn)象、體位性低血壓風險并存）。2.自主神經(jīng)功能紊亂：約50%老年透析患者存在壓力反射敏感性降低，體位變化、血容量波動時血壓調節(jié)滯后，易發(fā)生透析中低血壓或透析后高血壓。3.多病共存與多重用藥：老年患者常合并冠心病、心衰、糖尿病、腦血管病等，需聯(lián)用多種藥物，藥物相互作用（如非甾體抗炎藥減弱降壓藥效果）和不良反應（如利尿劑致電解質紊亂）風險顯著增加。透析治療對血壓的雙重影響透析本身是血壓波動的重要誘因，不同透析方式的影響機制各異：1.血液透析（HD）：-容量相關波動：超濾速度過快（>13ml/kg/h）或超濾量超過體重的5%，可導致有效循環(huán)血容量不足，激活交感神經(jīng)和RAS，引發(fā)透析中肌肉痙攣、低血壓；而超濾不充分則導致容量負荷潴留，透析后血壓反彈性升高。-溶質濃度變化：透析中尿素氮等物質快速清除，血漿滲透壓下降，水分向細胞內轉移，有效循環(huán)血容量進一步減少，加劇低血壓風險。透析治療對血壓的雙重影響2.腹膜透析（PD）：-持續(xù)容量負荷：PD患者每日腹透液交換可導致腹內壓增高，影響靜脈回流，升高心房利鈉肽（ANP），抑制RAS，但長期高糖腹透液吸收可致水鈉潴留、胰島素抵抗，間接促進高血壓。-腹膜轉運功能差異：高轉運患者更易從腹透液中吸收葡萄糖和水，容量負荷難以控制；低轉運患者則可能因超濾不足，導致血壓升高。臨床挑戰(zhàn)的核心矛盾壹基于上述特點，老年高血壓CKD透析期的血壓管理面臨三大核心矛盾：肆-“循證證據(jù)”與“個體化需求”的矛盾：現(xiàn)有指南多為中青年CKD患者設計，老年透析患者常因合并癥多、預期壽命有限，難以完全照搬推薦方案。叁-“容量管理”與“血流動力學穩(wěn)定”的矛盾：嚴格限制水鈉攝入可能引發(fā)營養(yǎng)不良，而容量超負荷則直接導致血壓難控。貳-“控壓”與“器官灌注”的矛盾：過度降壓可能因腦、心、腎等重要器官灌注不足，引發(fā)缺血事件；降壓不足則加速靶器官損害。03老年高血壓CKD透析期血壓調控的核心目標總體目標：從“數(shù)值達標”到“器官保護+生活質量提升”2023年KDIGOCKD血壓管理指南強調，老年透析患者血壓目標需兼顧“心血管事件風險降低”與“治療安全性”，推薦個體化目標值：1.常規(guī)目標：透析前家庭血壓<140/90mmHg，24小時動態(tài)血壓平均<130/80mmHg，日間血壓<135/85mmHg，夜間血壓<120/70mmHg（非杓型血壓患者可適當放寬夜間目標）。2.特殊人群目標：-合并癥狀性頸動脈狹窄、腦血管病史者：收縮目標可放寬至150-160mmHg，避免因低灌注誘發(fā)腦缺血。-合并冠心病、心衰者：舒張壓不宜<60mmHg，以防冠脈灌注不足。-預期壽命<5年、重度認知功能障礙者：以避免低血壓相關癥狀（如頭暈、跌倒）為核心，目標值可進一步個體化。動態(tài)目標：根據(jù)透析階段與治療反應調整血壓目標并非一成不變，需結合患者治療階段動態(tài)調整：1.透析初期（3個月內）：重點評估容量狀態(tài)與降壓藥耐受性，避免“快速達標”，目標值可較常規(guī)值高5-10mmHg，待患者適應后再逐步調整。2.維持透析期（>3個月）：以“穩(wěn)定達標”為核心，減少血壓波動（24小時血壓標準差<15mmHg），重點關注透析間期體重增長（IDWG）與透析中血壓變化。3.合并急性并發(fā)癥時：如急性左心衰、高血壓腦病，需緊急降壓（目標1小時內平均動脈壓降低25%，2-6小時降至160/100mmHg以下），但避免舌下含服硝苯平等快速降壓藥物，防止血壓驟降。生活質量目標：超越血壓數(shù)值的臨床意義我曾接診一位78歲透析患者，血壓嚴格控制在120/70mmHg，但反復發(fā)生體位性低血壓，甚至因頭暈跌倒導致股骨骨折——這一案例讓我深刻反思：老年患者的血壓管理，最終目標是“維持功能獨立性”。因此，治療過程中需關注：-癥狀控制：頭痛、心悸、視物模糊等高血壓相關癥狀是否緩解；-活動耐量：能否完成日?；顒樱ㄈ绱┮?、散步）而無明顯不適；-認知功能：避免低血壓導致的腦白質病變加重，延緩認知衰退。04非藥物干預：血壓調控的“基石工程”非藥物干預：血壓調控的“基石工程”非藥物干預是老年高血壓CKD透析期血壓管理的基石，其地位甚至優(yōu)于藥物——畢竟，任何降壓藥都無法替代容量控制。但需注意，老年患者的非藥物干預需“精準化”，避免因過度限制導致生活質量下降或營養(yǎng)不良。容量管理：核心中的核心容量負荷過重是透析患者高血壓的首要可逆因素，需通過“限制-評估-調整”三步法實現(xiàn)精細化容量管理：1.嚴格限制水鈉攝入：-鈉攝入：每日<3g（約5g食鹽），避免隱形鹽（如醬油、味精、加工食品）。對口味敏感的老年患者，可建議使用低鈉鹽（含氯化鉀，需監(jiān)測血鉀），或用香草、檸檬等天然調味品增味。-水攝入：每日液體攝入量=尿量+500ml（無尿患者）或尿量+300ml（殘余尿量>100mlml）。需教會患者測量每日體重（晨起空腹、透析前固定時間），若2日內體重增長>干體重4%，需警惕容量超負荷。容量管理：核心中的核心2.優(yōu)化透析方案：-HD患者：采用“高頻低流量”透析（如每周3次，每次4小時），設定個體化超濾率（目標<13ml/kg/h）；對易發(fā)生透析中低血壓者，可使用鈉梯度透析（透析液鈉濃度從145mmol/L逐步降至135mmol/L）或低溫透析（35-36℃）。-PD患者：根據(jù)腹膜轉運功能選擇腹透液葡萄糖濃度（高轉運者用1.5%低濃度液，低轉運者用2.5%高濃度液），夜間采用自動化腹透（APD）以加強超濾。3.容量評估工具：-生物電阻抗分析（BIA）：可精準測定體內總體水（TBW）、細胞外液（ECF）比例，目標ECF/TBW維持在0.36-0.40（過高提示容量超負荷）。-下腔直徑（IVCD）：超聲測量下腔靜脈直徑（呼氣末），IVCD<1.5cm提示容量不足，>2.0cm提示超負荷。營養(yǎng)支持：為血管功能“減負”營養(yǎng)不良與容量負荷過重在老年透析患者中常并存，形成“惡性循環(huán)”：低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓下降→水分組織間隙潴留→血壓升高→食欲進一步減退。因此，營養(yǎng)管理需遵循“高蛋白、限熱量、優(yōu)結構”原則：011.蛋白質攝入：每日1.2-1.3g/kg理想體重，以優(yōu)質蛋白（如雞蛋、瘦肉、牛奶）為主，避免植物蛋白（如豆類）增加腎臟負擔。對食欲差者，可采用少食多餐（每日5-6餐），或補充口服營養(yǎng)制劑（如乳清蛋白粉）。022.熱量攝入：每日30-35kcal/kg，以碳水化合物（占50%-60%）和脂肪（占30%-40%）為主，避免單糖過多（如腹透液葡萄糖吸收導致的血脂異常）。03營養(yǎng)支持：為血管功能“減負”AB-補充維生素D（骨化三醇0.25μg/d），糾正腎性骨病，改善血管鈣化；A-限制鉀、磷攝入（每日鉀<2g，磷<800mg），避免高鉀血癥誘發(fā)心律失常，高磷血癥加劇血管硬化。B3.維生素與礦物質：運動康復：改善血管功能的“天然降壓藥”032.運動強度：目標心率為（220-年齡）×（40%-60%），或自覺“稍累但能正常交談”。021.運動類型：以有氧運動為主（如散步、太極拳、固定自行車），輔以抗阻訓練（如彈力帶、握力器，每周2-3次）。01老年透析患者常因虛弱、疲勞不愿活動，但適度運動可顯著改善血管內皮功能、降低交感神經(jīng)興奮性，輔助降壓。建議采用“低強度、短時間、個體化”方案：043.注意事項：避免透析后24小時內運動（此時血容量不足）、飽餐后運動（內臟血流增加，易誘發(fā)低血壓），運動中若出現(xiàn)頭暈、胸痛，需立即停止。生活方式干預：細節(jié)決定成敗1.戒煙限酒：吸煙可損傷血管內皮，促進動脈硬化；酒精可升高交感神經(jīng)活性，每日酒精攝入量男性<25g，女性<15g（相當于啤酒250ml、葡萄酒100ml、白酒25ml）。2.心理干預：老年透析患者抑郁、焦慮發(fā)生率高達40%-60%，負面情緒可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，導致血壓波動。需定期評估心理狀態(tài)（采用PHQ-9、GAD-7量表），必要時聯(lián)合心理咨詢或抗抑郁藥物（如舍曲林，避免使用三環(huán)類藥物，因其有抗膽堿能作用，加重口干、便秘）。3.睡眠管理：睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）在透析患者中發(fā)生率約30%，表現(xiàn)為夜間打鼾、呼吸暫停，導致反復缺氧、血壓升高。對疑似OSA患者，建議多導睡眠監(jiān)測（PSG），持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療可顯著改善血壓控制。05藥物選擇：精準化與個體化的平衡藝術藥物選擇：精準化與個體化的平衡藝術非藥物干預是基礎，但多數(shù)老年透析患者仍需聯(lián)合降壓藥物治療。藥物選擇需遵循“五大原則”：優(yōu)先RAS抑制劑（如耐受）、聯(lián)合不同機制藥物、避免低血壓、關注藥物代謝、簡化方案。一線藥物：RAS抑制劑的“利”與“弊”RAS抑制劑（ACEI/ARB）是CKD非透析期降壓首選，但在透析期需謹慎使用：1.作用機制：通過抑制AngⅡ生成或阻斷其受體，擴張出、小動脈，減少醛固酮釋放，兼具降壓、減少尿蛋白、延緩心血管進展的作用。2.適用人群：-合并蛋白尿（尿蛋白>0.5g/d）的透析患者；-合并心衰、心肌梗死后患者；-糖尿病腎病透析患者。一線藥物：RAS抑制劑的“利”與“弊”3.使用注意事項：-劑量調整：透析可清除部分ACEI（如貝那普利、雷米普利），需在透析后補充劑量；ARB幾乎不被透析清除，無需調整劑量。-不良反應監(jiān)測：-高鉀血癥：透析前血鉀>5.5mmol/L時禁用，定期監(jiān)測血鉀（每月1-2次）；-咳嗽：ACEI相關咳嗽發(fā)生率約10%-20%，可改用ARB；-腎功能惡化：用藥后2周內eGFR下降>30%需停藥，老年患者多因“腎動脈狹窄”導致，需行腎動脈超聲或CTA排除。二線藥物：鈣通道阻滯劑（CCB）的應用CCB是老年透析患者最常用的降壓藥之一，尤其適用于合并動脈硬化、冠心病者：1.藥物選擇：-二氫吡啶類（如氨氯地平、非洛地平）：對血管選擇性高，對心臟傳導系統(tǒng)影響小，老年患者優(yōu)先選擇長效制劑（氨氯地平5mgqd），避免短效制劑（如硝苯地平片）因血壓波動增加心腦血管風險。-非二氫吡啶類（如地爾?、維拉帕米）：可抑制心肌收縮力和傳導，合并心衰、房室傳導阻滯者禁用，適用于合并快速性心律失常的老年患者。2.特殊人群注意：-合合腹透患者：非二氫吡啶類CCB可能抑制腹膜轉運功能，減少超濾，需慎用；-合用他汀類藥物：部分CCB（如維拉帕米、地爾?）可抑制他汀代謝，增加肌病風險，需減少他汀劑量（如阿托伐他汀≤20mg/d）。輔助藥物：利尿劑與新型降壓藥1.利尿劑：-作用機制：透析患者雖多無尿，但殘存腎功能（RRF）仍有一定水鈉排泄作用，小劑量利尿劑可增強降壓效果。-藥物選擇：襻利尿劑（呋塞米、托拉塞米）為主，劑量為透析前口服20-40mgqd，根據(jù)尿量調整（尿量>500ml/d可維持劑量，<100ml/d停用）。-注意事項：避免長期大劑量使用（可致電解質紊亂、耳毒性），聯(lián)合保鉀利尿劑（如螺內酯）需監(jiān)測血鉀（目標4.0-5.0mmol/L）。輔助藥物：利尿劑與新型降壓藥2.β受體阻滯劑：-適用人群：合并冠心病、心衰、心律失常（如房顫、室早）的老年透析患者。-藥物選擇：優(yōu)先選用高選擇性β1阻滯劑（如美托洛爾緩釋片、比索洛爾），從小劑量開始（美托洛爾12.5mgqd），逐步調整；避免使用非選擇性β阻滯劑（如普萘洛爾），因其可誘發(fā)支氣管痙攣。-特殊注意：透析患者可發(fā)生藥物蓄積（尤其脂溶性β阻滯劑如美托洛爾），需監(jiān)測心率（目標55-60次/min），避免心動過緩。輔助藥物：利尿劑與新型降壓藥3.α受體阻滯劑：-優(yōu)勢：不代謝糖脂，可改善老年患者前列腺增生癥狀（如尿頻、排尿困難），適用于合并BPH的高血壓患者。-代表藥物：多沙唑嗪（2-4mgqd）、特拉唑嗪（1-2mgqn），首次給藥需“睡前服用，坐位起立”，避免體位性低血壓。4.新型降壓藥：-ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）：通過抑制腦啡肽酶，升高利鈉肽水平，擴張血管、排鈉利尿，適用于合并心衰的透析患者，但需注意“沙庫巴曲”與“纈沙坦”的劑量調整（目前透析患者數(shù)據(jù)有限，建議小劑量起始）。輔助藥物：利尿劑與新型降壓藥-SGLT2抑制劑：雖在透析患者中降糖效果有限，但可通過滲透性利尿、改善心肌能量代謝，降低心血管事件風險，適用于合并糖尿病的老年透析患者（需監(jiān)測尿路感染、酮癥酸中毒）。聯(lián)合用藥策略：“少而精”的個體化方案老年透析患者常需2-3種降壓藥聯(lián)合，需遵循“作用機制互補、不良反應不疊加”原則：1.優(yōu)選聯(lián)合方案：-RAS抑制劑+CCB（如貝那普利+氨氯地平）：兼具擴張動脈、改善腎灌注，適合合并動脈硬化的患者；-RAS抑制劑+利尿劑（如厄貝沙坦+呋塞米）：增強水鈉排泄，適合容量負荷過重者；-CCB+β阻滯劑（如氨氯地平+美托洛爾）：協(xié)同控制心率、降低心肌耗氧，適合合并冠心病者。聯(lián)合用藥策略：“少而精”的個體化方案2.避免聯(lián)合的藥物：-ACEI+ARB：增加高鉀血癥、急性腎損傷風險，不推薦；-雙側CCB（如氨氯地平+非洛地平）：增加外周水腫、低血壓風險；-ACEI+直接腎素抑制劑（阿利吉侖）：增加不良反應，不推薦用于透析患者。3.簡化用藥方案：-采用“長效單片復方制劑（SPC）”，如培哚普利/氨氯地平、替米沙坦/氫氯噻嗪，減少服藥次數(shù)（每日1次），提高依從性；-避免睡前服用利尿劑（可增加夜尿次數(shù)，影響睡眠），優(yōu)先早晨服用。特殊人群的藥物調整1.合并體位性低血壓者：-避免使用α受體阻滯劑、利尿劑，優(yōu)先選擇CCB、ARNI；-晨起動作放緩（臥床30秒坐起，30秒站立），穿彈力襪促進靜脈回流。2.合并認知障礙者：-簡化方案（每日1次藥物），使用藥盒分裝，由家屬協(xié)助服藥；-避免使用中樞性降壓藥（如可樂定），因其可引起嗜睡、加重認知障礙。3.難治性高血壓（服用≥3種降壓藥血壓仍未達標）：-排除繼發(fā)性高血壓（如腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥）；-評估容量狀態(tài)（BIA、IVCD），加強超濾；-考慮加用醛固酮受體拮抗劑（螺內酯，25mgqd，監(jiān)測血鉀）或非二氫吡啶類CCB（地爾?緩釋片）。06血壓監(jiān)測與隨訪：動態(tài)調整的“導航系統(tǒng)”血壓監(jiān)測與隨訪：動態(tài)調整的“導航系統(tǒng)”老年高血壓CKD透析期的血壓管理，離不開精準的監(jiān)測與規(guī)律的隨訪——只有實時掌握血壓波動規(guī)律，才能及時調整治療方案。監(jiān)測方法：從“診室血壓”到“全時段覆蓋”1.診室血壓（CBP）：-測量前安靜休息5分鐘，使用標準袖帶（袖帶長度為上臂周長的80%，寬度為40%），取坐位測量非透析日血壓（透析前血壓易受容量影響，不能真實反映基礎血壓）。-每次測量2-3次，間隔1-2分鐘，取平均值，避免“白大衣高血壓”（可結合家庭血壓鑒別）。2.家庭血壓監(jiān)測（HBPM）：-設備選擇：使用經(jīng)過國際標準（ESH、AAMI、BHS）驗證的上臂式電子血壓計，避免使用手指式、手腕式血壓計（老年動脈硬化導致測量誤差大）。-測量方法：每日固定時間（晨起6:00-8:00、晚睡前20:00-22:00）測量，連續(xù)測量7天（每天早晚各2次，間隔1分鐘），記錄平均值。監(jiān)測方法：從“診室血壓”到“全時段覆蓋”-目標值：非透析日家庭血壓<135/85mmHg，透析日透析前血壓<140/90mmHg。3.動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）：-適用人群：-懷疑“白大衣高血壓”或“隱匿性高血壓”者；-血壓波動大（晨峰現(xiàn)象、體位性低血壓）者；-難治性高血壓患者。-參數(shù)解讀：重點關注24小時平均血壓、日間/夜間血壓、血壓負荷（24小時內血壓超過閾值的百分比）、夜間血壓下降率（正常杓型>10%，非杓型<10%，反杓型<0%）。隨訪管理：個體化隨訪計劃的制定1.隨訪頻率：-初始治療或調整藥物后：每周1次，連續(xù)2-4周，直至血壓穩(wěn)定；-穩(wěn)定期：每月1次，評估血壓、容量狀態(tài)、藥物不良反應；-每季度1次：全面評估（血常規(guī)、電解質、腎功能、心功能、血管超聲）。2.隨訪內容：-血壓評估：結合CBP、HBPM、ABPM結果，分析血壓波動規(guī)律（如透析間期高血壓、透析中低血壓）；-容量評估：體重增長、下肢水腫、BIA、IVCD；-靶器官損害評估：心臟（超聲心動圖：左室肥厚、射血分數(shù)）、腎臟（尿微量白蛋白、eGFR）、腦血管（頸動脈超聲、頭顱MRA）；-藥物不良反應監(jiān)測：電解質（鉀、鈉）、肝腎功能、咳嗽、水腫、頭暈等。隨訪管理：個體化隨訪計劃的制定3.醫(yī)患共同管理模式：-建立“透析患者血壓管理檔案”，記錄血壓、體重、用藥情況；-開展健康教育（每月1次小組教育），教會患者識別低血壓/高血壓癥狀、正確測量血壓、記錄日記；-利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療（微信群、APP），實現(xiàn)遠程監(jiān)測（患者上傳血壓數(shù)據(jù)，醫(yī)生及時調整方案），提高隨訪效率。07并發(fā)癥的預防與管理：從“控壓”到“護心護腎”并發(fā)癥的預防與管理：從“控壓”到“護心護腎”老年高血壓CKD透析期患者常因血壓波動或控制不佳，并發(fā)心血管事件、腦血管疾病、腎臟進展等嚴重并發(fā)癥，需針對性預防與管理。透析中低血壓（IDH）的防治IDH是HD患者常見并發(fā)癥（發(fā)生率20%-30%），表現(xiàn)為透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動脈壓下降>10mmHg，伴惡心、嘔吐、肌肉痙攣等：1.預防措施：-容量管理：控制IDWG<干體重4%，設定個體化超濾曲線（先快后慢）；-透析液優(yōu)化：使用碳酸氫鹽透析液（pH7.1-7.3），鈉濃度從145mmol/L逐步降至135mmol/L，溫度維持35-36℃；-藥物調整：透析前停用或減量降壓藥（尤其是ACEI、利尿劑），避免空腹透析。2.緊急處理：-立即停止超濾，取頭低腳高位，輸注生理鹽水100-200ml；-若無效，給予50%葡萄糖40ml靜脈推注（提升滲透壓）；-反復發(fā)作者，可改用血液透析濾過（HDF）或低溫透析。透析后高血壓的防治表現(xiàn)為透析后2-4小時血壓較透析前升高>15mmHg，與容量反彈、RAS激活、交感神經(jīng)興奮有關：1.預防措施：-透析后嚴格限制水鈉攝入，避免高鹽飲食；-透析后30分鐘內服用降壓藥（如RAS抑制劑、CCB），避免“漏服”；-采用“鈉梯度透析”或“超濾后鈉透析”，減少鈉潴留。2.處理方法：-家庭血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)透析后血壓升高，及時調整降壓藥劑量或種類；-合并交感神經(jīng)興奮者，可加用β阻滯劑（如美托洛爾）。心血管事件的預防老年透析患者心血管事件死亡率高達50%，是首要死亡原因：1.冠心?。?控制危險因素：血壓<130/80mmHg，LDL-C<1.8mmol/L，戒煙；-抗血小板治療：阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d），有出血風險者慎用。2.心衰：-容量管理：維持干體重，避免容量超負荷；-藥物治療：RAS抑制劑+β阻滯劑+MRA（如螺內酯），監(jiān)測血鉀；-重度心衰者：考慮超濾治療（如Aquapheresis系統(tǒng)）。心血管事件的預防3.心律失常：-糾正電解質紊亂（高鉀、低鎂、低鈣）；-合并房顫者：控制心室率（β阻滯劑、非二氫吡啶類CCB），抗凝治療（華法林，目標INR2.0-3.0，避免新型口服抗凝藥，因透析清除率不明確）。腦血管事件的預防在右側編輯區(qū)輸入內容老年透析患者腦卒中發(fā)生率是普通人群的5-10倍：-控制血壓（130-140/80-85mmHg），避免低灌注；-抗血小板治療：阿司匹林（二級預防）或阿司匹林+氯吡格雷（短暫性腦缺血發(fā)作后90天內）。1.缺血性腦卒中：-避免血壓驟升（<180/105mmHg），慎用抗凝藥；-糾正凝血功能障礙（如尿毒癥出血傾向）。2.出血性腦卒中：08案例分享：一位82歲透析患者的血壓管理之路案例分享：一位82歲透析患者的血壓管理之路患者張某，男，82歲，高血壓病史30年，糖尿病史15年，規(guī)律HD治療2年（每周3次）。主訴“透析間期頭痛、夜間憋氣1月”，血壓波動大（透析前160-180/90-100mmHg，透析中110/60mmHg，透析后170/95mmHg）。體格檢查：BMI24kg/m2，雙下肢輕度水腫，干體重62kg，實際體重68kg（IDWG6%）。輔助檢查：血鉀5.2mmol/L，Hb95g/L，左室肥厚（LVMI135g/m2），BIA提示ECF/T