PAGE衛(wèi)生院醫(yī)師自查自糾制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本自查自糾制度。本制度旨在促使衛(wèi)生院醫(yī)師自覺遵守職業(yè)道德和醫(yī)療規(guī)范，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正自身存在的問題，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)師，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及衛(wèi)生院的各項(xiàng)規(guī)章制度，確保自查自糾工作合法合規(guī)。2.客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，客觀、公正地開展自查自糾工作，不隱瞞、不偏袒，如實(shí)反映存在的問題。3.及時(shí)整改原則：對自查發(fā)現(xiàn)的問題，要制定切實(shí)可行的整改措施，及時(shí)進(jìn)行整改，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全得到有效提升。4.持續(xù)改進(jìn)原則：將自查自糾作為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的重要手段，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善制度和流程，推動衛(wèi)生院醫(yī)療工作持續(xù)發(fā)展。二、自查自糾內(nèi)容（一）執(zhí)業(yè)資格與執(zhí)業(yè)行為1.檢查醫(yī)師是否具備合法有效的執(zhí)業(yè)資格證書，證書是否在有效期內(nèi)，注冊地點(diǎn)是否與衛(wèi)生院一致。2.查看醫(yī)師是否按照注冊的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事相應(yīng)的醫(yī)療活動，有無超范圍執(zhí)業(yè)的情況。3.核實(shí)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中是否遵守醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷書寫是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，醫(yī)囑開具是否合理。（二）醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全1.評估醫(yī)師對常見疾病的診斷準(zhǔn)確性，是否存在誤診、漏診的情況。2.檢查治療方案的合理性，包括藥物使用、手術(shù)操作、治療手段的選擇等是否符合臨床診療指南和規(guī)范。3.查看醫(yī)療安全制度的執(zhí)行情況，如手術(shù)安全核查、輸血安全管理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估等是否落實(shí)到位。4.檢查醫(yī)療設(shè)備的使用和維護(hù)是否規(guī)范，確保設(shè)備正常運(yùn)行，為醫(yī)療服務(wù)提供保障。（三）醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)患溝通1.考察醫(yī)師的服務(wù)態(tài)度，是否熱情、耐心、細(xì)致，有無推諉患者、態(tài)度生硬等情況。2.檢查醫(yī)患溝通是否充分，醫(yī)師是否向患者及家屬詳細(xì)解釋病情、治療方案、預(yù)后等信息，是否尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。3.了解患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，收集患者意見和建議，分析存在的問題并及時(shí)改進(jìn)。（四）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與職業(yè)道德1.審查醫(yī)師是否遵守醫(yī)德規(guī)范，有無收受紅包、回扣、禮品等違反職業(yè)道德的行為。2.查看醫(yī)師在工作中是否誠實(shí)守信，有無虛假醫(yī)療廣告宣傳、夸大病情等誤導(dǎo)患者的行為。3.檢查醫(yī)師團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，是否與其他科室醫(yī)師密切配合，共同為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。三、自查自糾方式（一）定期自查1.醫(yī)師個(gè)人每月進(jìn)行一次自我檢查，填寫自查自糾登記表，對自己本月的執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等方面進(jìn)行全面梳理，查找存在的問題并記錄。2.科室每周組織一次自查活動，由科室負(fù)責(zé)人主持，全體醫(yī)師參與。對科室整體的醫(yī)療工作進(jìn)行檢查，包括病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)流程等方面，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)討論并制定整改措施。3.衛(wèi)生院每季度開展一次全面的自查自糾工作，成立專門的自查小組，對全院醫(yī)師的工作進(jìn)行集中檢查。檢查內(nèi)容涵蓋本制度規(guī)定的各個(gè)方面，通過查閱病歷、醫(yī)療記錄、患者反饋等方式，全面評估醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。（二）不定期抽查1.衛(wèi)生院質(zhì)量管理部門不定期對醫(yī)師的工作進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療文書質(zhì)量、危急重癥患者的診療情況、醫(yī)療安全措施落實(shí)情況等。2.設(shè)立患者投訴舉報(bào)渠道，對患者反映的問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。對于涉及醫(yī)師的投訴，要深入了解情況，判斷是否存在違規(guī)行為，并將調(diào)查結(jié)果作為醫(yī)師自查自糾的重要依據(jù)。（三）病例討論與分析1.定期組織病例討論會議，選取典型病例或疑難病例進(jìn)行分析。醫(yī)師們共同參與討論，分析診斷過程、治療方案的合理性及存在的問題，通過相互學(xué)習(xí)和交流，提高醫(yī)療水平。同時(shí)，將病例討論中發(fā)現(xiàn)的問題納入自查自糾的范疇，促進(jìn)醫(yī)師對自身醫(yī)療行為的反思。2.針對醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故案例，組織專門的分析會。深入剖析事件發(fā)生的原因，查找醫(yī)師在診療過程中的過錯(cuò)和不足，以此為契機(jī)，加強(qiáng)醫(yī)師對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識，強(qiáng)化自查自糾意識。四、問題整改與跟蹤（一）問題記錄與分類1.醫(yī)師個(gè)人在自查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要詳細(xì)記錄在自查自糾登記表上，包括問題描述、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、可能產(chǎn)生的影響等。2.科室自查和衛(wèi)生院抽查發(fā)現(xiàn)的問題，由專人負(fù)責(zé)記錄，并按照問題的性質(zhì)和嚴(yán)重程度進(jìn)行分類。一般問題可分為輕微缺陷、一般缺陷；嚴(yán)重問題如違反法律法規(guī)、嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)等單獨(dú)列出。（二）整改措施制定1.醫(yī)師針對自己發(fā)現(xiàn)的問題，要制定具體的整改措施，明確整改目標(biāo)、整改方法和整改期限。整改措施要具有可操作性，能夠切實(shí)解決存在的問題。2.對于科室自查和衛(wèi)生院抽查發(fā)現(xiàn)的問題，如果涉及個(gè)人，醫(yī)師要根據(jù)問題性質(zhì)制定相應(yīng)的整改計(jì)劃；如果是科室共性問題，由科室負(fù)責(zé)人組織全體醫(yī)師共同討論，制定科室層面的整改方案；對于全院性問題，由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)班子研究制定整改措施，確保整改工作全面、深入、有效開展。（三）整改跟蹤與監(jiān)督1.醫(yī)師個(gè)人要按照整改計(jì)劃認(rèn)真落實(shí)整改措施，定期向科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)整改進(jìn)展情況。科室負(fù)責(zé)人要對本科室醫(yī)師的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改工作按時(shí)完成。2.衛(wèi)生院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)對全院整改工作進(jìn)行跟蹤監(jiān)督，定期檢查整改措施的落實(shí)情況。對于整改不力的個(gè)人或科室，要進(jìn)行督促和指導(dǎo)，必要時(shí)采取相應(yīng)的處罰措施。3.將整改情況納入醫(yī)師個(gè)人績效考核體系，對整改效果顯著的醫(yī)師給予適當(dāng)獎勵，對未按時(shí)完成整改或整改效果不佳的醫(yī)師進(jìn)行扣分處理，與績效獎金掛鉤，以激勵醫(yī)師積極參與整改工作，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。五、培訓(xùn)與教育（一）法律法規(guī)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)師參加法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，邀請法律專家、行業(yè)權(quán)威人士進(jìn)行授課。培訓(xùn)內(nèi)容包括《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、臨床診療指南、護(hù)理規(guī)范等，使醫(yī)師熟悉相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識。2.開展法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)知識競賽、案例分析等活動，激發(fā)醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性和主動性，加深對相關(guān)知識的理解和掌握，提高運(yùn)用能力。（二）醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全培訓(xùn)1.針對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全方面的問題，定期舉辦專題培訓(xùn)。內(nèi)容涵蓋疾病診斷與治療新進(jìn)展、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備操作技能等，不斷提升醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平和醫(yī)療安全意識。2.邀請上級醫(yī)院的專家進(jìn)行學(xué)術(shù)講座和臨床經(jīng)驗(yàn)分享，組織醫(yī)師到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，拓寬視野，學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)，帶回衛(wèi)生院應(yīng)用于實(shí)際工作中，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升。（三）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與職業(yè)道德培訓(xùn)1.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，通過開展職業(yè)道德講座、觀看警示教育片、學(xué)習(xí)先進(jìn)典型事跡等方式，引導(dǎo)醫(yī)師樹立正確的價(jià)值觀和職業(yè)道德觀，增強(qiáng)廉潔自律意識，杜絕不正之風(fēng)。2.建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核機(jī)制，將考核結(jié)果與醫(yī)師的職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤，激勵醫(yī)師自覺遵守醫(yī)德規(guī)范，提高職業(yè)道德素養(yǎng)。六、考核與獎懲（一）考核內(nèi)容1.對醫(yī)師的考核內(nèi)容包括執(zhí)業(yè)資格與執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)患溝通、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與職業(yè)道德等方面，全面評估醫(yī)師的工作表現(xiàn)。2.考核指標(biāo)要明確、具體，具有可量化性。例如，病歷甲級率、診斷符合率、患者滿意度、違規(guī)違紀(jì)次數(shù)等，以便客觀、準(zhǔn)確地評價(jià)醫(yī)師的工作質(zhì)量。（二）考核方式與周期1.考核方式采用平時(shí)考核與定期考核相結(jié)合的方式。平時(shí)考核主要通過日常工作記錄、患者反饋、科室評價(jià)等進(jìn)行；定期考核每半年進(jìn)行一次，由衛(wèi)生院考核小組按照考核標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)師進(jìn)行全面考核。2.考核小組由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等組成，確保考核結(jié)果的公正性和權(quán)威性。（三）獎勵措施1.對于在自查自糾工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)師，給予表彰和獎勵。優(yōu)秀表現(xiàn)包括主動發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正重大醫(yī)療安全隱患、醫(yī)療質(zhì)量顯著提升、患者滿意度高、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好等方面。2.獎勵形式可以包括榮譽(yù)證書、獎金、晉升機(jī)會等，激勵醫(yī)師積極參與自查自糾工作，不斷提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。（四）懲罰措施1.對于在自查自糾中發(fā)現(xiàn)問題且整改不力的醫(yī)師，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的懲罰。懲罰措施包括批評教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動、吊銷執(zhí)業(yè)證書等。2.對于違反法律法規(guī)和職業(yè)道德的