一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論下肢靜脈曲張手術(shù)皮膚切口減張要點(diǎn)課件01前言前言作為一名在血管外科病房工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我對(duì)下肢靜脈曲張患者的手術(shù)護(hù)理有著深刻的體會(huì)。下肢靜脈曲張是臨床常見病，我國(guó)成年人發(fā)病率約為10%-15%，其中約10%的患者需要手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)仍是基層醫(yī)院的主流術(shù)式，但術(shù)后切口問題始終是我們關(guān)注的重點(diǎn)——我曾見過術(shù)后3天切口邊緣發(fā)白、7天部分裂開的患者，也見證過通過精細(xì)減張護(hù)理后切口Ⅰ期愈合的案例。這些經(jīng)歷讓我意識(shí)到：皮膚切口減張絕非“貼塊膠布”這么簡(jiǎn)單，它是涉及解剖、病理、護(hù)理多學(xué)科的系統(tǒng)工程，直接關(guān)系到患者的康復(fù)質(zhì)量和生活信心。今天，我想結(jié)合一例典型病例，和大家分享我們?cè)谇锌跍p張護(hù)理中的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹2023年8月，我們科收治了58歲的張阿姨。她是一名超市收銀員，長(zhǎng)期站立工作18年，6年前雙下肢出現(xiàn)“蚯蚓狀”血管凸起，近2年左小腿皮膚發(fā)黑、瘙癢，偶有破潰。入院時(shí)主訴：“左小腿沉脹感明顯，走路超過10分鐘就疼，最近切口（指既往抓撓破潰處）總不好，我怕手術(shù)切口也長(zhǎng)不上?！辈轶w可見：左下肢大隱靜脈走行區(qū)迂曲擴(kuò)張，小腿下1/3皮膚色素沉著（C4期），足靴區(qū)有2處0.5cm×0.5cm陳舊性潰瘍（已結(jié)痂），皮膚彈性差；雙下肢深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）陰性，說明深靜脈回流正常，具備手術(shù)指征。8月15日，張阿姨在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)”，術(shù)中于腹股溝區(qū)做3cm橫切口（高位結(jié)扎），小腿段做4個(gè)2cm縱行小切口（剝脫分支）。主刀醫(yī)生術(shù)中提醒：“患者小腿皮膚菲薄、血運(yùn)差，切口張力可能偏高，術(shù)后減張要重點(diǎn)處理?！边@讓我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立刻繃緊了弦——這樣的病例，正是考驗(yàn)切口減張護(hù)理的“典型戰(zhàn)場(chǎng)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從張阿姨入院到術(shù)后72小時(shí)，我們進(jìn)行了動(dòng)態(tài)評(píng)估，重點(diǎn)圍繞“切口張力影響因素”展開：術(shù)前評(píng)估（關(guān)鍵：預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)）1皮膚條件：小腿皮膚色素沉著、彈性減退（超聲測(cè)皮膚厚度僅1.2mm，正常約1.5-2.0mm），提示局部血運(yùn)差，抗張力能力弱；2解剖特點(diǎn)：大隱靜脈剝脫需在小腿多個(gè)位置做切口，而小腿前側(cè)皮下組織薄，切口兩側(cè)缺乏肌肉緩沖，縫合后易因活動(dòng)（如屈膝）產(chǎn)生橫向張力；3患者因素：張阿姨BMI28（超重），腹部脂肪堆積可能增加術(shù)后腹壓，間接牽拉下肢切口；既往有“糖尿病前期”（空腹血糖6.8mmol/L），影響組織修復(fù)；術(shù)后評(píng)估（關(guān)鍵：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）切口即刻狀態(tài)：腹股溝切口縫合3針，對(duì)合良好；小腿4個(gè)切口均為3-0絲線間斷縫合，其中下段2個(gè)切口（靠近內(nèi)踝）縫合后可見邊緣輕度外翻（提示張力偏高）；物理張力測(cè)試：讓患者做“勾腳尖-伸腳尖”動(dòng)作（模擬日?；顒?dòng)），小腿下段切口周圍皮膚出現(xiàn)“白線狀”牽拉痕跡（專業(yè)稱“張力線”），提示活動(dòng)時(shí)切口承受額外拉力；患者主訴：術(shù)后6小時(shí)訴“小腿切口像被繩子勒著”，疼痛評(píng)分4分（NRS），靜息時(shí)加重，活動(dòng)后緩解（符合張力性疼痛特點(diǎn)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出3個(gè)核心護(hù)理診斷，均緊扣“切口減張”主題：皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與切口張力過高、局部血運(yùn)差有關(guān)依據(jù)：小腿皮膚彈性差、縫合后邊緣外翻、活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)張力線，提示切口邊緣易因缺血導(dǎo)致表皮壞死。急性疼痛與切口張力刺激神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：患者主訴“勒痛感”，疼痛與靜息時(shí)張力集中相關(guān)，而非炎癥性疼痛（無紅腫熱痛）。知識(shí)缺乏（特定的）缺乏切口減張配合要點(diǎn)的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：張阿姨術(shù)前反復(fù)詢問“能不能側(cè)睡？”“什么時(shí)候能走路？”，顯示對(duì)術(shù)后體位、活動(dòng)與切口張力的關(guān)系不了解。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：術(shù)后7天內(nèi)切口無裂開、無表皮壞死，疼痛評(píng)分≤3分，患者掌握3項(xiàng)以上減張配合要點(diǎn)。圍繞目標(biāo)，我們制定了“三維減張”護(hù)理方案——物理減張：從“被動(dòng)支撐”到“動(dòng)態(tài)緩沖”即刻處理：術(shù)后返回病房后，首先對(duì)小腿下段2個(gè)高張力切口進(jìn)行“減張加固”：用3M免縫減張膠布（寬1.5cm）橫跨切口，間隔0.5cm平行粘貼3條（注意：膠布需覆蓋切口兩側(cè)各2cm正常皮膚，避免直接貼在縫線上），輕輕向兩側(cè)牽拉膠布（力度以皮膚出現(xiàn)輕微“橘皮樣”褶皺為宜），形成外部支撐力，分擔(dān)縫合線張力；體位管理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)抬高下肢30（腘窩下墊軟枕，避免壓到腘靜脈），減少靜脈回流壓力；24小時(shí)后指導(dǎo)患者“屈膝-伸膝”交替活動(dòng)（每次5分鐘，每2小時(shí)1次），利用腓腸肌泵作用促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間伸膝導(dǎo)致切口縱向牽拉；輔料選擇：放棄傳統(tǒng)厚棉墊加壓（可能增加局部壓力），改用親水性銀離子敷料（薄型，0.3cm厚）覆蓋切口，外層用彈性繃帶“螺旋式”纏繞（自下而上，壓力梯度15-20mmHg），既固定敷料又提供均勻支撐。生物減張：改善局部血運(yùn)，增強(qiáng)組織抗張力微循環(huán)促進(jìn)：術(shù)后6小時(shí)開始，用低功率半導(dǎo)體激光（波長(zhǎng)650nm，功率50mW）照射小腿切口周圍（每處照射10分鐘，每日2次），通過光化學(xué)效應(yīng)擴(kuò)張毛細(xì)血管，增加切口邊緣血供（我們觀察到，照射后切口周圍皮膚溫度平均升高1.2℃，毛細(xì)血管充盈時(shí)間從3秒縮短至2秒）；營(yíng)養(yǎng)支持：與營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)合制定“高膠原+抗氧化”飲食：早餐增加雞蛋（2個(gè)）、牛奶（250ml），午餐/晚餐加食豬蹄湯（去油）、西蘭花（富含維生素C，促進(jìn)膠原合成），同時(shí)補(bǔ)充鋅劑（葡萄糖酸鋅10mgbid），因?yàn)殇\是膠原酶的輔酶，缺乏會(huì)導(dǎo)致切口抗張力下降。行為減張：指導(dǎo)患者“主動(dòng)參與減張”活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后12小時(shí)指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳尖-伸腳尖，每組20次，每日6組），避免因下肢腫脹增加切口張力；術(shù)后48小時(shí)允許床邊坐立（雙腿下垂不超過15分鐘/次），但強(qiáng)調(diào)“坐立時(shí)用手托住小腿”（減少重力牽拉）；術(shù)后72小時(shí)開始室內(nèi)短距離行走（每次不超過10米），要求“走路時(shí)膝蓋微屈”（減少小腿前側(cè)切口的縱向拉力）；疼痛管理：張阿姨術(shù)后6小時(shí)疼痛4分，我們沒有直接用止痛藥——因?yàn)閺埩π蕴弁吹母词菑埩Γ茄装Y。通過調(diào)整體位（將下肢抬高角度從30調(diào)至25，減少腘窩受壓）、輕拍切口周圍皮膚（分散痛覺神經(jīng)信號(hào)），30分鐘后疼痛降至2分；若疼痛持續(xù)≥4分，則臨時(shí)使用氟比洛芬酯貼劑（局部貼敷，避免全身用藥影響凝血）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理即使做了充分減張，切口并發(fā)癥仍可能“不期而至”。我們重點(diǎn)關(guān)注3類問題：切口邊緣缺血（最常見）表現(xiàn)：術(shù)后24-48小時(shí)，切口兩側(cè)1-2mm皮膚發(fā)白、無滲血，壓之不紅。處理：立即松解過緊的減張膠布（避免進(jìn)一步壓迫），改用“V型”膠布固定（僅固定切口兩端，中間留空），同時(shí)增加激光照射頻次（每日3次），局部涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠（促進(jìn)上皮爬行）。張阿姨術(shù)后36小時(shí)，下段1個(gè)切口出現(xiàn)0.3cm邊緣發(fā)白，經(jīng)上述處理后，48小時(shí)顏色恢復(fù)，72小時(shí)表皮開始結(jié)痂。切口裂開（最危險(xiǎn)）表現(xiàn)：縫合線周圍滲液增多（>2ml/24h），輕提皮膚可見切口分離（深度超過表皮層）。預(yù)防：術(shù)后3天內(nèi)避免患者做“二郎腿”動(dòng)作（增加小腿內(nèi)側(cè)切口壓力），避免用力排便（指導(dǎo)使用開塞露）；若已裂開，立即用無菌蝶形膠布拉攏（注意：不可強(qiáng)行縫合，以免加重張力），同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（增加蛋白質(zhì)攝入至1.5g/kg/d）。感染（與張力互為因果）表現(xiàn)：切口紅腫熱痛（皮溫>對(duì)側(cè)2℃）、滲液渾濁，血常規(guī)白細(xì)胞升高。護(hù)理：取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果使用敏感抗生素；若因張力過高導(dǎo)致感染（如膠布下積汗），則更換為透氣型減張材料（如紙質(zhì)膠布），并增加切口換藥頻次（每日2次）。07健康教育健康教育術(shù)后第3天，張阿姨的切口已經(jīng)“穩(wěn)了”——邊緣無缺血，滲液減少，疼痛評(píng)分1分。但健康教育不能停，我們要幫她“把減張習(xí)慣帶回家”：短期（術(shù)后1-2周）“三不原則”：不蹺二郎腿、不穿緊身褲（避免壓迫下肢）、不做“深蹲”動(dòng)作（增加小腿切口張力）；01“兩多技巧”：多抬高下肢（坐位時(shí)放矮凳，臥位時(shí)墊高床尾）、多做踝泵（促進(jìn)循環(huán)，減輕腫脹）；02“一觀察”：每天觀察切口周圍皮膚顏色（發(fā)紅/發(fā)白需及時(shí)就診）。03長(zhǎng)期（術(shù)后1個(gè)月后）建議穿戴醫(yī)用彈力襪（二級(jí)壓力，20-30mmHg），白天活動(dòng)時(shí)穿戴，夜間脫下；控制體重（目標(biāo)BMI<24），減少下肢負(fù)荷；避免久站（每1小時(shí)走動(dòng)5分鐘），若工作需要站立，可做“踮腳尖”動(dòng)作（收縮腓腸肌，減輕靜脈壓力）。出院時(shí)，張阿姨拉著我的手說：“原來切口長(zhǎng)好不光是醫(yī)生縫得好，咱們護(hù)理上要注意這么多細(xì)節(jié)！我回家一定按你說的做?！笨粗⊥壬险R的結(jié)痂，我知道，這次減張護(hù)理成功了。08總結(jié)總結(jié)從張阿姨的病例中，我深刻體會(huì)到：下肢靜脈曲張手術(shù)的切口減張，是“預(yù)判-干預(yù)-監(jiān)測(cè)”的閉環(huán)過程。它不僅需要我們掌握解剖知識(shí)（如小腿前側(cè)皮膚的薄弱性）、護(hù)理技巧（如減張膠布的粘貼方法），更需要“以患者