PAGE醫(yī)院內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門(mén)及相關(guān)區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)與人員職責(zé)（一）監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)醫(yī)院設(shè)立環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)小組，由醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)、后勤保障部門(mén)相關(guān)人員等。監(jiān)測(cè)小組負(fù)責(zé)制定醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)計(jì)劃、組織實(shí)施監(jiān)測(cè)工作、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果并提出改進(jìn)措施。（二）人員職責(zé)1.醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作的組織、協(xié)調(diào)和管理。審核監(jiān)測(cè)計(jì)劃和監(jiān)測(cè)報(bào)告，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析和評(píng)估，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。定期向醫(yī)院管理層匯報(bào)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作情況，為醫(yī)院感染防控決策提供依據(jù)。2.臨床科室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作的具體實(shí)施，組織本科室人員按照監(jiān)測(cè)計(jì)劃進(jìn)行采樣和送檢。對(duì)本科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，采取有效措施改進(jìn)本科室環(huán)境衛(wèi)生狀況，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。配合醫(yī)院感染管理部門(mén)做好環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)相關(guān)培訓(xùn)和宣傳工作，提高本科室人員的環(huán)境衛(wèi)生意識(shí)。3.后勤保障部門(mén)相關(guān)人員負(fù)責(zé)醫(yī)院公共區(qū)域、重點(diǎn)部門(mén)（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房等）的環(huán)境衛(wèi)生清潔和消毒工作，按照監(jiān)測(cè)計(jì)劃配合采樣。對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改，確保醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合要求。負(fù)責(zé)提供環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)所需的物資和設(shè)備，保證監(jiān)測(cè)工作的順利開(kāi)展。4.監(jiān)測(cè)人員嚴(yán)格按照監(jiān)測(cè)計(jì)劃和操作規(guī)程進(jìn)行采樣和檢測(cè)，確保監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。及時(shí)記錄監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，填寫(xiě)監(jiān)測(cè)報(bào)告，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行初步分析，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告。參加醫(yī)院組織的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平。三、監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法（一）空氣監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)范圍手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房、血液透析室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)科室。醫(yī)院內(nèi)人員流動(dòng)頻繁的公共區(qū)域，如候診區(qū)、走廊、電梯間等。2.監(jiān)測(cè)方法采用平板暴露法或空氣采樣器法進(jìn)行采樣。平板暴露法：將普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板在采樣點(diǎn)暴露5分鐘后送檢培養(yǎng)；空氣采樣器法：按照儀器操作規(guī)程進(jìn)行采樣，采樣體積根據(jù)不同儀器要求設(shè)定，采樣后將采樣管中的樣品接種于營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板上送檢培養(yǎng)。3.監(jiān)測(cè)指標(biāo)細(xì)菌菌落總數(shù)：每立方米空氣中細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，一類(lèi)環(huán)境（如潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房）≤10cfu/m3，二類(lèi)環(huán)境（如普通手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房等）≤200cfu/m3，三類(lèi)環(huán)境（如兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室等）≤500cfu/m3，四類(lèi)環(huán)境（如傳染病科及病房）≤15cfu/m3。致病微生物：不得檢出金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等致病性微生物。（二）物體表面監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)范圍醫(yī)療設(shè)備表面，如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、注射泵等。病房?jī)?nèi)的各種家具表面，如病床、床頭柜、桌椅等。治療臺(tái)面、操作臺(tái)面、門(mén)把手、水龍頭等經(jīng)常接觸的物體表面。2.監(jiān)測(cè)方法用5cm×5cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無(wú)菌生理鹽水的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣4個(gè)規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無(wú)菌生理鹽水的試管中送檢。3.監(jiān)測(cè)指標(biāo)細(xì)菌菌落總數(shù)：每平方厘米物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，Ⅰ類(lèi)環(huán)境（如層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房）≤5cfu/cm2，Ⅱ類(lèi)環(huán)境（如普通手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房等）≤5cfu/cm2，Ⅲ類(lèi)環(huán)境（如兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室等）≤10cfu/cm2，Ⅳ類(lèi)環(huán)境（如傳染病科及病房）≤15cfu/cm2。致病微生物：不得檢出金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等致病性微生物。（三）醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)范圍直接接觸患者的醫(yī)務(wù)人員，如醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工等。從事醫(yī)療操作的醫(yī)務(wù)人員，如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房等科室的工作人員。2.監(jiān)測(cè)方法被檢者五指并攏，用浸有無(wú)菌生理鹽水的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，共涂擦面積約30cm2，將棉拭子放入裝有10ml無(wú)菌生理鹽水的試管中送檢。3.監(jiān)測(cè)指標(biāo)細(xì)菌菌落總數(shù)：每平方厘米醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，衛(wèi)生手消毒后≤10cfu/cm2，外科手消毒后≤5cfu/cm2。致病微生物：不得檢出金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等致病性微生物。（四）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)頻率1.重點(diǎn)科室手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房、血液透析室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)等每周進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。治療室、換藥室、口腔科等每天進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。2.普通科室每月進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。3.醫(yī)院公共區(qū)域每季度進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。（五）特殊情況監(jiān)測(cè)1.當(dāng)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或環(huán)境衛(wèi)生狀況出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)增加監(jiān)測(cè)頻率，進(jìn)行針對(duì)性監(jiān)測(cè)，直至危險(xiǎn)因素消除。2.新建、改建、擴(kuò)建后的科室或區(qū)域，在啟用前應(yīng)進(jìn)行全面的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，合格后方可投入使用。四、監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告與分析（一）監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告1.監(jiān)測(cè)人員應(yīng)及時(shí)將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)記錄在專(zhuān)用的監(jiān)測(cè)登記表上，詳細(xì)記錄監(jiān)測(cè)科室、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、監(jiān)測(cè)時(shí)間、監(jiān)測(cè)結(jié)果等信息。2.監(jiān)測(cè)報(bào)告應(yīng)由監(jiān)測(cè)人員填寫(xiě)，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核簽字后，于規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)送醫(yī)院感染管理部門(mén)。醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)各科室報(bào)送的監(jiān)測(cè)報(bào)告進(jìn)行匯總分析，形成醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)月報(bào)、季報(bào)和年報(bào)。3.監(jiān)測(cè)結(jié)果如超出規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)或發(fā)現(xiàn)致病微生物，醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)立即以書(shū)面形式報(bào)告醫(yī)院管理層，并通知相關(guān)科室采取相應(yīng)的控制措施。（二）監(jiān)測(cè)結(jié)果分析1.醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，繪制趨勢(shì)圖，觀察監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化趨勢(shì)，分析環(huán)境衛(wèi)生狀況與醫(yī)院感染發(fā)生之間的關(guān)系。2.針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果中存在的問(wèn)題，組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，分析原因，提出改進(jìn)措施。改進(jìn)措施應(yīng)具有針對(duì)性、可操作性和有效性，并明確責(zé)任部門(mén)和責(zé)任人。3.將監(jiān)測(cè)結(jié)果及分析情況反饋給各科室，督促各科室落實(shí)改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量。五、質(zhì)量控制（一）采樣質(zhì)量控制1.采樣人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，熟悉采樣方法和操作規(guī)程，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求進(jìn)行采樣，避免采樣過(guò)程中的污染。2.采樣前應(yīng)清潔采樣部位，去除表面污垢，確保采樣結(jié)果的準(zhǔn)確性。3.采樣時(shí)應(yīng)使用符合標(biāo)準(zhǔn)的采樣器材和試劑，采樣器材應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保其性能良好。（二）檢測(cè)質(zhì)量控制1.檢測(cè)人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和技能，熟悉檢測(cè)方法和儀器設(shè)備的操作，嚴(yán)格按照檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè)。2.檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量控制，包括室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。室內(nèi)質(zhì)量控制應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，繪制質(zhì)量控制圖，觀察檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和重復(fù)性；室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)參加上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)組織的質(zhì)量考核，確保檢測(cè)結(jié)果的可靠性。3.檢測(cè)儀器設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，確保其性能穩(wěn)定，檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。（三）質(zhì)量控制記錄1.建立質(zhì)量控制記錄檔案，記錄采樣質(zhì)量控制、檢測(cè)質(zhì)量控制等相關(guān)信息，包括培訓(xùn)記錄、采樣記錄、檢測(cè)記錄、質(zhì)量控制圖、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告等。2.質(zhì)量控制記錄應(yīng)妥善保存，保存期限應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，以便追溯和查詢(xún)。六、消毒與隔離措施（一）空氣消毒1.手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房等重點(diǎn)科室應(yīng)采用空氣凈化設(shè)備進(jìn)行空氣消毒，如層流通風(fēng)系統(tǒng)、空氣消毒機(jī)等。2.普通科室可采用自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)進(jìn)行空氣交換，必要時(shí)可使用紫外線燈進(jìn)行空氣消毒。紫外線燈的安裝數(shù)量、照射時(shí)間和強(qiáng)度應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求。3.在進(jìn)行空氣消毒時(shí)，應(yīng)關(guān)閉門(mén)窗，保持室內(nèi)環(huán)境清潔，避免人員走動(dòng)，確保消毒效果。（二）物體表面消毒1.醫(yī)療設(shè)備表面、病房?jī)?nèi)家具表面、治療臺(tái)面等應(yīng)每天進(jìn)行清潔消毒，可選用含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等消毒劑擦拭消毒。2.對(duì)于頻繁接觸的物體表面（如門(mén)把手、水龍頭等），應(yīng)增加消毒次數(shù)，可選用快速手消毒劑進(jìn)行擦拭消毒。3.消毒時(shí)應(yīng)按照消毒劑的使用濃度、作用時(shí)間和操作方法進(jìn)行，確保消毒效果。消毒后應(yīng)使用清水擦拭干凈，避免消毒劑殘留對(duì)人體造成傷害。（三）醫(yī)務(wù)人員手消毒1.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。2.手衛(wèi)生消毒可選用含醇類(lèi)或胍類(lèi)等消毒劑進(jìn)行擦拭消毒或浸泡消毒，消毒時(shí)間應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，正確使用手消毒劑，避免交叉感染。（四）隔離措施1.對(duì)于感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者，應(yīng)采取隔離措施，安置在專(zhuān)門(mén)的隔離病房或區(qū)域，避免與其他患者交叉感染。2.隔離病房應(yīng)具備良好的通風(fēng)條件，定期進(jìn)行清潔消毒，保持室內(nèi)環(huán)境清潔衛(wèi)生。3.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房應(yīng)穿戴防護(hù)用品，嚴(yán)格遵守隔離操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)，防止感染傳播。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.醫(yī)院感染管理部門(mén)定期組織環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象包括醫(yī)院管理人員、醫(yī)護(hù)人員、后勤保障人員等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)制度、監(jiān)測(cè)方法、消毒隔離技術(shù)、質(zhì)量控制等方面的知識(shí)和技能，培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析等多種形式。3.培訓(xùn)后應(yīng)進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗。對(duì)考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。（二）宣傳1.醫(yī)院通過(guò)多種渠道開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染防控知識(shí)宣傳，如宣傳欄、宣傳手冊(cè)、電子顯示屏、微信公眾號(hào)等，提高全體醫(yī)務(wù)人員和患者的環(huán)境衛(wèi)生意識(shí)和自我保護(hù)能力。2.定期向醫(yī)務(wù)人員和患者發(fā)放環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染防控知識(shí)宣傳資料，宣傳內(nèi)容應(yīng)通俗易懂，貼近實(shí)際，使廣大醫(yī)務(wù)人員和患者能夠了解環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)的重要性和相關(guān)知識(shí)，積極配合醫(yī)院做好環(huán)境衛(wèi)生管理工作。八、獎(jiǎng)懲制度（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.在環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作中表現(xiàn)突出的科室或個(gè)人，醫(yī)院將給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。表彰和獎(jiǎng)勵(lì)方式包括通報(bào)表?yè)P(yáng)、獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)、晉升晉級(jí)等。2.在醫(yī)院感染防控工作中，積極采取有效措施改進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生狀況，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生，成績(jī)顯著的科室或個(gè)人，醫(yī)院將給予重點(diǎn)獎(jiǎng)勵(lì)。（二）懲罰1.對(duì)