一、前言演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

微生物與感染病學(xué)：腦炎課件01ONE前言

前言作為在感染科臨床一線工作了12年的護(hù)理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“腦炎不是普通的發(fā)燒頭痛，它是微生物與人體免疫系統(tǒng)的‘短兵相接’，稍有疏忽，可能就是一輩子的遺憾?！边@句話像一根弦，每當(dāng)我面對腦炎患者時，總會繃得緊緊的。腦炎，這個由病毒、細(xì)菌、真菌等微生物感染引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，在臨床中并不罕見。它起病急、進(jìn)展快，輕可遺留認(rèn)知障礙，重可危及生命。我曾見過14歲的初中生因單純皰疹病毒性腦炎昏迷17天，也見過65歲的老人因隱球菌性腦炎被誤診為“老年癡呆”而延誤治療。這些病例讓我深刻意識到：對腦炎的護(hù)理，不僅需要扎實的微生物學(xué)知識（比如不同病原體的傳播途徑、致病特點），更需要細(xì)致入微的觀察和“分秒必爭”的應(yīng)對——因為每一分鐘的延誤，都可能讓腦細(xì)胞不可逆地壞死。

前言今天，我想用科里去年冬天收治的一例病毒性腦炎患者的全程護(hù)理經(jīng)歷，和大家分享腦炎護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。希望通過這個真實案例，讓我們更直觀地理解：在微生物與人體的這場“戰(zhàn)爭”中，護(hù)理人員如何成為“最前沿的防線”。02ONE病例介紹

病例介紹記得那是2023年12月15日，凌晨3點，急診科推送來一位22歲的男性患者。陪同的是他的室友小王，小伙子急得直搓手：“護(hù)士，他發(fā)燒3天了，吃退燒藥就降，過幾小時又燒起來，昨天開始說頭痛得像要裂開，今天下午突然說胡話，我們才趕緊送來。”患者張某，既往體健，無基礎(chǔ)疾病，發(fā)病前1周曾有“感冒”史（鼻塞、咽痛），未服藥自愈。入院時體溫39.8℃，脈搏120次/分，呼吸24次/分，血壓135/85mmHg；意識模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍；頸抵抗（+），克氏征（+）；四肢肌張力稍高，病理征未引出。急查血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L（中性粒細(xì)胞68%），C反應(yīng)蛋白15mg/L（輕度升高）；頭顱CT未見明顯異常；腰椎穿刺壓力280mmH?O（正常80-180mmH?O），腦脊液外觀清亮，白細(xì)胞數(shù)120×10?/L（以淋巴細(xì)胞為主），

病例介紹蛋白0.6g/L（正常0.15-0.45g/L），糖及氯化物正常；腦脊液病毒核酸檢測提示單純皰疹病毒（HSV-1）陽性。結(jié)合病史、體征及檢查，確診為“單純皰疹病毒性腦炎”?！搬t(yī)生，他會不會變成植物人？”小張的母親攥著我的手，指甲幾乎掐進(jìn)我手背。那一刻，我看著監(jiān)護(hù)儀上波動的曲線，聞著病房里熟悉的消毒水味，突然想起自己剛上班時，帶教老師指著腦炎患者說的：“他們的大腦像被火烤的豆腐，每分每秒都在變軟、變脆。我們的任務(wù)，就是給這團(tuán)火‘潑冷水’，給脆弱的腦組織‘撐保護(hù)傘’?！?3ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對小張這樣的腦炎患者，系統(tǒng)的護(hù)理評估是制定后續(xù)方案的“地基”。我們從以下幾個維度展開：

病史與微生物暴露史評估通過與家屬、室友溝通，明確患者發(fā)病前1周的“感冒”可能是HSV的前驅(qū)感染（HSV常潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)，免疫力下降時激活）；無動物接觸史、蚊蟲叮咬史（排除乙腦、森林腦炎等）；生活規(guī)律，無酗酒、免疫抑制劑使用史（排除機(jī)會性感染）。這一步能幫助我們鎖定病原體方向，為后續(xù)隔離、用藥護(hù)理提供依據(jù)。

身體狀況評估生命體征：高熱（39.8℃）提示炎癥反應(yīng)劇烈；心率增快（120次/分）與發(fā)熱、顱內(nèi)壓升高相關(guān)；呼吸頻率增快可能是缺氧或中樞性呼吸調(diào)節(jié)異常的早期表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識模糊（GCS評分12分，E3V4M5）、頸抵抗陽性（腦膜刺激征）、瞳孔對光反射遲鈍（提示中腦受壓可能）是評估重點。我們每1小時評估1次GCS評分，發(fā)現(xiàn)入院后4小時降至10分（E2V3M5），立即報告醫(yī)生調(diào)整脫水方案。其他系統(tǒng)：患者入院時無咳嗽、咳痰（排除肺部感染），腹部平軟（排除腹腔感染），皮膚無皮疹、瘀斑（排除流腦等），這有助于排除其他部位感染繼發(fā)的腦炎。

輔助檢查解讀腦脊液檢查是“金標(biāo)準(zhǔn)”：壓力升高提示顱內(nèi)壓增高；淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增多、蛋白輕度升高符合病毒性腦炎特點；糖和氯化物正?？膳c結(jié)核性、化膿性腦炎鑒別（后者糖常降低）。病毒核酸檢測陽性則直接鎖定病原體，為抗病毒治療（更昔洛韋）提供依據(jù)。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級按“危及生命-影響預(yù)后-心理支持”排序：1體溫過高：與HSV感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)（目標(biāo)：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下）2急性意識障礙：與病毒侵犯腦實質(zhì)導(dǎo)致神經(jīng)元損傷有關(guān)（目標(biāo)：72小時內(nèi)意識狀態(tài)改善，GCS評分≥13分）3潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高/腦疝，與腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙有關(guān)（目標(biāo)：住院期間不發(fā)生腦疝，顱內(nèi)壓維持在200mmH?O以下）4有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、意識障礙導(dǎo)致自主活動減少有關(guān)（目標(biāo)：住院期間無壓瘡發(fā)生）5

護(hù)理診斷焦慮（家屬）：與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)（目標(biāo)：3天內(nèi)家屬焦慮評分降低2分以上）05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理措施的制定必須“精準(zhǔn)對標(biāo)”護(hù)理診斷，同時兼顧患者的個體差異。以小張為例，我們的干預(yù)如下：

體溫過高的護(hù)理（首要任務(wù)）物理降溫：入院即刻使用冰毯（設(shè)置34-36℃），冰袋置于雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝（避開枕后、腹部），每30分鐘更換位置防凍傷；溫水擦?。?2-34℃），重點擦拭大血管走行處，每次15-20分鐘。01藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服（注意間隔≥4小時，24小時不超過4g），觀察用藥后30分鐘、1小時體溫變化（入院后2小時體溫降至38.9℃）。02補(bǔ)液支持：發(fā)熱時不顯性失水增加，每日補(bǔ)液量按30ml/kg計算（小張65kg，約1950ml），其中含5%葡萄糖鹽水1000ml，維持電解質(zhì)平衡（監(jiān)測血鉀、血鈉，避免低鈉加重腦水腫）。03

急性意識障礙的護(hù)理（核心任務(wù)）環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜（噪音≤40分貝），光線柔和（避免強(qiáng)光刺激），減少不必要的操作（如非必要不移動頭部）。01意識監(jiān)測：每1小時評估GCS評分（睜眼、語言、運(yùn)動反應(yīng)），記錄躁動、抽搐等變化。小張入院后6小時出現(xiàn)一次肢體強(qiáng)直（持續(xù)15秒），立即報告醫(yī)生，加用丙戊酸鈉抗癲癇。02體位管理：抬高床頭15-30（利用重力降低顱內(nèi)壓），頭偏向一側(cè)（防嘔吐誤吸），頸部中立位（避免扭曲影響靜脈回流）。03

顱內(nèi)壓增高的預(yù)防與處理（生死線）脫水治療護(hù)理：20%甘露醇125mlq8h快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），用藥前檢查有無結(jié)晶（如有需熱水浴溶解），用藥后觀察尿量（每小時尿量≥30ml提示有效）；同時予呋塞米20mgivq12h（監(jiān)測血鉀，預(yù)防低血鉀誘發(fā)心律失常）。癥狀觀察：重點關(guān)注“兩慢一高”（心率減慢、呼吸減慢、血壓升高）的庫欣反應(yīng)，以及劇烈頭痛、頻繁嘔吐（噴射性嘔吐是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)）。小張入院后第2天訴“頭痛像有錘子砸”，測血壓150/95mmHg，心率90次/分（較前減慢），立即加快甘露醇滴速，并通知醫(yī)生調(diào)整劑量。

皮膚完整性的保護(hù)（細(xì)節(jié)決定預(yù)后）動態(tài)評估：使用Braden量表（入院評分14分，屬中度風(fēng)險），每3天復(fù)評1次。預(yù)防措施：使用氣墊床（壓力≤32mmHg），每2小時翻身1次（翻身時保持頭、頸、軀干一條直線）；溫水擦浴后涂抹賽膚潤（改善局部血液循環(huán)）；骨隆突處（骶尾、足跟）墊軟枕，避免長時間受壓。小張住院14天，皮膚始終完整。

家屬焦慮的疏導(dǎo)（人文關(guān)懷的溫度）信息透明：每日晨間護(hù)理后，用5-10分鐘向家屬講解病情進(jìn)展（如“今天小張的體溫穩(wěn)定在37.8℃，意識比昨天清楚，能認(rèn)人了”），避免使用“可能”“大概”等模糊表述。情感支持：小張母親總在病房外偷偷抹淚，我便利用換液體的間隙陪她坐一會兒：“阿姨，我理解您著急，但小張這么年輕，恢復(fù)力強(qiáng)，我們一起加油好不好？”后來她告訴我：“聽你說句‘一起加油’，我才有勇氣繼續(xù)等。”06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦炎的并發(fā)癥像“潛伏的地雷”，稍有疏忽就可能引爆。我們重點監(jiān)測以下3類：

癲癇發(fā)作（最常見）約40%的病毒性腦炎患者會出現(xiàn)癲癇，與病毒損傷大腦皮層運(yùn)動區(qū)有關(guān)。護(hù)理要點：前驅(qū)識別：發(fā)作前可能有局部肢體麻木、口角抽動、短暫意識模糊（小張發(fā)作前有3秒的“發(fā)愣”）。發(fā)作時處理：立即取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，清除口鼻腔分泌物；用壓舌板（裹紗布）置于上下臼齒間（防舌咬傷），不可強(qiáng)行按壓肢體（防骨折）；記錄發(fā)作時間、部位、持續(xù)時間（小張發(fā)作持續(xù)15秒，屬局限性發(fā)作）。發(fā)作后護(hù)理：給予吸氧（2-4L/min），監(jiān)測血氧飽和度（維持≥95%）；觀察有無尿失禁、舌咬傷，安撫患者（發(fā)作后小張對“失控”很恐慌，我握著他的手說：“這是腦炎的正常反應(yīng)，我們已經(jīng)用藥控制了”）。

呼吸衰竭（最危險）當(dāng)炎癥波及腦干呼吸中樞或腦水腫壓迫延髓時，可出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變（如潮式呼吸、嘆息樣呼吸）。護(hù)理要點：呼吸監(jiān)測：每小時觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，使用脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測SpO?（正常≥95%）。小張入院第3天SpO?降至92%（吸氧2L/min時），立即報告醫(yī)生，行血氣分析（PaO?78mmHg，PaCO?35mmHg），調(diào)整吸氧為4L/min，SpO?回升至96%。氣道管理：備好吸痰器（負(fù)壓0.02-0.04MPa）、氣管插管包，定期翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），促進(jìn)排痰。

認(rèn)知功能障礙（最影響生活質(zhì)量）約30%的腦炎患者會遺留記憶力減退、注意力不集中等問題。護(hù)理要點：早期干預(yù)：意識轉(zhuǎn)清后（小張入院第5天GCS評分14分），開始認(rèn)知訓(xùn)練：每天上午用“記憶卡片”（家人照片、常見物品）幫助回憶，下午進(jìn)行簡單計算（如100-7連續(xù)遞減）。家屬教育：指導(dǎo)家屬在陪護(hù)時多與患者聊天（“今天想吃什么？我們昨天去看你了”），避免讓患者獨處久思。07ONE健康教育

健康教育腦炎的護(hù)理“三分在院，七分在家”。小張出院前，我們針對他和家屬做了系統(tǒng)的健康教育：

住院期間（重點：配合治療）用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)更昔洛韋需足療程（14-21天），不可自行停藥（“中途停藥可能讓病毒‘卷土重來’”）；告知甘露醇可能引起口渴（屬正常反應(yīng)，勿大量飲水加重腦水腫）。癥狀觀察：教會家屬識別“危險信號”：如頭痛加劇、嘔吐、抽搐、意識模糊，需立即按呼叫鈴。

出院后（重點：康復(fù)與預(yù)防）康復(fù)計劃：制定3個月康復(fù)表：1-2周復(fù)查頭顱MRI（看腦實質(zhì)恢復(fù)情況），1個月后到康復(fù)科做認(rèn)知訓(xùn)練（如記憶游戲、肢體協(xié)調(diào)運(yùn)動），3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（防免疫力下降）。預(yù)防復(fù)發(fā)：HSV可潛伏體內(nèi)，需注意：增強(qiáng)免疫力：保證睡眠（≥7小時/天），均衡飲食（多吃富含維生素C的水果，如橙子、獼猴桃）；避免誘因：感冒、勞累時及時休息，勿硬扛；隔離防護(hù)：發(fā)作期（如口唇皰疹）避免親吻他人（HSV可通過唾液傳播）。小張出院時，能自己走下病床，拉著我的手說：“護(hù)士姐姐，我記著您說的‘每天吃個橙子’，下次復(fù)查給您帶?！蹦且豢?，我看著他母親眼里的光，突然明白：護(hù)理的意義，不僅是治愈疾病，更是讓患者和家屬“看到希望”。08ONE總結(jié)

總結(jié)從接觸小張到他康復(fù)出院，42天的護(hù)理歷程像一本“活的教科書”，讓我對腦炎護(hù)理有了更深的體會：微生物學(xué)知識是“指南針”：明確病原體（如HSV）才能針對性護(hù)