PAGE城鄉(xiāng)醫(yī)保衛(wèi)生院管理制度一、總則（一）目的為加強城鄉(xiāng)醫(yī)保衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本衛(wèi)生院實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本管理制度適用于本城鄉(xiāng)醫(yī)保衛(wèi)生院全體工作人員及與醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的各項工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保工作合法合規(guī)開展。2.保障權(quán)益原則：以保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益為出發(fā)點和落腳點，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。3.質(zhì)量控制原則：建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。4.信息管理原則：加強醫(yī)保信息管理，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時、安全。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作規(guī)劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在衛(wèi)生院醫(yī)?？?，負(fù)責(zé)醫(yī)保管理日常工作。其主要職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，制定并組織實施本衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度和工作流程。2.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，反饋醫(yī)保工作中存在的問題。3.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高全體工作人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。4.負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊呔歪t(yī)信息審核、結(jié)算工作，確保醫(yī)保基金合理使用。5.對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)保工作評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。6.負(fù)責(zé)醫(yī)保投訴舉報的受理和處理工作，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，規(guī)范診療行為，合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用合理合規(guī)。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊呔歪t(yī)信息的收集、整理和上報工作，配合醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保費用結(jié)算和審核工作。2.藥房：嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度和醫(yī)保用藥目錄，確保藥品供應(yīng)安全、有效、合理。負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊咚幤焚M用的審核和結(jié)算工作，做好藥品進(jìn)銷存管理，防止醫(yī)?；鹆魇А?.收費處：認(rèn)真核對醫(yī)?；颊呱矸菪畔?，準(zhǔn)確收取醫(yī)保費用，及時結(jié)算醫(yī)保報銷金額。做好醫(yī)保收費數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和上報工作，確保醫(yī)保費用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。4.信息科：負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)正常運行。及時準(zhǔn)確上傳醫(yī)?；颊呔歪t(yī)信息和費用數(shù)據(jù)，保障醫(yī)保信息的安全和暢通。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）就醫(yī)服務(wù)1.衛(wèi)生院應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、收費標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報銷范圍等信息，方便參保人員了解。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熱情接待參保患者，主動詢問患者醫(yī)保身份，認(rèn)真核對患者信息，確保就醫(yī)信息準(zhǔn)確無誤。3.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對參保患者進(jìn)行合理檢查、診斷和治療，不得推諉、拒診醫(yī)?；颊摺＃ǘ┰\療服務(wù)1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守診療規(guī)范和臨床路徑，因病施治，合理用藥、合理檢查、合理治療，不得過度醫(yī)療。2.嚴(yán)格掌握醫(yī)保用藥目錄，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，確需使用目錄外藥品的，應(yīng)履行告知義務(wù)，并經(jīng)患者或其家屬簽字同意。3.加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評估，對存在的問題及時整改，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（三）費用結(jié)算1.收費處應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，準(zhǔn)確計算醫(yī)保報銷金額和患者自付金額，及時辦理醫(yī)保費用結(jié)算手續(xù)。2.醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期對醫(yī)保費用結(jié)算情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時與相關(guān)科室溝通協(xié)調(diào)，確保醫(yī)保費用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金財務(wù)管理制度，確保醫(yī)保基金?？顚Ｓ茫坏媒亓?、挪用、套取醫(yī)?；稹Ｋ?、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.衛(wèi)生院應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)?；颊呔歪t(yī)信息的實時上傳和醫(yī)保費用的在線結(jié)算。2.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置防火墻、防病毒軟件等安全防護(hù)措施，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。3.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，保障系統(tǒng)功能的正常使用和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。（二）數(shù)據(jù)管理1.嚴(yán)格按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求，及時準(zhǔn)確上傳醫(yī)?；颊呔歪t(yī)信息和費用數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的完整性和一致性。2.加強醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行核對和清理，防止數(shù)據(jù)錯誤和重復(fù)上傳。3.建立醫(yī)保數(shù)據(jù)備份制度，定期備份醫(yī)保數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全。（三）信息查詢與統(tǒng)計1.衛(wèi)生院應(yīng)提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，方便參保人員查詢個人就醫(yī)信息和醫(yī)保報銷情況。2.定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。統(tǒng)計內(nèi)容包括醫(yī)保患者就醫(yī)人數(shù)、費用情況、報銷比例、醫(yī)保基金使用情況等。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理辦公室定期對各科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算等進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時下達(dá)整改通知書，并跟蹤整改落實情況。2.建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核機制，將醫(yī)保工作納入科室和個人績效考核內(nèi)容，對醫(yī)保工作成績突出的科室和個人進(jìn)行表彰獎勵，對違規(guī)違紀(jì)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和信息，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出的問題及時整改。2.接受社會監(jiān)督，設(shè)立舉報投訴電話和郵箱，及時受理參保人員的舉報投訴，對舉報投訴內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實，依法依規(guī)處理。六、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等。2.根據(jù)不同崗位需求，開展針對性的醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員的醫(yī)保業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。3.鼓勵工作人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，定期組織醫(yī)保知識考核，檢驗培訓(xùn)效果，確保工作人員熟練掌握醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)知識。（二）宣傳1.通過多種形式開展醫(yī)保政策宣傳活動，如制作宣傳展板、發(fā)放宣傳資料、舉辦醫(yī)保政策講座等，提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉率。2.利用衛(wèi)生院微信公眾號、網(wǎng)站等新媒體平臺，及時發(fā)布醫(yī)保政策信息和就醫(yī)指南，方便參保人員查詢和了解。3.在衛(wèi)生院候診區(qū)、病房等顯著位置張貼醫(yī)保宣傳標(biāo)語，營造良好的醫(yī)保宣傳氛圍。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：掛床住院、分解住院、冒名頂替住院等騙取醫(yī)?；鹦袨椤＿^度醫(yī)療、不合理檢查、不合理用藥、不合理治療等行為。偽造、篡改醫(yī)?；颊呔歪t(yī)信息和醫(yī)療文書等行為。違反醫(yī)保用藥目錄規(guī)定，超目錄范圍用藥、無指征用藥等行為。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。（二）處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查核實，根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，給予相應(yīng)的處理措施：對情節(jié)較輕的違規(guī)行為，給予警告、批評教育，并責(zé)令限期整改。對情節(jié)較重的違規(guī)行為，除責(zé)令整改外，扣發(fā)相關(guān)科室和個人的績效獎金，并視情況進(jìn)行全院通報批評。對情節(jié)嚴(yán)重、涉嫌騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)