老年高血壓高脂血癥社區(qū)管理難點(diǎn)對(duì)策演講人老年高血壓高脂血癥社區(qū)管理難點(diǎn)對(duì)策01老年高血壓高脂血癥社區(qū)管理的核心難點(diǎn)02引言：老年高血壓高脂血癥社區(qū)管理的現(xiàn)實(shí)意義與挑戰(zhàn)03總結(jié)：回歸初心，構(gòu)建有溫度的社區(qū)慢病管理體系04目錄01老年高血壓高脂血癥社區(qū)管理難點(diǎn)對(duì)策02引言：老年高血壓高脂血癥社區(qū)管理的現(xiàn)實(shí)意義與挑戰(zhàn)引言：老年高血壓高脂血癥社區(qū)管理的現(xiàn)實(shí)意義與挑戰(zhàn)作為一名深耕社區(qū)慢性病管理領(lǐng)域十余年的全科醫(yī)生，我親眼見(jiàn)證了高血壓、高脂血癥對(duì)老年群體健康的“隱性侵蝕”。我國(guó)60歲以上人群高血壓患病率已超60%，高脂血癥患病率近40%，兩者常合并存在，顯著增加心肌梗死、腦卒中、腎功能衰竭等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是老年人群致殘、致死的主要誘因。社區(qū)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“最后一公里”，是老年慢性病管理的“主陣地”，其管理質(zhì)量直接關(guān)系到數(shù)千萬(wàn)老人的晚年生活質(zhì)量。然而，在實(shí)踐中，社區(qū)管理面臨著患者、醫(yī)療體系、社會(huì)支持等多重難點(diǎn)，這些難點(diǎn)如同交織的“絆腳石”，制約著管理效果的提升。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)觀察，系統(tǒng)梳理老年高血壓高脂血癥社區(qū)管理的核心難點(diǎn)，并提出針對(duì)性對(duì)策，以期為基層慢病管理提供可落地的思路。03老年高血壓高脂血癥社區(qū)管理的核心難點(diǎn)患者層面：認(rèn)知偏差與自我管理能力不足的雙重制約疾病認(rèn)知的“三大誤區(qū)”在日常接診中，我發(fā)現(xiàn)老年患者對(duì)高血壓、高脂血癥的認(rèn)知普遍存在“三低”現(xiàn)象：疾病知曉率低（約30%患者僅在體檢或并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)才確診）、風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知低（多數(shù)認(rèn)為“沒(méi)癥狀就不用治療”，忽視“高血壓是無(wú)聲的殺手”）、治療依從性低（自行減藥、停藥現(xiàn)象普遍，部分患者認(rèn)為“長(zhǎng)期服藥傷肝傷腎”）。例如，78歲的李大爺確診高血壓5年，因“頭不暈、不難受”便自行停藥，3個(gè)月后突發(fā)腦梗死，留下左側(cè)肢體偏癱。這類(lèi)案例在社區(qū)屢見(jiàn)不鮮，反映出疾病教育的“真空地帶”。患者層面：認(rèn)知偏差與自我管理能力不足的雙重制約自我管理能力的“現(xiàn)實(shí)短板”老年患者常因生理功能退化、學(xué)習(xí)能力下降，難以掌握科學(xué)的自我管理方法：-用藥依從性差：記憶力減退導(dǎo)致漏服、重復(fù)服藥（如同時(shí)服用多種降壓藥卻記不清劑量）；對(duì)藥物副作用過(guò)度恐懼（如擔(dān)心“利尿劑導(dǎo)致低鉀”而擅自停藥），卻忽視“不服藥引發(fā)心腦血管事件”的更大風(fēng)險(xiǎn)。-生活方式干預(yù)不足：部分患者認(rèn)為“吃藥就能控制血壓、血脂”，對(duì)低鹽飲食（每日＜5g）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）、戒煙限酒等生活方式依從性低。我曾遇到一位患者，一邊吃著降壓藥，一邊每天吃2個(gè)咸鴨蛋、喝2兩白酒，血壓自然控制不佳。-健康監(jiān)測(cè)能力薄弱：缺乏定期監(jiān)測(cè)血壓、血脂的意識(shí)，部分老人因“怕麻煩”“不會(huì)用電子血壓計(jì)”而放棄居家監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)（如清晨高血壓、夜間高血壓）?；颊邔用妫赫J(rèn)知偏差與自我管理能力不足的雙重制約心理與社會(huì)因素的“隱性影響”老年群體常因慢性病病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)一步影響管理效果。部分獨(dú)居老人缺乏家庭支持，無(wú)人提醒用藥、監(jiān)督飲食；部分經(jīng)濟(jì)困難老人因擔(dān)心醫(yī)藥費(fèi)用而“能不吃藥就不吃”，這些都為社區(qū)管理增添了難度。社區(qū)醫(yī)療體系：資源配置與服務(wù)能力的“結(jié)構(gòu)性瓶頸”人力資源不足與專(zhuān)業(yè)能力參差不齊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是慢病管理的“主力軍”，但現(xiàn)實(shí)中普遍面臨“人少、力薄”的困境：多數(shù)社區(qū)醫(yī)院僅配備1-2名全科醫(yī)生負(fù)責(zé)慢病管理，人均管理患者超500人，遠(yuǎn)超國(guó)家推薦的300人/醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)。此外，部分基層醫(yī)生對(duì)高血壓、高脂血癥的最新指南（如2023《中國(guó)高血壓防治指南》《中國(guó)成人血脂異常防治指南》）掌握不足，例如對(duì)“不同血壓分層（1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)）的用藥選擇”“他汀類(lèi)藥物的適用人群與劑量調(diào)整”等關(guān)鍵問(wèn)題理解不深，難以制定個(gè)體化治療方案。社區(qū)醫(yī)療體系：資源配置與服務(wù)能力的“結(jié)構(gòu)性瓶頸”硬件設(shè)施與信息化建設(shè)的“滯后性”社區(qū)醫(yī)院的檢查設(shè)備有限，部分無(wú)法開(kāi)展血脂四項(xiàng)、尿微量白蛋白等關(guān)鍵檢查，患者需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，增加了就醫(yī)負(fù)擔(dān)。信息化建設(shè)方面，雖然部分地區(qū)已建立電子健康檔案，但存在“數(shù)據(jù)孤島”問(wèn)題——醫(yī)院檔案、社區(qū)檔案、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)數(shù)據(jù)未互聯(lián)互通，導(dǎo)致醫(yī)生無(wú)法全面掌握患者的病史、用藥情況及隨訪記錄。例如，一位患者在三甲醫(yī)院調(diào)整了降壓藥方案，但社區(qū)醫(yī)生未及時(shí)更新檔案，仍按原方案隨訪，可能引發(fā)用藥風(fēng)險(xiǎn)。社區(qū)醫(yī)療體系：資源配置與服務(wù)能力的“結(jié)構(gòu)性瓶頸”服務(wù)模式單一與延續(xù)性護(hù)理缺失當(dāng)前社區(qū)慢病管理多以“門(mén)診隨訪+電話提醒”為主，缺乏系統(tǒng)性的“全程管理”模式。例如，對(duì)出院后的腦卒中合并高血壓患者，社區(qū)醫(yī)生往往無(wú)法及時(shí)介入康復(fù)期血壓管理；對(duì)血脂不達(dá)標(biāo)的患者，缺乏飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥的“一體化”指導(dǎo)。此外，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流于形式，部分簽約僅停留在“簽而不約”，未提供實(shí)質(zhì)性的健康管理服務(wù)。社會(huì)支持體系：家庭與社區(qū)資源的“協(xié)同不足”家庭支持的“弱化”隨著城市化進(jìn)程加快，空巢老人比例持續(xù)攀升（部分社區(qū)超50%），子女長(zhǎng)期在外工作，無(wú)法陪伴老人就醫(yī)、監(jiān)督用藥。部分家庭對(duì)慢性病管理認(rèn)知不足，認(rèn)為“老人年紀(jì)大了，血壓高一點(diǎn)正?！?，甚至阻礙老人規(guī)范治療。例如，一位患者的子女認(rèn)為“降壓藥會(huì)導(dǎo)致依賴”，偷偷將老人的藥減量，導(dǎo)致血壓驟升。社會(huì)支持體系：家庭與社區(qū)資源的“協(xié)同不足”社區(qū)資源的“碎片化”社區(qū)內(nèi)缺乏針對(duì)老年慢病管理的非醫(yī)療資源，如老年食堂（低鹽飲食配送）、康復(fù)中心（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）、心理疏導(dǎo)室等。雖然部分地區(qū)引入了社會(huì)志愿者，但多為短期服務(wù)，缺乏專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和持續(xù)機(jī)制，難以形成長(zhǎng)效支持。社會(huì)支持體系：家庭與社區(qū)資源的“協(xié)同不足”醫(yī)療保障政策的“局限性”目前醫(yī)保對(duì)慢性病的保障仍以“報(bào)銷(xiāo)藥品費(fèi)用”為主，對(duì)健康管理服務(wù)（如營(yíng)養(yǎng)咨詢、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）的覆蓋不足。部分老人因“自費(fèi)項(xiàng)目貴”而放棄必要的血脂檢查、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致病情評(píng)估不全面。政策與執(zhí)行層面：頂層設(shè)計(jì)與落地效果的“溫差”政策落實(shí)的“最后一公里”梗阻國(guó)家雖出臺(tái)《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》等政策，但基層執(zhí)行中存在“重形式、輕實(shí)效”問(wèn)題。例如，要求社區(qū)開(kāi)展高血壓篩查，但未配套專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，導(dǎo)致篩查流于“走過(guò)場(chǎng)”；要求家庭醫(yī)生簽約“簽而有約”，但缺乏績(jī)效考核激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)生積極性不足。政策與執(zhí)行層面：頂層設(shè)計(jì)與落地效果的“溫差”多部門(mén)協(xié)同的“機(jī)制缺失”慢病管理涉及衛(wèi)健、民政、醫(yī)保、教育等多個(gè)部門(mén)，但現(xiàn)實(shí)中?！案髯詾檎薄＠?，民政部門(mén)負(fù)責(zé)的養(yǎng)老服務(wù)與衛(wèi)健部門(mén)負(fù)責(zé)的醫(yī)療服務(wù)未有效銜接，老人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)獲得的健康數(shù)據(jù)無(wú)法同步至社區(qū)醫(yī)院，影響管理連續(xù)性。三、老年高血壓高脂血癥社區(qū)管理的對(duì)策：構(gòu)建“四位一體”的系統(tǒng)性解決方案針對(duì)上述難點(diǎn)，結(jié)合多年社區(qū)管理實(shí)踐，我認(rèn)為應(yīng)從“患者賦能、社區(qū)提質(zhì)、社會(huì)協(xié)同、政策保障”四個(gè)維度構(gòu)建系統(tǒng)性對(duì)策，實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)管理”到“主動(dòng)參與”、從“碎片化服務(wù)”到“全程化管理”的轉(zhuǎn)變?；颊哔x能：破解認(rèn)知偏差，提升自我管理能力分層分類(lèi)開(kāi)展精準(zhǔn)健康教育-內(nèi)容分層：針對(duì)不同認(rèn)知水平的患者設(shè)計(jì)差異化教育內(nèi)容。對(duì)低知曉率人群，重點(diǎn)講解“高血壓、高脂血癥的危害與診斷標(biāo)準(zhǔn)”（如用“血管彈性下降”比喻高血壓對(duì)血管的損傷）；對(duì)已確診患者，側(cè)重“用藥原則”“并發(fā)癥預(yù)防”（如說(shuō)明“長(zhǎng)期降壓可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低35%-40%”）；對(duì)高危人群（如合并糖尿病、冠心?。?，強(qiáng)調(diào)“血脂達(dá)標(biāo)值”（如LDL-C＜1.8mmol/L）的重要性。-形式創(chuàng)新：摒棄“你講我聽(tīng)”的傳統(tǒng)講座，采用“情景模擬+互動(dòng)體驗(yàn)”模式。例如，組織“家庭血壓測(cè)量大賽”，教老人正確使用電子血壓計(jì)（如袖帶位置與心臟平齊、測(cè)量前靜息5分鐘）；開(kāi)展“低鹽烹飪課堂”，用限鹽勺、低鹽食譜讓老人直觀感受“少鹽不等于沒(méi)味道”；利用短視頻平臺(tái)（如抖音、快手）制作“1分鐘說(shuō)健康”系列，由社區(qū)醫(yī)生出鏡，講解“降壓藥什么時(shí)候吃”“他汀類(lèi)藥物能不能隔天吃”等熱點(diǎn)問(wèn)題?；颊哔x能：破解認(rèn)知偏差，提升自我管理能力分層分類(lèi)開(kāi)展精準(zhǔn)健康教育-持續(xù)跟進(jìn)：建立“教育效果反饋機(jī)制”，每次健康教育后通過(guò)小測(cè)試（如“高血壓的理想值是多少？”）評(píng)估掌握程度，對(duì)未達(dá)標(biāo)者進(jìn)行一對(duì)一輔導(dǎo)。患者賦能：破解認(rèn)知偏差，提升自我管理能力構(gòu)建“三位一體”的自我管理支持體系-用藥依從性管理：推廣“智能藥盒+用藥提醒”服務(wù)，智能藥盒可設(shè)定用藥時(shí)間，未按時(shí)服藥會(huì)自動(dòng)提醒子女或社區(qū)醫(yī)生；對(duì)獨(dú)居老人，由家庭醫(yī)生每周1次上門(mén)核對(duì)藥盒，確保按時(shí)按量服藥。同時(shí)，開(kāi)展“藥物重整”服務(wù)，梳理患者正在服用的所有藥物（包括保健品），避免重復(fù)用藥（如部分感冒藥含偽麻黃堿，會(huì)升高血壓）。-生活方式干預(yù)：聯(lián)合社區(qū)居委會(huì)組建“健康生活小組”，開(kāi)展“健步走打卡”“低鹽飲食分享會(huì)”等活動(dòng)，鼓勵(lì)老人互相監(jiān)督、共同進(jìn)步。例如，某社區(qū)組織“萬(wàn)步有健走團(tuán)”，每天早晨由志愿者帶領(lǐng)走路1小時(shí)，3個(gè)月后參與者平均血壓下降8/5mmHg。-居家監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：為高風(fēng)險(xiǎn)患者（如血壓波動(dòng)大、血脂不達(dá)標(biāo)）配備遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備（如智能血壓計(jì)、血脂儀），數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至社區(qū)健康管理平臺(tái)，醫(yī)生異常數(shù)據(jù)會(huì)及時(shí)預(yù)警。例如，一位清晨血壓經(jīng)常＞160mmHg的老人，醫(yī)生通過(guò)平臺(tái)發(fā)現(xiàn)后，調(diào)整其睡前服用降壓藥的時(shí)間，有效控制了清晨高血壓?；颊哔x能：破解認(rèn)知偏差，提升自我管理能力關(guān)注心理健康與社會(huì)支持-心理干預(yù)：在社區(qū)設(shè)立“慢病心理關(guān)懷室”，由心理咨詢師定期開(kāi)展團(tuán)體輔導(dǎo)（如“與慢性病和平共處”主題講座），緩解老人的焦慮情緒；對(duì)抑郁嚴(yán)重的患者，轉(zhuǎn)診至精神專(zhuān)科進(jìn)行干預(yù)。-家庭支持：開(kāi)展“家庭健康課堂”，邀請(qǐng)患者子女參加，講解“如何監(jiān)督老人用藥”“如何幫助老人調(diào)整飲食”，強(qiáng)化家庭在慢病管理中的作用。例如，某社區(qū)通過(guò)“子女監(jiān)督打卡”活動(dòng)，要求子女每周記錄老人的血壓值和飲食情況，社區(qū)醫(yī)生定期反饋，用藥依從性從50%提升至85%。社區(qū)提質(zhì)：強(qiáng)化資源配置，提升服務(wù)能力加強(qiáng)基層醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)-人才引進(jìn)與培養(yǎng)：通過(guò)“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”等機(jī)制，鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下沉社區(qū)坐診；定期組織社區(qū)醫(yī)生參加慢病管理專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)（如高血壓、高脂血癥最新指南解讀、病例討論），考核合格后方可上崗。例如，某區(qū)衛(wèi)健委與三甲醫(yī)院合作，開(kāi)展“社區(qū)醫(yī)生骨干培養(yǎng)計(jì)劃”，每年選派20名醫(yī)生到三甲醫(yī)院進(jìn)修6個(gè)月，回來(lái)后承擔(dān)社區(qū)慢病管理“傳幫帶”工作。-優(yōu)化人員配置：按照“每300名慢性病患者配備1名全科醫(yī)生+1名護(hù)士+1名健康管理師”的標(biāo)準(zhǔn)，充實(shí)社區(qū)慢病管理團(tuán)隊(duì)；引入社工志愿者，協(xié)助開(kāi)展健康教育、隨訪等工作，減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)。社區(qū)提質(zhì)：強(qiáng)化資源配置，提升服務(wù)能力推進(jìn)硬件設(shè)施與信息化建設(shè)-完善檢查設(shè)備：為社區(qū)醫(yī)院配備血脂分析儀、尿微量白蛋白檢測(cè)儀、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀等設(shè)備，減少患者轉(zhuǎn)診；上級(jí)醫(yī)院定期派技術(shù)人員下鄉(xiāng)，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生正確使用設(shè)備。-構(gòu)建“智慧慢病管理平臺(tái)”：整合醫(yī)院電子健康檔案、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“一人一檔、動(dòng)態(tài)更新”。例如，某市開(kāi)發(fā)的“社區(qū)慢病管理APP”，患者可在線查看血壓、血脂數(shù)據(jù)，醫(yī)生可在線調(diào)整用藥方案，子女可遠(yuǎn)程查看父母的健康檔案，形成“患者-醫(yī)生-家庭”三方聯(lián)動(dòng)。社區(qū)提質(zhì)：強(qiáng)化資源配置，提升服務(wù)能力創(chuàng)新服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)全程化管理-“醫(yī)防融合”服務(wù)包：針對(duì)高血壓、高脂血癥患者設(shè)計(jì)“基礎(chǔ)包+個(gè)性化包”服務(wù)。基礎(chǔ)包包括每月1次血壓測(cè)量、每季度1次血脂檢測(cè)、每年1次全面體檢；個(gè)性化包根據(jù)并發(fā)癥情況增加（如合并糖尿病患者增加眼底檢查、足部檢查）。-“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”無(wú)縫銜接：建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，上級(jí)醫(yī)院確診的患者，信息實(shí)時(shí)推送至社區(qū)；社區(qū)醫(yī)生在隨訪中發(fā)現(xiàn)病情變化（如血壓控制不佳、出現(xiàn)新并發(fā)癥），可及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。例如，一位社區(qū)隨訪發(fā)現(xiàn)“血壓180/100mmHg且伴蛋白尿”的患者，社區(qū)醫(yī)生通過(guò)綠色通道2小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院，避免了腎衰竭進(jìn)展。-家庭醫(yī)生簽約“簽而有約”：將簽約服務(wù)與績(jī)效考核掛鉤，要求家庭醫(yī)生每月至少對(duì)簽約患者進(jìn)行1次面對(duì)面隨訪，提供“用藥指導(dǎo)、生活方式干預(yù)、心理疏導(dǎo)”等個(gè)性化服務(wù)，簽約居民滿意度納入醫(yī)生晉升、評(píng)優(yōu)指標(biāo)。社會(huì)協(xié)同：整合資源，構(gòu)建多元支持網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)化家庭支持責(zé)任-通過(guò)《老年人權(quán)益保障法》等法律法規(guī)，明確子女在老年人慢病管理中的責(zé)任；社區(qū)定期舉辦“孝親敬老”活動(dòng)，宣傳“陪伴就醫(yī)、監(jiān)督用藥”的正面案例，營(yíng)造“家庭關(guān)愛(ài)慢病管理”的氛圍。社會(huì)協(xié)同：整合資源，構(gòu)建多元支持網(wǎng)絡(luò)整合社區(qū)非醫(yī)療資源-與民政部門(mén)合作，在社區(qū)設(shè)立“老年食堂”，提供低鹽、低脂餐食（如每天鹽控制在3g以內(nèi)，脂肪供能比＜30%）；與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，派駐社區(qū)醫(yī)生定期巡診，實(shí)現(xiàn)“養(yǎng)中有醫(yī)”；引入專(zhuān)業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)，為有需要的患者提供運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)（如腦卒中患者的高血壓康復(fù)操）。社會(huì)協(xié)同：整合資源，構(gòu)建多元支持網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮社會(huì)組織與志愿者作用-培育“社區(qū)慢病管理志愿者”隊(duì)伍，邀請(qǐng)退休醫(yī)生、護(hù)士、藥師等專(zhuān)業(yè)人士參與，開(kāi)展“一對(duì)一”健康指導(dǎo)；與企業(yè)合作，爭(zhēng)取社會(huì)捐贈(zèng)，為經(jīng)濟(jì)困難老人提供免費(fèi)血壓計(jì)、他汀類(lèi)藥物等，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。政策保障：完善頂層設(shè)計(jì)，強(qiáng)化執(zhí)行落地加大財(cái)政投入與政策激勵(lì)-提高社區(qū)慢病管理專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，用于設(shè)備采購(gòu)、人員培訓(xùn)、健康教育等；將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、慢病管理納入醫(yī)保支付范圍，對(duì)開(kāi)展“健康管理服務(wù)包”的社區(qū)醫(yī)院，按人頭給予付費(fèi)激勵(lì)，提高醫(yī)生積極性。政策保障：完善頂層設(shè)計(jì)，強(qiáng)化執(zhí)行落地建立多部門(mén)協(xié)同機(jī)制-成立“社區(qū)慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，由衛(wèi)健部門(mén)牽頭，民政、醫(yī)保、教育等部門(mén)參與，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，解決“數(shù)據(jù)共享、資源整合、政策銜接”等問(wèn)題。例如，某區(qū)通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)，將社區(qū)老人的健康數(shù)據(jù)與養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼掛鉤，鼓勵(lì)老人主動(dòng)參與健康管理。政策保障：完善頂層設(shè)計(jì)，強(qiáng)化執(zhí)行落地加強(qiáng)監(jiān)督與考核評(píng)價(jià)-建立“以結(jié)果為導(dǎo)向”的考核體系，將高血壓、