診斷學概論：皮膚科體征課件演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01ONE前言

前言作為一名在皮膚科臨床一線工作了15年的護理帶教老師，我始終記得第一次帶教實習護士時，有個小姑娘捏著查體單問我：“老師，皮膚科不就是看‘紅疹子’嗎？為什么要記這么多細節(jié)？”那時我蹲下來，指著門診病歷上一位帶狀皰疹患者的描述——“左側胸背部簇集性水皰，沿肋間神經(jīng)呈帶狀分布，皰液澄清，周圍繞以紅暈，伴陣發(fā)性刀割樣疼痛”——對她說：“這些‘紅疹子’不是簡單的顏色或形狀，它們是疾病的‘語言’。水皰的位置、排列方式、皰液狀態(tài)，甚至患者描述疼痛的方式，都是解開疾病密碼的鑰匙?！逼つw科體征是診斷皮膚病的“基石”，更是護理干預的“指南針”。從最常見的濕疹、蕁麻疹，到復雜的大皰性皮膚病、皮膚腫瘤，每一種皮損的形態(tài)、分布、演變過程，都能反映疾病的性質、嚴重程度和進展方向。作為護理人員，我們不僅要“看”到皮損，更要“讀”懂皮損背后的信息——比如銀屑病患者鱗屑的厚薄能提示病情活動度，特應性皮炎患者皮膚干燥的程度與屏障功能受損相關，而帶狀皰疹水皰的單側分布則直接關系到神經(jīng)損傷的范圍。

前言今天，我將以一例典型的帶狀皰疹患者護理過程為線索，結合診斷學概論中皮膚科體征的核心要點，和大家一起梳理如何通過觀察、評估、干預，讓這些“皮膚語言”真正服務于患者的康復。02ONE病例介紹

病例介紹去年深秋，門診來了一位58歲的張師傅。他捂著左胸，眉頭擰成一團，一坐下就說：“護士，我這胸背疼了快一周，以為是岔氣，貼了膏藥沒用，昨天突然起了一片‘紅疙瘩’，火燒火燎的疼，夜里根本睡不著?！蔽乙贿叞矒崴?，一邊展開查體：體溫36.8℃，血壓135/85mmHg，神志清楚但面色憔悴。重點查看皮膚：左側胸背部（T3-T5肋間神經(jīng)分布區(qū)）可見成簇的丘皰疹，部分已發(fā)展為水皰，皰壁緊張，皰液澄清，沿肋間神經(jīng)呈帶狀排列，未超過體表正中線；皮損間皮膚正常，周圍有明顯紅暈。觸診時，張師傅對皮損周圍皮膚的輕觸極為敏感，自述“像被電打了一樣”。追問病史：張師傅近1個月因兒子結婚操勞，睡眠不足，否認糖尿病、腫瘤等基礎病，無藥物過敏史。輔助檢查顯示血常規(guī)白細胞6.8×10?/L（中性粒細胞占比62%），C反應蛋白8mg/L（略升高），病毒抗體檢測提示水痘-帶狀皰疹病毒IgM陽性。

病例介紹這是一例典型的帶狀皰疹病例。從體征上看，“單側帶狀分布的簇集性水皰”“神經(jīng)痛先于皮損出現(xiàn)”“痛覺過敏”都是關鍵診斷點。而這些體征，也將貫穿后續(xù)護理評估與干預的全過程。03ONE護理評估

護理評估護理評估是連接“體征觀察”與“護理干預”的橋梁。針對張師傅的情況，我們從三個維度展開：

健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們了解到：張師傅是裝修工人，長期戶外作業(yè)，近期因家庭事務連續(xù)熬夜10余天，自述“累得免疫力都垮了”。既往體健，但近半年偶有“肋間隱痛”，未重視。這些信息提示：免疫力下降是帶狀皰疹發(fā)病的誘因，而前驅期的神經(jīng)痛易被誤認為“勞損”，導致就診延遲。

身體評估（核心：皮損與神經(jīng)體征）皮損特征：重點觀察部位（單側肋間）、形態(tài)（丘皰疹→水皰）、排列（帶狀）、邊界（清晰）、伴隨表現(xiàn)（紅暈、皰液狀態(tài)）。張師傅的水皰未破潰，但周圍皮膚因搔抓有輕度抓痕——這提示需警惕繼發(fā)感染。神經(jīng)功能評估：采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，張師傅靜息痛4分，觸碰痛7分，夜間痛影響睡眠（覺醒≥2次）；痛覺檢查顯示皮損區(qū)及周圍皮膚痛覺過敏（輕觸即痛），觸覺正常——符合帶狀皰疹“神經(jīng)病理性疼痛”特點。全身狀態(tài)：雖無發(fā)熱，但患者因疼痛食欲下降（近3日進食量減少50%），睡眠剝奪（每日睡眠＜4小時），需關注營養(yǎng)及體力恢復。

心理社會評估張師傅反復說：“我這么壯的人怎么會得這病？是不是治不好了？”妻子在旁抹淚：“他疼得直哼哼，我也跟著睡不著。”可見患者對疾病認知不足，存在焦慮；家屬因照護壓力產(chǎn)生無助感。04ONE護理診斷

護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（與水痘-帶狀皰疹病毒侵犯神經(jīng)引起神經(jīng)炎癥、損傷有關）：依據(jù)為NRS評分≥4分，觸誘發(fā)痛，夜間痛醒。皮膚完整性受損（與病毒感染引起水皰形成有關）：依據(jù)為左側胸背部簇集性水皰，部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)抓痕。睡眠型態(tài)紊亂（與神經(jīng)痛導致夜間覺醒頻繁有關）：依據(jù)為每日睡眠＜4小時，患者主訴“入睡困難，易驚醒”。焦慮（與疼痛不適、疾病認知不足有關）：依據(jù)為患者反復詢問“會不會留后遺癥”“多久能好”，家屬情緒低落。潛在并發(fā)癥：帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）、皮膚感染（與病毒持續(xù)損傷神經(jīng)、水皰破潰風險有關）：依據(jù)為患者年齡＞50歲（PHN高危因素），水皰未破潰但存在抓痕。05ONE護理目標與措施

目標3日內疼痛NRS評分降至≤3分，夜間覺醒次數(shù)≤1次；017日內水皰干燥結痂，無繼發(fā)感染；021周內睡眠恢復至每日6小時以上；03患者及家屬能復述疾病相關知識，焦慮情緒緩解（SAS評分下降≥10分）；04住院期間不發(fā)生PHN及皮膚感染。05

措施（分維度實施）疼痛管理（核心干預）藥物干預：遵醫(yī)囑予加巴噴?。ㄆ鹗?00mgbid，根據(jù)疼痛調整）、維生素B1+B12營養(yǎng)神經(jīng)，外用利多卡因凝膠（疼痛發(fā)作時局部涂抹）。用藥后30分鐘評估疼痛變化，記錄“用藥前NRS7分，用藥后1小時NRS4分”。物理干預：每日2次半導體激光照射（波長810nm，功率3W，每次10分鐘），通過改善局部血液循環(huán)減輕神經(jīng)水腫。照射時觀察患者反應，張師傅反饋“局部暖暖的，疼得輕了點”。非藥物干預：指導“疼痛日記”記錄疼痛時間、誘因、緩解方式；教家屬用指腹輕拍（而非按壓）疼痛周圍皮膚，分散注意力；播放患者喜歡的戲曲（他說“聽《定軍山》能忘了疼”）。

措施（分維度實施）皮膚護理（防止感染與促進愈合）清潔與保護：用3%硼酸溶液棉簽輕拭水皰周圍皮膚（避免摩擦水皰），破潰處涂莫匹羅星軟膏；囑患者穿寬松棉質內衣（避免化纖摩擦），修剪指甲（防搔抓）。觀察與記錄：每日用數(shù)碼相機拍攝皮損（固定角度、光線），對比水皰大小、皰液（第3天水皰開始癟陷，第5天部分結痂）；觸診局部皮溫（始終未升高，無紅腫擴大，排除感染）。

措施（分維度實施）睡眠干預（改善整體狀態(tài)）環(huán)境調整：病房拉窗簾避光，夜間調暗燈光至10-15lux；指導睡前溫水泡腳15分鐘（水溫38-40℃）。行為干預：制定“睡眠時間表”（22:00準備入睡，6:30起床），避免午后飲茶；疼痛發(fā)作時用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒）放松。3日后隨訪，張師傅說：“現(xiàn)在能睡5個小時了，比前幾天強多了?！?/p>

措施（分維度實施）心理支持（建立治療信心）認知教育：用圖示講解“水痘-帶狀皰疹病毒潛伏-激活”過程，說明“疼痛是神經(jīng)修復的信號，規(guī)范治療能減少后遺癥”；展示同類患者的恢復照片（結痂→脫痂→色素沉著），讓他看到“水皰會慢慢好”。情感支持：鼓勵妻子參與護理（如協(xié)助涂抹藥膏），對她說：“您的耐心陪伴比任何藥都管用?！睆垘煾灯拮雍髞砬那母嬖V我：“他現(xiàn)在愿意和我聊病情了，不像之前總發(fā)脾氣?！?6ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥是帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN，持續(xù)＞1個月的疼痛）和皮膚感染。針對張師傅的高危因素（年齡＞50歲、疼痛評分高），我們重點落實以下措施：

PHN的預防與觀察早期干預：在急性期即聯(lián)合使用抗病毒藥（阿昔洛韋0.8gqid×7天）、神經(jīng)營養(yǎng)藥（甲鈷胺0.5mgtid），縮短病毒復制時間，減輕神經(jīng)損傷。動態(tài)評估：出院前教會患者用“簡式McGill疼痛問卷”（SF-MPQ）自我評估疼痛性質（如“燒灼樣”“電擊樣”），囑若疼痛持續(xù)超過1個月或加重，立即就診。

皮膚感染的預防重點觀察：每日檢查水皰是否破潰、周圍皮膚有無紅腫熱痛（張師傅第4天有1處水皰自然破潰，直徑約0.5cm）；監(jiān)測體溫（始終正常）、血常規(guī)（出院時C反應蛋白降至3mg/L）。及時處理：破潰處用無菌棉簽吸凈皰液，涂復方多粘菌素B軟膏（兼具抗菌與止痛作用），覆蓋無菌紗布（避免摩擦）。3日后破潰處結痂，無滲液。07ONE健康教育

健康教育出院前，我們?yōu)閺垘煾抵贫藗€性化健康教育方案，重點包括：

用藥指導“阿昔洛韋要按時吃夠7天，不能疼輕了就停藥；加巴噴丁要根據(jù)疼痛調整，記得每天記錄疼痛評分，下周復診時帶來?！碧貏e提醒：“如果出現(xiàn)頭暈、惡心（加巴噴丁常見反應），別慌，慢慢減量就能緩解，別自己停藥?！?/p>

皮膚護理“結痂后別摳！讓它自己掉，不然可能留疤。洗澡時水溫別太高（37℃左右），用清水沖就行，別搓澡?！笔痉度绾斡脽o菌棉簽輕壓（而非摩擦）痂皮周圍，保持干燥。

生活方式調整“最近別太累，裝修活先放放，每天睡夠7小時。多吃點雞蛋、魚肉（優(yōu)質蛋白促進神經(jīng)修復），忌辛辣（辣椒會加重神經(jīng)敏感）?！?/p>

復診與預警“2周后來門診復查神經(jīng)痛情況，要是出現(xiàn)‘疼得比現(xiàn)在還厲害’‘皮疹范圍擴大’‘發(fā)燒’，立刻來醫(yī)院?！睆垘煾蹬R走時攥著健康教育單說：“護士，我記著您的話，一定好好養(yǎng)?！笨粗辉倬o皺的眉頭，我知道，這些“皮膚語言”不僅被我們“讀”懂了，更轉化成了患者康復的動力。08ONE總結

總結從張師傅的護理過程中，我深深體會到：皮膚科體征不是孤立的“皮疹”，而是疾病與患者整體狀態(tài)的“交叉點”。一個水皰的位置，可