醫(yī)美咨詢服務(wù)協(xié)議（客戶）2025年定制版醫(yī)美咨詢服務(wù)協(xié)議（客戶）2025年定制版甲方（醫(yī)美服務(wù)機(jī)構(gòu)）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________________法定代表人：____________________________地址：__________________________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)：__________________聯(lián)系方式：______________________________乙方（客戶）：姓名：__________________________________性別：__________________________________身份證號(hào)：______________________________聯(lián)系方式：______________________________現(xiàn)住址：________________________________緊急聯(lián)系人：____________________________聯(lián)系電話：______________________________鑒于：甲方系依法設(shè)立、具備醫(yī)美咨詢服務(wù)資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)，擁有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及完善的診療流程；乙方因個(gè)人美容需求，自愿向甲方尋求專業(yè)醫(yī)美咨詢服務(wù)；雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則，就咨詢服務(wù)相關(guān)事宜達(dá)成一致，特簽訂本協(xié)議。###一、服務(wù)內(nèi)容####（一）基礎(chǔ)咨詢服務(wù)1.需求溝通與評(píng)估：甲方通過(guò)面診、線上問(wèn)卷、影像分析等方式，全面了解乙方的身體狀況、美容訴求（如面部輪廓、皮膚狀態(tài)、抗衰需求等）、既往病史（如過(guò)敏史、手術(shù)史、慢性病史）、生活習(xí)慣（如吸煙、飲酒、用藥情況）；乙方需如實(shí)提供上述信息，隱瞞或虛假陳述導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)由乙方自行承擔(dān)。2.方案設(shè)計(jì)與告知：甲方根據(jù)乙方需求，結(jié)合專業(yè)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，制定《個(gè)性化醫(yī)美咨詢方案》，內(nèi)容包括：推薦項(xiàng)目名稱、操作原理、預(yù)期效果、適用人群、禁忌癥、操作流程、使用材料/設(shè)備名稱及生產(chǎn)廠家、術(shù)后護(hù)理要求、風(fēng)險(xiǎn)提示等；甲方需以書(shū)面形式向乙方說(shuō)明方案的醫(yī)學(xué)依據(jù)（如參考的臨床指南、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)）、替代方案（如其他可選擇的醫(yī)美項(xiàng)目或非醫(yī)美方式）及未選擇方案的理由，確保乙方的知情選擇權(quán)。####（二）延伸服務(wù)（可選）1.術(shù)后跟蹤指導(dǎo)：甲方提供術(shù)后7天、30天、90天的定期隨訪（含線上咨詢、復(fù)診檢查），解答乙方術(shù)后疑問(wèn)，指導(dǎo)護(hù)理產(chǎn)品使用；2.緊急情況處理：若乙方術(shù)后出現(xiàn)異常反應(yīng)（如紅腫、感染、疼痛加?。?，甲方需在24小時(shí)內(nèi)響應(yīng)，提供專業(yè)處理建議或安排復(fù)診；3.檔案管理：甲方為乙方建立專屬醫(yī)美咨詢檔案（含面診記錄、方案文本、影像資料、術(shù)后隨訪記錄），檔案保存期限不少于10年。###二、雙方權(quán)利與義務(wù)####（一）甲方的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：（1）要求乙方如實(shí)提供個(gè)人信息及健康狀況；（2）根據(jù)乙方情況調(diào)整或拒絕提供不適宜的咨詢服務(wù)（如乙方存在嚴(yán)重禁忌癥）；（3）按約定收取咨詢服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)：（1）在服務(wù)場(chǎng)所顯著位置懸掛《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《主診醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》等資質(zhì)文件，供乙方查驗(yàn)；（2）由具備資質(zhì)的主診醫(yī)師或咨詢醫(yī)師提供咨詢服務(wù)，確保方案設(shè)計(jì)符合醫(yī)學(xué)規(guī)范；（3）以書(shū)面形式向乙方說(shuō)明咨詢服務(wù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)（如方案效果不達(dá)預(yù)期、術(shù)后并發(fā)癥、材料過(guò)敏等）、注意事項(xiàng)（如術(shù)前需停用抗凝藥物、術(shù)后避免暴曬等），并由乙方簽字確認(rèn)；（4）嚴(yán)格保密乙方的個(gè)人信息、病歷資料及咨詢內(nèi)容，不得泄露給第三方（法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書(shū)面同意的除外）；（5）對(duì)乙方提出的合理疑問(wèn)及時(shí)解答，提供專業(yè)指導(dǎo)。####（二）乙方的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：（1）知悉咨詢服務(wù)的全部?jī)?nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用要求；（2）要求甲方提供資質(zhì)證明及主診醫(yī)師的專業(yè)背景信息；（3）對(duì)咨詢方案提出異議，有權(quán)要求甲方修改或重新設(shè)計(jì)；（4）在充分知情后，自主決定是否接受后續(xù)醫(yī)美項(xiàng)目治療（咨詢服務(wù)費(fèi)用不包含治療費(fèi)用，需另行約定）。2.義務(wù)：（1）提供真實(shí)、完整的個(gè)人信息及健康狀況，配合甲方進(jìn)行必要的檢查（如血常規(guī)、傳染病篩查等）；（2）遵守甲方的服務(wù)流程，按時(shí)參加面診、隨訪；（3）按約定支付咨詢服務(wù)費(fèi)用；（4）術(shù)后遵守醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，避免不當(dāng)行為（如搔抓創(chuàng)口、使用刺激性化妝品）導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)；（5）不得利用甲方提供的服務(wù)從事非法活動(dòng)。###三、費(fèi)用及支付方式####（一）費(fèi)用構(gòu)成1.基礎(chǔ)面診咨詢費(fèi)：____________元/次（含需求評(píng)估、初步方案設(shè)計(jì)）；2.深度方案定制費(fèi)：____________元/份（含影像分析、多方案對(duì)比、醫(yī)學(xué)依據(jù)說(shuō)明）；3.術(shù)后跟蹤指導(dǎo)費(fèi)：____________元/期（含3次定期隨訪）；4.其他費(fèi)用：如需額外檢查（如過(guò)敏原測(cè)試）、專家會(huì)診等，費(fèi)用另行約定，以書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。####（二）支付方式1.支付渠道：銀行轉(zhuǎn)賬、微信/支付寶（需綁定甲方對(duì)公賬戶）、現(xiàn)金（需出具收款憑證）；2.支付時(shí)間：（1）基礎(chǔ)咨詢費(fèi)：簽訂協(xié)議后3個(gè)工作日內(nèi)支付；（2）深度方案定制費(fèi)：方案確定后、治療前支付；3.退費(fèi)政策：（1）若甲方未按約定提供咨詢服務(wù)（如無(wú)故取消面診），全額退還已支付費(fèi)用；（2）若乙方在方案確定前單方面解除協(xié)議，已支付的基礎(chǔ)咨詢費(fèi)不予退還，深度方案定制費(fèi)扣除20%行政成本后退還；（3）若乙方在方案確定后、治療前解除協(xié)議，已支付費(fèi)用不予退還（甲方存在過(guò)錯(cuò)的除外）。###四、風(fēng)險(xiǎn)告知與責(zé)任承擔(dān)####（一）風(fēng)險(xiǎn)告知甲方已向乙方書(shū)面告知以下風(fēng)險(xiǎn)，乙方確認(rèn)已充分理解并自愿承擔(dān)：1.方案效果風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)美效果受個(gè)體差異、操作技術(shù)、術(shù)后護(hù)理等多種因素影響，可能存在“效果不達(dá)預(yù)期”“效果不對(duì)稱”“效果維持時(shí)間短于預(yù)期”等情況；2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括但不限于感染、出血、血腫、神經(jīng)損傷、疤痕增生、材料排異等，嚴(yán)重時(shí)可能需要二次修復(fù)；3.材料/設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)：使用的注射材料、光電設(shè)備等可能存在批次差異、質(zhì)量問(wèn)題（材料名稱：____________，生產(chǎn)廠家：____________，批準(zhǔn)文號(hào)：____________）；4.不可抗力風(fēng)險(xiǎn)：因地震、疫情等不可抗力導(dǎo)致服務(wù)無(wú)法提供的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任，已支付費(fèi)用可協(xié)商退還。####（二）責(zé)任承擔(dān)1.甲方責(zé)任：（1）因甲方資質(zhì)不全、主診醫(yī)師無(wú)資質(zhì)、操作違規(guī)（如超范圍執(zhí)業(yè)）導(dǎo)致乙方權(quán)益受損的，甲方承擔(dān)全部賠償責(zé)任（包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等）；（2）因甲方未充分告知風(fēng)險(xiǎn)（如隱瞞禁忌癥）導(dǎo)致乙方受損的，甲方承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任；（3）因甲方提供的材料/設(shè)備質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致乙方受損的，甲方承擔(dān)賠償責(zé)任后，可向生產(chǎn)商追償。2.乙方責(zé)任：（1）因乙方隱瞞病史（如凝血功能障礙）、未遵守醫(yī)囑（如術(shù)后飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)）導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的，乙方自行承擔(dān)責(zé)任；（2）因乙方擅自修改方案或接受非甲方推薦的治療導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的，乙方自行承擔(dān)責(zé)任。3.第三方責(zé)任：若乙方選擇甲方推薦的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療，因第三方操作導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，由第三方承擔(dān)責(zé)任，甲方僅承擔(dān)“推薦不當(dāng)”的補(bǔ)充責(zé)任（第三方機(jī)構(gòu)信息：____________）。###五、隱私保護(hù)條款1.信息收集范圍：甲方收集的乙方信息包括個(gè)人身份信息（身份證號(hào)、聯(lián)系方式）、健康信息（病史、檢查結(jié)果）、生物識(shí)別信息（如面診影像、指紋）等；2.信息使用目的：僅用于本次咨詢服務(wù)、后續(xù)隨訪、檔案管理，不得用于商業(yè)營(yíng)銷或向第三方出售（法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書(shū)面同意的除外）；3.信息存儲(chǔ)與安全：甲方采用加密技術(shù)存儲(chǔ)乙方信息，建立數(shù)據(jù)訪問(wèn)權(quán)限管理制度，僅授權(quán)相關(guān)人員接觸信息；若發(fā)生信息泄露，甲方需在24小時(shí)內(nèi)通知乙方并采取補(bǔ)救措施；4.信息刪除權(quán)：合同解除后，乙方有權(quán)要求刪除其個(gè)人信息（法律法規(guī)規(guī)定需留存的除外）。###六、違約責(zé)任1.甲方違約：（1）未按約定提供咨詢服務(wù)的，每逾期1日按已支付費(fèi)用的0.5%支付違約金，逾期超過(guò)15日的，乙方有權(quán)解除合同，甲方退還已支付費(fèi)用并支付10%的違約金；（2）泄露乙方隱私的，需向乙方支付5000-20000元違約金，并承擔(dān)由此造成的損失；（3）提供虛假資質(zhì)或方案的，乙方有權(quán)解除合同，甲方退還已支付費(fèi)用并支付20%的違約金，造成人身?yè)p害的，承擔(dān)賠償責(zé)任。2.乙方違約：（1）未按約定支付費(fèi)用的，每逾期1日按應(yīng)付未付費(fèi)用的0.5%支付違約金，逾期超過(guò)30日的，甲方有權(quán)解除合同；（2）提供虛假信息導(dǎo)致甲方損失的，乙方需承擔(dān)賠償責(zé)任。###七、爭(zhēng)議解決雙方因合同發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，按以下第____種方式解決：1.提交____________仲裁委員會(huì)仲裁；2.向甲方所在地人民法院提起訴訟。###八、其他約定1.合同變更：本合同未盡事宜，雙方可簽訂書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力；2.合同解除：（1）雙方協(xié)商一致，可以解除合同；（2）乙方在甲方充分告知風(fēng)險(xiǎn)后，有權(quán)在治療前解除合同（按“退費(fèi)政策”處理）；（3）若甲方被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或主診醫(yī)師喪失資質(zhì)，乙方有權(quán)立即解除合同，甲方全額退還費(fèi)用；3.通知送達(dá)：雙方在本合同載明的地址為有效送達(dá)地址，地址變更需提前3日書(shū)面通知，否則視為送達(dá)；4.合同生效