PAGE衛(wèi)生院關(guān)于醫(yī)保獎懲制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本衛(wèi)生院實際情況，制定本醫(yī)保獎懲制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。3.基本原則合法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保管理工作合法、合規(guī)、有序進(jìn)行。公平公正原則：對醫(yī)保管理工作中的各類行為進(jìn)行客觀、公正的評價和獎懲，做到獎懲分明，一視同仁。教育與懲戒相結(jié)合原則：通過獎勵激勵工作人員積極參與醫(yī)保管理工作，同時對違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅懲戒，起到教育和警示作用，促進(jìn)醫(yī)保管理水平不斷提高。二、醫(yī)保管理職責(zé)與分工1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策，制定醫(yī)保管理工作規(guī)劃和目標(biāo)。定期召開醫(yī)保管理工作會議，研究解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。監(jiān)督檢查醫(yī)保管理各項制度的執(zhí)行情況，對違規(guī)行為進(jìn)行責(zé)任追究。2.醫(yī)保辦職責(zé)具體負(fù)責(zé)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作的組織實施和日常管理，制定醫(yī)保管理工作流程和操作規(guī)范。組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，提高工作人員的醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務(wù)水平。負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策變化和工作要求。對醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行審核、監(jiān)控和分析，定期向上級主管部門報告醫(yī)保管理工作情況。受理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報，及時調(diào)查處理并反饋結(jié)果。3.臨床科室職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，規(guī)范診療行為，合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保患者的身份識別和信息登記，準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保政策宣傳和解釋工作，及時解答患者的醫(yī)保疑問。對本科室醫(yī)保管理工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并向醫(yī)保辦報告。4.財務(wù)科職責(zé)按照醫(yī)保政策規(guī)定，做好醫(yī)保基金的財務(wù)管理工作，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?。負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的核算、結(jié)算和報銷工作，嚴(yán)格審核醫(yī)保報銷憑證，確保醫(yī)?；鹬Ц稖?zhǔn)確無誤。定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對醫(yī)保基金賬目，及時清理往來款項。配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保基金使用情況的統(tǒng)計和分析工作。5.信息科職責(zé)負(fù)責(zé)衛(wèi)生院醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確傳輸。按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時更新和完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常開展。協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析和上報工作，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。三、醫(yī)?；鹗褂霉芾?.醫(yī)保報銷范圍嚴(yán)格按照國家醫(yī)保目錄規(guī)定的報銷范圍進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，不得超目錄范圍收費(fèi)和報銷。對于醫(yī)保目錄外的診療項目和藥品，應(yīng)在患者知情同意的前提下，由患者自費(fèi)支付。2.醫(yī)保報銷比例根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，準(zhǔn)確計算和執(zhí)行醫(yī)保報銷比例，不得擅自提高或降低報銷比例。對于符合醫(yī)保報銷條件的患者，應(yīng)及時足額報銷醫(yī)保費(fèi)用。3.醫(yī)保費(fèi)用審核醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行初審，審核內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、診療項目合理性、藥品使用合理性、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性等。財務(wù)科在醫(yī)保辦初審的基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)審，重點(diǎn)審核醫(yī)保報銷憑證的真實性、完整性和合法性。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時與臨床科室溝通核實，并要求其限期整改。整改完成后，重新進(jìn)行審核。4.醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實時監(jiān)控，重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比、次均費(fèi)用、住院天數(shù)、藥品和診療項目使用頻率等指標(biāo)。對于異常費(fèi)用數(shù)據(jù)，及時進(jìn)行預(yù)警和調(diào)查處理。5.醫(yī)保基金結(jié)算財務(wù)科按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，定期報送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報表，并及時辦理醫(yī)?；鸾Y(jié)算手續(xù)。在醫(yī)?；鸾Y(jié)算過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守財務(wù)制度和醫(yī)保結(jié)算流程，確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算準(zhǔn)確、及時、安全。四、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量要求1.服務(wù)態(tài)度工作人員應(yīng)熱情接待參保患者，耐心解答患者的疑問，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)禁出現(xiàn)態(tài)度冷漠生硬、推諉患者等行為。2.服務(wù)流程優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，減少患者排隊等候時間。在掛號、就診、檢查、繳費(fèi)、取藥等環(huán)節(jié)，應(yīng)明確告知患者醫(yī)保報銷政策和流程，方便患者辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。3.醫(yī)療質(zhì)量嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療安全。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)療技術(shù)水平，規(guī)范診療行為，避免過度醫(yī)療和不合理醫(yī)療行為。4.信息公開在衛(wèi)生院顯著位置公開醫(yī)保政策、報銷流程、醫(yī)保目錄、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，方便患者查詢和了解。同時，應(yīng)及時更新醫(yī)保信息，確保信息的準(zhǔn)確性和時效性。五、醫(yī)保違規(guī)行為及處理1.違規(guī)行為界定掛床住院：參保患者未實際住院治療，卻辦理住院手續(xù)并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的行為。分解住院：將一次住院治療分解為多次住院進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的行為。冒名頂替住院：使用他人身份信息辦理住院手續(xù)并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的行為。虛記費(fèi)用：在醫(yī)療服務(wù)過程中，虛報、多記診療項目、藥品、耗材等費(fèi)用的行為。串換藥品、診療項目：將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品或診療項目串換成目錄外藥品或診療項目進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的行為。超目錄范圍收費(fèi)：收取醫(yī)保目錄外診療項目或藥品費(fèi)用，且未按規(guī)定告知患者自費(fèi)的行為。降低入院標(biāo)準(zhǔn)：將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治入院進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的行為。其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。2.處理措施對于首次發(fā)現(xiàn)且情節(jié)較輕的醫(yī)保違規(guī)行為，給予警告處分，并要求相關(guān)責(zé)任人立即整改。對于多次違規(guī)或情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)保違規(guī)行為，除給予經(jīng)濟(jì)處罰外，還將視情節(jié)輕重給予暫停執(zhí)業(yè)、解聘等處分。經(jīng)濟(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn)如下：掛床住院、分解住院、冒名頂替住院等行為，每發(fā)現(xiàn)一例，對相關(guān)責(zé)任人處以違規(guī)金額510倍的罰款。虛記費(fèi)用、串換藥品和診療項目、超目錄范圍收費(fèi)等行為，每發(fā)現(xiàn)一例，對相關(guān)責(zé)任人處以違規(guī)金額1020倍的罰款。降低入院標(biāo)準(zhǔn)等行為，每發(fā)現(xiàn)一例，對相關(guān)責(zé)任人處以違規(guī)金額1530倍的罰款。對于因醫(yī)保違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，除追回?fù)p失金額外，還將依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。3.處理程序醫(yī)保辦在日常醫(yī)保管理工作中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為后，應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查核實，收集相關(guān)證據(jù)材料。組織召開醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組會議，對違規(guī)行為進(jìn)行認(rèn)定和處理，并形成處理決定。將處理決定書面通知相關(guān)責(zé)任人，并要求其在規(guī)定時間內(nèi)繳納罰款。相關(guān)責(zé)任人對處理決定有異議的，可以在規(guī)定時間內(nèi)向醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組提出申訴，醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果及時反饋給申訴人。六、醫(yī)保獎勵制度1.獎勵條件在醫(yī)保管理工作中表現(xiàn)突出，嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策規(guī)定，無任何違規(guī)行為的工作人員。積極參與醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，為提高全院工作人員醫(yī)保政策知曉率做出顯著貢獻(xiàn)的人員。在醫(yī)保費(fèi)用控制方面成績顯著，醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比、次均費(fèi)用等指標(biāo)優(yōu)于同行業(yè)平均水平的科室或個人。及時發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)保違規(guī)行為，避免醫(yī)?；饟p失的人員。提出合理化建議并被采納，有效促進(jìn)醫(yī)保管理工作水平提升的人員。2.獎勵方式精神獎勵：授予“醫(yī)保管理先進(jìn)個人”“醫(yī)保服務(wù)之星”等榮譽(yù)稱號，并在全院范圍內(nèi)進(jìn)行表彰。物質(zhì)獎勵：給予一定金額的獎金獎勵，獎金標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)貢獻(xiàn)大小確定，一般為5002000元。晉升獎勵：在職稱晉升、崗位競聘等方面，同等條件下優(yōu)先考慮表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)保管理人員。3.獎勵程序每年年底，由醫(yī)保辦組織開展醫(yī)保管理工作年度總結(jié)和評選活動，各科室和個人根據(jù)獎勵條件進(jìn)行自評和申報。醫(yī)保辦對申報材料進(jìn)行審核，并征求相關(guān)部門意見后，提出初步獎