耐藥脊柱結(jié)核個(gè)體化化療的臨床策略演講人01耐藥脊柱結(jié)核個(gè)體化化療的臨床策略02引言：耐藥脊柱結(jié)核的臨床挑戰(zhàn)與個(gè)體化化療的必然選擇03精準(zhǔn)診斷與病原學(xué)評估：個(gè)體化化療的基石04多學(xué)科協(xié)作（MDT）的綜合治療模式：提升療效的“助推器”05長期管理與預(yù)后影響因素：防止復(fù)發(fā)與改善生活質(zhì)量06總結(jié)與展望：個(gè)體化化療是耐藥脊柱結(jié)核治療的“必由之路”目錄01耐藥脊柱結(jié)核個(gè)體化化療的臨床策略02引言：耐藥脊柱結(jié)核的臨床挑戰(zhàn)與個(gè)體化化療的必然選擇引言：耐藥脊柱結(jié)核的臨床挑戰(zhàn)與個(gè)體化化療的必然選擇在臨床工作中，耐藥脊柱結(jié)核的治療始終是骨科與感染科領(lǐng)域的一大難題。隨著結(jié)核病耐藥率的逐年攀升，傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化療方案在耐藥患者中的療效顯著下降，甚至導(dǎo)致治療失敗、病情惡化，最終出現(xiàn)脊柱畸形、神經(jīng)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。作為一名長期從事脊柱結(jié)核診療的醫(yī)生，我深刻體會到：面對耐藥這一“棘手對手”，個(gè)體化化療不僅是提高治愈率的關(guān)鍵，更是改善患者預(yù)后的必然選擇。耐藥脊柱結(jié)核的復(fù)雜性在于，其病原學(xué)特性（耐藥譜、突變位點(diǎn)）、患者個(gè)體狀況（基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、藥物耐受性）、病灶局部特征（膿腫范圍、脊柱穩(wěn)定性）均存在顯著差異。若忽視這些差異而盲目套用標(biāo)準(zhǔn)化方案，極易導(dǎo)致藥物無效或嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此，個(gè)體化化療的核心在于“精準(zhǔn)評估—?jiǎng)討B(tài)調(diào)整—多學(xué)科協(xié)作”，通過整合病原學(xué)、影像學(xué)、藥理學(xué)等多維度數(shù)據(jù)，為每位患者制定“量體裁衣”的治療策略。本文將從診斷評估、藥物選擇、方案優(yōu)化、多學(xué)科協(xié)作及長期管理五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述耐藥脊柱結(jié)核個(gè)體化化療的臨床策略。03精準(zhǔn)診斷與病原學(xué)評估：個(gè)體化化療的基石精準(zhǔn)診斷與病原學(xué)評估：個(gè)體化化療的基石個(gè)體化化療的前提是對耐藥脊柱結(jié)核進(jìn)行全面、精準(zhǔn)的評估，包括病原學(xué)診斷、耐藥譜分析、患者個(gè)體狀態(tài)及病灶特征評估。這一環(huán)節(jié)如同“戰(zhàn)場偵察”，只有明確“敵人”的耐藥特性和“戰(zhàn)場”的環(huán)境，才能制定有效的“作戰(zhàn)計(jì)劃”。病原學(xué)診斷：明確結(jié)核分枝桿菌的存在與耐藥性標(biāo)本采集與處理標(biāo)本是病原學(xué)診斷的“源頭”。對于脊柱結(jié)核，標(biāo)本來源主要包括病灶穿刺膿液、手術(shù)切除的病變組織或干酪樣物質(zhì)。在采集過程中，需嚴(yán)格遵循無菌操作，避免標(biāo)本污染。值得注意的是，相較于單純脊柱膿腫穿刺，手術(shù)中獲取的病變組織因含菌量更高、代謝更活躍，可顯著提高陽性率。我曾接診一例誤診為“脊柱化膿性感染”的患者，初期穿刺培養(yǎng)陰性，后通過手術(shù)活檢確診為耐多藥結(jié)核，這一經(jīng)歷讓我深刻認(rèn)識到：標(biāo)本采集的規(guī)范性與代表性直接影響診斷準(zhǔn)確性。病原學(xué)診斷：明確結(jié)核分枝桿菌的存在與耐藥性病原學(xué)檢測方法的選擇-傳統(tǒng)檢測方法：抗酸染色操作簡單、快速，但靈敏度低（僅約30%-50%），且無法區(qū)分結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌。固體培養(yǎng)（如羅氏培養(yǎng)）是“金標(biāo)準(zhǔn)”，陽性率高，但耗時(shí)較長（2-8周），難以滿足耐藥患者的快速診斷需求。-分子生物學(xué)檢測：隨著技術(shù)發(fā)展，GeneXpertMTB/RIF（結(jié)核分枝桿菌/利福平耐藥基因檢測）因其快速（2-4小時(shí)）、高靈敏度（約95%）和特異性（約98%），已成為一線檢測手段。其優(yōu)勢在于同時(shí)檢測結(jié)核分枝桿菌的存在及利福平耐藥性，而利福平耐藥常提示耐多藥結(jié)核的可能。對于利福平耐藥或疑似廣泛耐藥（XDR）患者，需進(jìn)一步進(jìn)行全基因組測序（WGS）或靶向基因檢測（如rpoB、katG、gyrA等基因突變分析），以明確具體的耐藥突變位點(diǎn)，為藥物選擇提供精準(zhǔn)依據(jù)。耐藥譜分析與藥物敏感性試驗(yàn)（DST）耐藥譜是個(gè)體化化療的核心依據(jù)。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)核病耐藥可分為：單耐藥（對一種一線藥物耐藥）、多耐藥（對至少一種一線藥物耐藥，但非利福平和異煙肼同時(shí)耐藥）、耐多藥（MDR-TB：同時(shí)對利福平和異煙肼耐藥）、廣泛耐藥（XDR-TB：在MDR基礎(chǔ)上，任何氟喹諾酮類和至少二線注射類藥物耐藥）。耐藥譜分析與藥物敏感性試驗(yàn)（DST）DST方法的選擇與應(yīng)用表型DST（如比例法、絕對濃度法）是評估藥物敏感性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可直接反映菌株對藥物的敏感性。對于分子檢測提示耐藥但臨床表型敏感的患者，需結(jié)合表型DST結(jié)果綜合判斷。值得注意的是，脊柱結(jié)核病灶局部因藥物滲透性差、細(xì)菌代謝狀態(tài)低，可能導(dǎo)致DST結(jié)果與全身感染灶不一致，因此建議盡量獲取病灶標(biāo)本進(jìn)行DST。耐藥譜分析與藥物敏感性試驗(yàn)（DST）耐藥譜的臨床意義不同耐藥譜的治療策略差異顯著。例如，MDR-TB需至少包含5種有效藥物（包括注射劑、氟喹諾酮類及二線口服藥），而XDR-TB則需考慮使用新型抗結(jié)核藥物（如貝達(dá)喹啉、德拉馬尼）。我曾遇到一例XDR-TB患者，對一線藥物及氟喹諾酮類均耐藥，最終通過貝達(dá)喹啉+德拉馬尼+利奈唑胺+氨硫脲的聯(lián)合方案，結(jié)合手術(shù)治療，最終實(shí)現(xiàn)治愈。這一病例印證了耐藥譜精準(zhǔn)分析對治療方案的決定性作用?；颊邆€(gè)體狀態(tài)評估：化療方案的“個(gè)性化適配”基礎(chǔ)疾病與免疫狀態(tài)合并HIV感染、糖尿病、慢性肝腎疾病的患者，藥物代謝與耐受性顯著不同。例如，HIV感染者需注意抗結(jié)核藥物與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的相互作用（如利福平與依非韋倫的劑量調(diào)整）；肝腎功能不全者需避免使用肝毒性（如吡嗪酰胺）或腎毒性（如氨基糖苷類）藥物，或調(diào)整劑量。患者個(gè)體狀態(tài)評估：化療方案的“個(gè)性化適配”藥物代謝基因多態(tài)性部分抗結(jié)核藥物療效與基因多態(tài)性相關(guān)。例如，NAT2基因多態(tài)性影響異煙肼的乙?；x：慢乙?；咭装l(fā)生周圍神經(jīng)炎，需補(bǔ)充維生素B6；快乙?；邉t可能因血藥濃度不足導(dǎo)致療效下降，可考慮增加劑量或調(diào)整藥物?；颊邆€(gè)體狀態(tài)評估：化療方案的“個(gè)性化適配”藥物不良反應(yīng)史有藥物過敏史（如利福平引起的過敏反應(yīng)）或既往嚴(yán)重不良反應(yīng)（如氨基糖苷類導(dǎo)致的聽力損失）的患者，需避免使用相關(guān)藥物，或選擇替代方案。病灶局部特征評估：指導(dǎo)治療強(qiáng)度的“影像學(xué)依據(jù)”脊柱結(jié)核的病灶范圍、膿腫形成、脊柱穩(wěn)定性直接影響化療方案的強(qiáng)度與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。病灶局部特征評估：指導(dǎo)治療強(qiáng)度的“影像學(xué)依據(jù)”影像學(xué)評估-X線片：初步評估脊柱序列、椎體破壞及椎間隙狹窄情況；-CT：清晰顯示椎體骨質(zhì)破壞范圍、死骨形成及椎旁膿腫的位置、大??；-MRI：是評估脊柱結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯示椎管內(nèi)侵犯、脊髓壓迫及膿腫的活性（如T2加權(quán)像高信號提示膿腫活動(dòng)），對判斷化療效果至關(guān)重要。病灶局部特征評估：指導(dǎo)治療強(qiáng)度的“影像學(xué)依據(jù)”局部病灶特征對治療的影響-膿腫大小與位置：大膿腫（直徑＞5cm）或流注性膿腫（如腰大肌膿腫）需延長化療時(shí)間或聯(lián)合穿刺引流；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-脊柱穩(wěn)定性：椎體破壞超過50%、后凸畸形＞30或伴有神經(jīng)壓迫者，需早期手術(shù)干預(yù)以恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-死骨與硬化骨：大量死骨形成提示局部血供差，藥物滲透困難，需聯(lián)合手術(shù)清除。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容三、個(gè)體化化療藥物的選擇與組合策略：構(gòu)建“有效、安全、耐受”的用藥方案在明確耐藥譜和個(gè)體狀況后，藥物選擇與組合是個(gè)體化化療的核心環(huán)節(jié)。其目標(biāo)是在確保療效的前提下，最大限度降低藥物不良反應(yīng)，提高患者依從性?？菇Y(jié)核藥物分類與個(gè)體化選擇依據(jù)一線抗結(jié)核藥物（根據(jù)耐藥情況選擇性使用）-異煙肼（INH）：盡管是MDR-TB的核心耐藥藥物，但對于低濃度耐藥（MIC＜1mg/L）或僅異煙肼單耐藥者，可考慮增加劑量（15-20mg/kg/d）或聯(lián)合注射劑（如阿米卡星）以提高療效。-利福平（RIF）：利福平耐藥是MDR-TB的關(guān)鍵標(biāo)志，但對于低濃度耐藥（MIC＜1mg/L）或基因突變位點(diǎn)（如rpoBS450L）提示部分敏感者，可考慮使用高劑量利福平（900-1200mg/d）或利福布汀（Rifabutin，穿透性更好，不良反應(yīng)更?。?吡嗪酰胺（PZA）：酸性環(huán)境（如膿腫內(nèi)）中活性較強(qiáng)，對于骨結(jié)核病灶有一定價(jià)值，但需密切監(jiān)測肝功能?？菇Y(jié)核藥物分類與個(gè)體化選擇依據(jù)二線抗結(jié)核藥物（MDR/XDR-TB的核心選擇）-氟喹諾酮類：左氧氟沙星（LFX）、莫西沙星（MXF）是MDR-TB的基石藥物。MXF因抗菌活性更強(qiáng)（對結(jié)核分枝桿菌的MIC為LFX的1/2-1/4）、組織穿透性更好，可作為首選。對于XDR-TB，需使用高劑量MXF（800-1200mg/d）。-注射類抗生素：阿米卡星（AMK）、卷曲霉素（CPM）是MDR-TB的“短期強(qiáng)化”核心藥物。AMK耳腎毒性較大，需監(jiān)測聽力與腎功能；CPM電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)較高，需定期監(jiān)測血鉀、血鎂。-二線口服藥物：乙胺丁醇（EMB，視神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)需定期檢查視力）、對氨基水楊酸（PAS，胃腸道反應(yīng)大）、環(huán)絲氨酸（CS，精神神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)需評估精神狀態(tài)）、氨硫脲（T1，僅用于無其他選擇時(shí)）。抗結(jié)核藥物分類與個(gè)體化選擇依據(jù)二線抗結(jié)核藥物（MDR/XDR-TB的核心選擇）3.新型抗結(jié)核藥物（XDR-TB/治療失敗患者的“救命稻草”）-貝達(dá)喹啉（Bdq）：ATP合成酶抑制劑，對MDR/XDR-TB療效顯著，但需注意肝毒性（基線肝功能異常者慎用）與QT間期延長（避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗心律失常藥物聯(lián)用）。-德拉馬尼（Dlm）：細(xì)胞色素bc1復(fù)合物抑制劑，與Bdq有協(xié)同作用，但需監(jiān)測QT間期（避免與延長QT間期的藥物聯(lián)用）。-利奈唑胺（Lzd）：蛋白質(zhì)合成抑制劑，對耐藥結(jié)核有效，但骨髓抑制（血小板減少、貧血）和周圍神經(jīng)炎是其主要不良反應(yīng)，需定期監(jiān)測血常規(guī)與神經(jīng)功能。藥物組合的基本原則：“協(xié)同、有效、安全、可及”協(xié)同性原則藥物組合需發(fā)揮協(xié)同作用，避免交叉耐藥。例如，氟喹諾酮類+注射劑+新型藥物（Bdq/Dlm）是MDR-TB的經(jīng)典組合，可通過不同靶點(diǎn)抑制細(xì)菌生長。對于XDR-TB，可考慮“3-4種有效藥物+2種新型藥物”的強(qiáng)化方案。藥物組合的基本原則：“協(xié)同、有效、安全、可及”有效性原則至少包含4-5種“可能有效”的藥物（基于DST結(jié)果與既往療效數(shù)據(jù)）。例如，對于RIF耐藥但I(xiàn)NH敏感者，可使用INH+MXF+AMK+EMB+Bdq的組合；對于XDR-TB，需使用MXF+Bdq+Dlm+Lzd+CS的組合。藥物組合的基本原則：“協(xié)同、有效、安全、可及”安全性原則避免使用具有相同不良反應(yīng)的藥物。例如，氨基糖苷類+萬古霉素（均具腎毒性）需謹(jǐn)慎聯(lián)用；Bdq+Dlm（均延長QT間期）需監(jiān)測心電圖。藥物組合的基本原則：“協(xié)同、有效、安全、可及”可及性與經(jīng)濟(jì)性原則在保證療效的前提下，優(yōu)先選擇可及、經(jīng)濟(jì)的藥物。例如，在資源有限地區(qū)，可使用PAS替代部分新型藥物，但需注意患者耐受性。特殊人群的藥物調(diào)整兒童患者兒童藥物代謝與成人不同，需根據(jù)體重計(jì)算劑量，并避免使用影響生長發(fā)育的藥物（如氟喹諾酮類可能影響軟骨發(fā)育，但在耐藥結(jié)核中權(quán)衡利弊后仍可使用）。新型藥物如Bdq（12歲以上）、Dlm（12歲以上）已逐步用于兒童，但需嚴(yán)格遵循劑量調(diào)整指南。特殊人群的藥物調(diào)整妊娠期患者妊娠早期（前3個(gè)月）避免使用致畸藥物（如INH、RIF、EMB），妊娠中晚期可使用INH+RIF+EMB+PZA的標(biāo)準(zhǔn)化療方案；對于耐藥患者，可考慮MXF（安全性數(shù)據(jù)有限，需謹(jǐn)慎）+Lzd（安全性相對較高）+CS。特殊人群的藥物調(diào)整老年患者老年患者肝腎功能減退，需減少藥物劑量（如INH＜300mg/d，RIF＜600mg/d），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），優(yōu)先選擇口服藥物（如MXF+Bdq+Lzd）。四、化療方案的動(dòng)態(tài)調(diào)整與優(yōu)化：建立“監(jiān)測-評估-調(diào)整”的閉環(huán)管理模式耐藥脊柱結(jié)核的治療是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，需根據(jù)治療反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)及耐藥變化及時(shí)調(diào)整方案。這一環(huán)節(jié)如同“導(dǎo)航系統(tǒng)”，需實(shí)時(shí)糾正治療方向，確?；颊呤冀K處于“最佳治療軌道”。治療反應(yīng)的監(jiān)測指標(biāo)臨床癥狀改善體溫、疼痛、乏力等癥狀的緩解是治療有效的早期指標(biāo)。例如，患者化療后2-4周體溫恢復(fù)正常、疼痛減輕，提示方案有效；若癥狀持續(xù)無改善或加重，需考慮方案無效或耐藥。治療反應(yīng)的監(jiān)測指標(biāo)影像學(xué)變化MRI是評估療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”：化療后3-6個(gè)月，膿腫縮小（T2加權(quán)像信號降低）、椎體破壞修復(fù)（骨質(zhì)信號改善）、脊髓壓迫緩解提示治療有效；若膿腫增大或新發(fā)骨質(zhì)破壞，需調(diào)整方案。治療反應(yīng)的監(jiān)測指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）是炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)。ESR、CRP較前下降50%以上提示治療有效；若持續(xù)升高，需考慮感染未控制或藥物耐藥。治療方案調(diào)整的時(shí)機(jī)與策略治療無效的調(diào)整若化療3-6個(gè)月后癥狀、影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)無改善，需重新評估：01-調(diào)整方案：更換2-3種藥物，例如將LAM替換為Bdq，或增加新型藥物。04-病原學(xué)再評估：重復(fù)DST或基因檢測，排除新發(fā)耐藥；02-藥物濃度監(jiān)測：檢測血藥濃度（如INH、RIF），確保藥物劑量足夠；03治療方案調(diào)整的時(shí)機(jī)與策略藥物不良反應(yīng)的調(diào)整-肝功能損害：ALT＞3倍正常值上限，需停用肝毒性藥物（如INH、PZA），保肝治療，待肝功能恢復(fù)后調(diào)整方案；-腎毒性反應(yīng)：血肌酐升高＞50%，需停用氨基糖苷類，改用非腎毒性藥物（如Lzd）；-神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：周圍神經(jīng)炎（INH、CS），補(bǔ)充維生素B6；精神癥狀（CS），立即停用并換用其他藥物。321治療方案調(diào)整的時(shí)機(jī)與策略耐藥變化的調(diào)整若治療過程中出現(xiàn)新發(fā)耐藥（如初始對INH敏感，治療2個(gè)月后DST提示INH耐藥），需根據(jù)新耐藥譜調(diào)整方案，例如加入貝達(dá)喹啉或德拉馬尼?；煰煶痰膫€(gè)體化制定耐藥脊柱結(jié)核的療程長于普通結(jié)核，需根據(jù)病灶類型、耐藥程度及治療反應(yīng)制定：01-MDR-TB：總療程18-24個(gè)月，其中強(qiáng)化期6-9個(gè)月（含注射劑），鞏固期12-18個(gè)月；02-XDR-TB：總療程24-30個(gè)月，強(qiáng)化期9-12個(gè)月，鞏固期15-18個(gè)月；03-伴有脊柱不穩(wěn)或大膿腫：需聯(lián)合手術(shù)治療，化療療程可適當(dāng)延長（24-30個(gè)月）。0404多學(xué)科協(xié)作（MDT）的綜合治療模式：提升療效的“助推器”多學(xué)科協(xié)作（MDT）的綜合治療模式：提升療效的“助推器”耐藥脊柱結(jié)核的治療絕非單一科室能完成，需骨科、感染科、影像科、臨床藥學(xué)、麻醉科、營養(yǎng)科等多學(xué)科協(xié)作。MDT模式可實(shí)現(xiàn)“1+1＞2”的治療效果，顯著提高治愈率。骨科：手術(shù)時(shí)機(jī)的把握與病灶處理手術(shù)適應(yīng)證-脊柱不穩(wěn)（椎體破壞＞50%、后凸畸形＞30）；-神經(jīng)壓迫（Frankel分級B級以下）；-大膿腫（直徑＞5cm）或穿刺引流無效；-藥物治療無效（化療6個(gè)月病灶無縮?。?。骨科：手術(shù)時(shí)機(jī)的把握與病灶處理手術(shù)方式選擇-病灶清除術(shù)：清除死骨、膿腫及病變組織，改善局部血供，提高藥物滲透性；01-脊柱穩(wěn)定性重建：采用椎間融合器、釘棒系統(tǒng)固定，糾正畸形，恢復(fù)脊柱功能；02-微創(chuàng)技術(shù)：對于單節(jié)段病變，可采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）或微創(chuàng)病灶清除術(shù)，減少創(chuàng)傷。03感染科：化療方案的制定與調(diào)整感染科醫(yī)生負(fù)責(zé)病原學(xué)診斷、化療方案制定及藥物不良反應(yīng)管理，與骨科醫(yī)生共同制定“手術(shù)+化療”的綜合治療計(jì)劃。例如，對于伴有大膿腫的MDR-TB患者，先進(jìn)行2-3個(gè)月化療控制感染，再行手術(shù)清除病灶，術(shù)后繼續(xù)化療。臨床藥學(xué)：藥物劑量調(diào)整與相互作用管理01020304臨床藥師負(fù)責(zé)：01-監(jiān)測藥物相互作用（如利福平降低口服避孕藥效果，需調(diào)整避孕方式）；03-根據(jù)患者體重、肝腎功能計(jì)算藥物劑量；02-提供用藥教育（如提醒患者空腹服用利福平，避免與食物同服）。04其他學(xué)科的協(xié)作-護(hù)理科：提供傷口護(hù)理、用藥指導(dǎo)及心理支持，提高患者依從性。-營養(yǎng)科：制定高蛋白、高維生素飲食方案，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)（營養(yǎng)不良是治療失敗的重要危險(xiǎn)因素）；-麻醉科：評估患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)，尤其是肝腎功能不全患者的藥物選擇；-影像科：通過CT/MRI評估病灶范圍，指導(dǎo)手術(shù)入路；CBAD05長期管理與預(yù)后影響因素：防止復(fù)發(fā)與改善生活質(zhì)量長期管理與預(yù)后影響因素：防止復(fù)發(fā)與改善生活質(zhì)量耐藥脊柱結(jié)核的治療周期長，易復(fù)發(fā)，因此長期管理至關(guān)重要。其目標(biāo)是防止復(fù)發(fā)、改善功能，提高患者生存質(zhì)量。治療依從性的提升患者教育向患者及家屬講解耐藥結(jié)核的危害、治療方案的重要性及不良反應(yīng)的應(yīng)對方法，強(qiáng)調(diào)“規(guī)律、全程、適量”用藥的原則。我曾用“馬拉松”比喻耐藥結(jié)核的治療：“治療如同跑馬拉松，只有堅(jiān)持到終點(diǎn)，才能贏得勝利。”治療依從性的提升督導(dǎo)管理采用直接面視下短程督導(dǎo)化療（DOTS）或遠(yuǎn)程督導(dǎo)（如電話、視頻），確?；颊咭?guī)律服藥。對于依從性差的患者，可使用智能藥盒（提醒服藥）或家屬