全口義齒制作委托協(xié)議（2025年老年醫(yī)療版）全口義齒制作委托協(xié)議委托方（甲方）：姓名_________性別_________出生日期_________身份證號(hào)_________聯(lián)系電話_________住址_________（若為監(jiān)護(hù)人/近親屬代理，需注明與委托人關(guān)系：_________，并附監(jiān)護(hù)關(guān)系證明文件）受托方（乙方）：名稱_________地址_________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)_________聯(lián)系電話_________法定代表人_________甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用原則，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，就甲方委托乙方制作全口義齒事宜，達(dá)成如下協(xié)議：###第一條委托事項(xiàng)與制作要求1.1委托內(nèi)容：甲方委托乙方為其制作全口義齒（類型：_________，如吸附性義齒、即刻義齒等），具體包括口腔檢查、模型制取、義齒設(shè)計(jì)、材料選擇、試戴調(diào)整、最終交付及后續(xù)維護(hù)指導(dǎo)。1.2制作標(biāo)準(zhǔn)：（1）材料：符合GB/T19107-2011《義齒用聚合物基托材料》等國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，材料品牌、型號(hào)為_________（附材料清單），禁止使用劣質(zhì)、過期或未經(jīng)認(rèn)證材料；（2）工藝：基托邊緣適合性誤差≤0.5mm，人工牙排列符合生理咬合關(guān)系，無早接觸、創(chuàng)傷頜，兼顧咀嚼功能（能正常咀嚼米飯、肉類等常見食物）與面部美觀；（3）適配性：針對(duì)老年人口腔特點(diǎn)（如牙槽骨吸收、黏膜敏感等），采取_________措施（如個(gè)性化基托設(shè)計(jì)、輔助固位裝置等）增強(qiáng)義齒固位與穩(wěn)定性。###第二條雙方權(quán)利與義務(wù)2.1甲方權(quán)利與義務(wù)（1）權(quán)利：①要求乙方提供義齒制作方案（含材料清單、費(fèi)用明細(xì)、預(yù)期效果）、醫(yī)師資質(zhì)證明及風(fēng)險(xiǎn)告知書；②對(duì)義齒材料、顏色、設(shè)計(jì)方案提出合理意見，試戴階段有權(quán)要求調(diào)整直至滿意；③義齒存在質(zhì)量缺陷或佩戴不適時(shí)，要求乙方免費(fèi)維修、重做或退款；④要求乙方對(duì)其口腔數(shù)據(jù)、健康信息等隱私予以保密。（2）義務(wù)：①如實(shí)告知口腔病史、全身健康狀況（如高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病及用藥情況），隱瞞信息導(dǎo)致不良后果的自行承擔(dān)責(zé)任；②按時(shí)參加口腔檢查、試戴等環(huán)節(jié)，遵守醫(yī)囑進(jìn)行口腔清潔與義齒維護(hù)；③按本協(xié)議約定支付制作費(fèi)用。2.2乙方權(quán)利與義務(wù)（1）權(quán)利：①按約定收取義齒制作費(fèi)用；②甲方未如實(shí)告知健康信息或逾期支付費(fèi)用經(jīng)催告后仍不履行的，有權(quán)解除合同。（2）義務(wù)：①保證機(jī)構(gòu)及參與制作人員具備合法資質(zhì)（列明醫(yī)師姓名、執(zhí)業(yè)證書編號(hào)），并公示資質(zhì)證明；②嚴(yán)格遵循醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行診療，必要時(shí)拍攝X光片等輔助檢查；③制作前書面告知甲方全口義齒的預(yù)期效果、可能風(fēng)險(xiǎn)（如初期佩戴疼痛、黏膜壓瘡、適應(yīng)期較長(zhǎng)等）、禁忌癥及注意事項(xiàng)；④提供2次以上試戴機(jī)會(huì)，針對(duì)甲方反饋的疼痛、咬合不適等問題進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整，調(diào)整周期不超過10個(gè)工作日（復(fù)雜情況可延長(zhǎng)，但需提前3日告知）；⑤提供保修期：自交付之日起12個(gè)月內(nèi)，非人為損壞的免費(fèi)維修或重做；提供終身維護(hù)指導(dǎo)（如義齒清潔、基托重襯等）。###第三條制作流程與時(shí)間節(jié)點(diǎn)3.1初診評(píng)估：合同簽訂后3個(gè)工作日內(nèi)，乙方完成甲方口腔檢查、健康評(píng)估，出具《義齒制作方案書》，經(jīng)甲方確認(rèn)后啟動(dòng)制作。3.2模型制取與設(shè)計(jì)：方案確認(rèn)后5個(gè)工作日內(nèi)，完成口腔取模、頜位記錄及義齒設(shè)計(jì)，向甲方展示設(shè)計(jì)效果圖。3.3試戴調(diào)整：義齒初成品完成后7個(gè)工作日內(nèi)，通知甲方試戴，根據(jù)反饋調(diào)整，調(diào)整周期不超過10個(gè)工作日。3.4最終交付：試戴滿意后2個(gè)工作日內(nèi)，交付義齒及相關(guān)使用說明書、保修卡，雙方簽署《驗(yàn)收確認(rèn)書》。###第四條費(fèi)用及支付方式4.1費(fèi)用明細(xì)（含稅）：（1）診療費(fèi)：_________元（含口腔檢查、拍片等）；（2）材料費(fèi)：_________元（基托材料_________元、人工牙_________元、固位材料_________元，詳見材料清單）；（3）制作費(fèi)：_________元（設(shè)計(jì)、加工、技師服務(wù)等）；（4）其他：_________元（如試戴交通補(bǔ)貼、緊急維修費(fèi)等，無則填“0”）。4.2總費(fèi)用：人民幣_(tái)________元（大寫：_________）。4.3支付方式：（1）首付：簽訂合同時(shí)支付總費(fèi)用的50%，即_________元；（2）尾款：試戴滿意后、交付義齒前支付剩余50%，即_________元。4.4逾期支付：每逾期1日，按應(yīng)付未付金額的0.05%支付違約金；逾期超過15日未支付的，乙方有權(quán)暫停制作并解除合同。###第五條質(zhì)量驗(yàn)收與標(biāo)準(zhǔn)5.1驗(yàn)收主體：甲方（或監(jiān)護(hù)人）、乙方雙方共同驗(yàn)收，必要時(shí)可邀請(qǐng)第三方口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與。5.2驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：（1）功能性：咬合關(guān)系良好，咀嚼功能滿足日常飲食需求；（2）舒適性：基托與黏膜貼合緊密，無壓痛、潰瘍，義齒佩戴后無明顯松動(dòng)、脫落；（3）美觀性：人工牙排列自然，與面部比例協(xié)調(diào)，顏色與甲方年齡、膚色匹配；（4）合規(guī)性：義齒及所用材料符合國(guó)家相關(guān)醫(yī)療器械質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（乙方提供產(chǎn)品合格證明）。5.3驗(yàn)收結(jié)果處理：（1）驗(yàn)收合格：雙方簽署《驗(yàn)收確認(rèn)書》，義齒所有權(quán)及風(fēng)險(xiǎn)自交付時(shí)轉(zhuǎn)移至甲方；（2）驗(yàn)收不合格：乙方應(yīng)在_________個(gè)工作日內(nèi)返工或重做，費(fèi)用由乙方承擔(dān)；重作后仍不合格的，甲方有權(quán)解除合同，乙方退還全部費(fèi)用并支付總費(fèi)用10%的違約金。###第六條保密條款6.1保密范圍：甲方的個(gè)人信息（姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式）、口腔數(shù)據(jù)（模型照片、X光片、咬合記錄）、健康信息及本協(xié)議內(nèi)容等。6.2保密期限：合同履行期間及終止后5年內(nèi)，乙方不得向任何第三方泄露，法律法規(guī)要求或甲方書面同意的除外。6.3違約責(zé)任：違反保密義務(wù)的，乙方支付甲方違約金_________元（或總費(fèi)用的20%），并賠償由此造成的損失。###第七條違約責(zé)任7.1乙方違約：（1）逾期交付：每逾期1日，按總費(fèi)用的0.05%支付違約金；逾期超過30日的，甲方有權(quán)解除合同，乙方退還全部費(fèi)用并支付總費(fèi)用10%的違約金；（2）質(zhì)量問題：驗(yàn)收不合格且返工后仍不合格，或義齒在保修期內(nèi)出現(xiàn)非人為損壞的質(zhì)量問題，甲方要求解除合同的，乙方退還全部費(fèi)用并賠償損失；要求維修/重做的，承擔(dān)全部費(fèi)用及交通成本；（3）泄露隱私：按第六條承擔(dān)違約責(zé)任。7.2甲方違約：（1）逾期支付：按第四條承擔(dān)逾期違約金；（2）提供虛假信息：導(dǎo)致義齒制作失敗或甲方健康受損的，自行承擔(dān)責(zé)任，已支付的費(fèi)用不予退還；（3）惡意損壞義齒：視為驗(yàn)收合格，乙方有權(quán)拒絕后續(xù)免費(fèi)維修。###第八條不可抗力8.1不可抗力指不能預(yù)見、不能避免且不能克服的客觀情況（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、疫情、政策調(diào)整等）。8.2發(fā)生不可抗力后，受影響方應(yīng)立即通知對(duì)方并提供證明；事件持續(xù)超過30日的，任何一方有權(quán)解除合同，互不承擔(dān)違約責(zé)任；導(dǎo)致合同延遲履行的，履行期限相應(yīng)順延。###第九條爭(zhēng)議解決9.1協(xié)商優(yōu)先：雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。9.2訴訟/仲裁：協(xié)商不成的，按以下第_________種方式解決（二選一）：（1）提交乙方所在地人民法院訴訟解決；（2）提交_________仲裁委員會(huì)仲裁（仲裁裁決為終局裁決）。###第十條其他約定10.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。10.2未盡事宜可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。10.3雙方確認(rèn)的聯(lián)系地址、聯(lián)系方式為有效送達(dá)地址，變更需提前3日書面通知，否則自行承擔(dān)送達(dá)風(fēng)險(xiǎn)。10.4老年人特殊保障：（1）甲方為行動(dòng)不便老年人的，乙方可提供上門初診取模服務(wù)（交通費(fèi)用_________元，由_________承擔(dān)）；（2）試戴調(diào)整階段，乙方應(yīng)安排耐心溝通，必要時(shí)由家屬陪同，確保老年人充分表達(dá)需求