一、前言演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結

微生物與感染病學：ICU感染控制課件01ONE前言

前言作為在ICU工作了12年的臨床護士，我常說：“ICU的空氣里，藏著看不見的‘戰(zhàn)爭’。”這里的“戰(zhàn)爭”，是我們與微生物的博弈——患者因嚴重創(chuàng)傷、大手術或多器官衰竭入住，免疫力低下；氣管插管、中心靜脈導管等侵入性操作，像打開了“城門”；再加上密集的儀器、頻繁的交叉接觸，微生物稍有“可乘之機”，便可能引發(fā)致命感染。記得2021年冬天，科室收治了一位78歲的重癥肺炎患者，入院時氧合指數(shù)僅150mmHg，靠呼吸機維持。誰也沒想到，3天后痰培養(yǎng)結果顯示“泛耐藥鮑曼不動桿菌”——這種被稱為“ICU幽靈”的細菌，對多數(shù)抗生素耐藥，患者體溫飆升至39.5℃，白細胞計數(shù)從12×10?/L漲到28×10?/L，病情急轉直下。那次經歷讓我深刻意識到：ICU感染控制絕非“擦桌子、洗手”這么簡單，它是一場需要“全鏈條防御、精細化作戰(zhàn)”的系統(tǒng)工程。

前言今天，我將結合一例真實病例，從護理視角拆解ICU感染控制的關鍵環(huán)節(jié)，希望能為同行們提供一些可借鑒的經驗。02ONE病例介紹

病例介紹患者王XX，男，65歲，因“突發(fā)意識障礙4小時”于2023年8月10日收入我院ICU。既往有糖尿病史10年（空腹血糖8-10mmol/L，未規(guī)律用藥）、高血壓病史5年（血壓控制在150/90mmHg左右）。入院診斷：①急性大面積腦梗死（右側大腦中動脈閉塞）；②2型糖尿?。虎鄹哐獕翰?級（極高危）。入院后予氣管插管機械通氣（SIMV模式，F(xiàn)iO?40%）、右側頸內靜脈置管（CVC）、留置導尿，并予阿替普酶靜脈溶栓（發(fā)病4.5小時內）。入院第3天（8月13日），患者出現(xiàn)高熱（T39.2℃），伴寒戰(zhàn)；呼吸機參數(shù)需上調（FiO?升至50%），氣道分泌物增多（黃色膿痰，每日約80ml）；實驗室檢查：白細胞18.6×10?/L，中性粒細胞百分比92%，降鈣素原（PCT）3.2ng/ml（正常＜0.5ng/ml）；痰培養(yǎng)回報：肺炎克雷伯菌（ESBL陽性），對亞胺培南敏感，對頭孢他啶耐藥；血培養(yǎng)陰性。

病例介紹經多學科會診，診斷為“呼吸機相關性肺炎（VAP）”，調整抗生素為亞胺培南西司他丁鈉0.5gq6h靜滴，并啟動感染控制專項護理方案。03ONE護理評估

護理評估面對這樣一位感染風險高、基礎疾病復雜的患者，我們的評估必須“既全面又精準”。我習慣用“三維評估法”——從患者自身、侵入性操作、環(huán)境與人為因素三個維度切入。

患者自身因素基礎免疫力：糖尿病史10年且血糖控制不佳（入院隨機血糖16.8mmol/L），高糖環(huán)境會抑制中性粒細胞的吞噬功能；腦梗死導致意識障礙（GCS評分8分），咳嗽反射減弱，氣道分泌物易潴留。感染相關癥狀：高熱、膿痰、PCT升高，符合VAP診斷標準（機械通氣≥48小時出現(xiàn)的肺炎）；需警惕感染擴散至血流（如血行播散性感染）。

侵入性操作相關風險人工氣道：氣管插管破壞了上呼吸道的天然防御屏障，吸痰操作可能將口咽部定植菌帶入下呼吸道；氣囊壓力監(jiān)測顯示22cmH?O（理想范圍25-30cmH?O），存在微量誤吸風險。中心靜脈導管（CVC）：置管部位皮膚可見少量滲液（可能與出汗多有關），換藥記錄顯示最近一次換藥是8月12日（已超過48小時，常規(guī)建議每72小時換藥一次）；導管相關性血流感染（CRBSI）風險增加。留置導尿：尿液澄清但有異味，尿培養(yǎng)待回報（經驗判斷可能合并尿路感染）。

環(huán)境與人為因素病房環(huán)境：患者位于ICU走廊盡頭，靠近配藥室，每日人員流動約30人次（包括醫(yī)生、護士、家屬探視）；空氣消毒記錄顯示8月13日10:00完成紫外線消毒（間隔12小時），符合規(guī)范，但晨間護理時發(fā)現(xiàn)床頭柜有食物殘渣（家屬帶入），可能成為細菌滋生源。手衛(wèi)生執(zhí)行：查看8月13日手消液使用記錄，責任護士每小時接觸患者后均執(zhí)行手衛(wèi)生，但實習護士協(xié)助吸痰時未戴無菌手套（被主班護士及時糾正）。04ONE護理診斷

護理診斷01基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：02有感染擴散的危險：與糖尿病控制不佳、人工氣道存在、CVC維護不當有關。03體溫過高：與肺炎克雷伯菌感染導致的炎癥反應有關。04清理呼吸道無效：與意識障礙、咳嗽反射減弱、氣道分泌物增多有關。05潛在并發(fā)癥：膿毒癥休克：與多重耐藥菌感染、炎癥因子大量釋放有關。06知識缺乏（家屬）：缺乏ICU感染控制的相關知識（如手衛(wèi)生、探視規(guī)范）。05ONE護理目標與措施

護理目標與措施我們的目標很明確：72小時內控制體溫（＜38.5℃），5天內降低PCT（＜1ng/ml），住院期間不發(fā)生CRBSI、導管相關尿路感染（CAUTI）等新的醫(yī)院感染；同時提升家屬的感染防控意識。

控制感染源：精準干預人工氣道管理：每4小時監(jiān)測氣囊壓力（使用專用測壓表），維持25-30cmH?O，防止胃內容物誤吸；吸痰時嚴格無菌操作：戴無菌手套、使用一次性吸痰管（深度不超過氣管插管前端1-2cm），先吸氣管內再吸口鼻腔，避免交叉污染；每日評估“拔管指征”（如意識改善、氧合指數(shù)＞200mmHg、自主呼吸試驗成功），盡早拔管以減少VAP風險（本例患者于8月16日成功拔管）。CVC維護：立即更換透明敷貼（使用含氯己定的敷料），觀察穿刺點有無紅腫、滲液（本例可見輕度發(fā)紅，予莫匹羅星軟膏局部涂抹）；

控制感染源：精準干預嚴格執(zhí)行“導管維護六步法”：洗手→戴無菌手套→消毒（2%氯己定螺旋式消毒30秒）→更換敷貼→標注日期→記錄。導尿管管理：夾閉尿管定時開放（每3-4小時），訓練膀胱功能；每日用0.5%聚維酮碘消毒尿道口2次，保持會陰部清潔干燥；觀察尿液性狀（本例8月14日尿培養(yǎng)回報“大腸埃希菌”，予呋喃妥因膀胱沖洗）。

切斷傳播途徑：細節(jié)制勝手衛(wèi)生強化：1制定“接觸患者前-操作中-接觸患者后”手衛(wèi)生核查表，責任護士每2小時自查一次；2對實習護士進行“七步洗手法”一對一考核（重點糾正“指尖、指縫、手腕”的清洗盲區(qū)）。3環(huán)境清潔：4增加床單元清潔頻率（每日3次，用500mg/L含氯消毒液擦拭床頭柜、儀器表面）；5限制家屬探視（每日僅允許1名家屬，穿隔離衣、戴口罩帽子，禁止攜帶食物入內）；6空氣消毒改為每8小時一次（紫外線照射30分鐘），并使用空氣消毒機持續(xù)運行。7

保護易感宿主：增強防御血糖控制：予胰島素泵持續(xù)輸注，目標空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小時＜10mmol/L（本例8月14日血糖穩(wěn)定在7.2-9.1mmol/L）；監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c7.8%），為后續(xù)糖尿病管理提供依據(jù)。營養(yǎng)支持：患者意識改善后（8月15日GCS評分12分），予鼻飼高蛋白腸內營養(yǎng)（瑞代，500mlq6h），同時補充維生素C（100mgbid）以增強免疫力；每周監(jiān)測前白蛋白（8月17日前白蛋白從18g/L升至22g/L），評估營養(yǎng)狀態(tài)。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理ICU感染的“致命性”，往往在于并發(fā)癥的快速進展。我們重點關注以下3類并發(fā)癥：

膿毒癥休克觀察要點：每小時監(jiān)測血壓（目標MAP≥65mmHg）、乳酸（目標＜2mmol/L）、尿量（≥0.5ml/kg/h）；若患者出現(xiàn)四肢濕冷、毛細血管再充盈時間＞2秒、意識進一步下降，需警惕休克。護理措施：快速補液（先晶體后膠體，30分鐘內輸入500ml生理鹽水）；遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min起始），維持血壓穩(wěn)定；動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），指導補液量（本例未發(fā)生休克）。

多器官功能障礙綜合征（MODS）觀察要點：監(jiān)測肌酐（本例8月13日120μmol/L，8月15日升至150μmol/L）、膽紅素（32μmol/L，正常＜21μmol/L）、凝血功能（D-二聚體2.5mg/L）。護理措施：限制液體入量（24小時入量≤2000ml）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；必要時聯(lián)系CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）（本例經控制感染后，肌酐8月18日降至110μmol/L）。

深靜脈血栓（DVT）觀察要點：雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm）差值＞2cm，皮膚溫度、顏色變化（本例左下肢較右下肢粗1cm，予氣壓治療）。護理措施：每日2次氣壓治療（30分鐘/次）；低分子肝素4000IUqd皮下注射（監(jiān)測APTT）；被動活動四肢（每2小時1次）。07ONE健康教育

健康教育ICU的感染控制，從來不是護士的“獨角戲”。我們通過“一對一+可視化”的方式，向患者（清醒后）和家屬傳遞關鍵信息：

對患者的教育（清醒后）咳嗽禮儀：“想咳嗽時，用紙巾或手肘捂住口鼻，我會幫您及時清理分泌物?！?1主動配合：“您現(xiàn)在能自己咳痰了，每次深呼吸后用力咳嗽，這樣痰排出來，肺里的炎癥才好得快?！?2自我觀察：“如果覺得胸口發(fā)悶、呼吸變快，或者痰液變綠、有臭味，一定要告訴我?！?3

對家屬的教育010203手衛(wèi)生的重要性：“您看，這是我們做的實驗——摸過手機的手，在培養(yǎng)皿上按一下，48小時后會長滿細菌。所以每次接觸爺爺前，一定要用這個免洗消毒液（示范七步手法）?！碧揭曇?guī)范：“每次只能留一位家屬，不要摸儀器按鈕，不要把水果、零食放在床頭（指著被清理的食物殘渣），這些都可能成為細菌的‘溫床’?！鼻榫w支持：“爺爺現(xiàn)在最需要的是安靜的環(huán)境，您可以握著他的手輕聲說話，但不要大聲哭，以免他情緒波動影響恢復?！?8ONE總結

總結回顧這個病例，從感染發(fā)生到控制，我們走了6天——這6天里，有凌晨3點為調整氣囊壓力蹲在床頭的專注，有發(fā)現(xiàn)實習護士未戴手套時的及時糾正，有家屬從“不理解為什么不讓多陪”到“主動提醒其他家屬洗手”的轉變……這些細節(jié)，構成了ICU感染控制的“防護網”。微生物看不見，但我們的行動必須“看得見”：一個規(guī)范的手衛(wèi)生動作，