PAGE衛(wèi)生院住院病歷管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院住院病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本院各臨床科室、醫(yī)技科室及涉及住院病歷管理的相關(guān)部門和人員。3.定義住院病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。二、病歷書寫與管理1.病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時(shí)完成。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.病歷書寫內(nèi)容及格式住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄應(yīng)包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容。病程記錄應(yīng)包括病情變化、診療經(jīng)過、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)診療思路和病情演變過程。手術(shù)同意書應(yīng)在手術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其家屬充分說明手術(shù)名稱、目的、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等情況，并由患者或其家屬簽署同意手術(shù)的意見。麻醉同意書應(yīng)在麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者或其家屬充分說明麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等情況，并由患者或其家屬簽署同意麻醉的意見。輸血治療知情同意書應(yīng)在輸血前由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其家屬充分說明輸血目的、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等情況，并由患者或其家屬簽署同意輸血的意見。特殊檢查（特殊治療）同意書應(yīng)在進(jìn)行特殊檢查（特殊治療）前由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其家屬充分說明檢查（治療）名稱、目的、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等情況，并由患者或其家屬簽署同意檢查（治療）的意見。病危（重）通知書應(yīng)在患者病情危重時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬發(fā)出，告知患者病情的嚴(yán)重程度、預(yù)后等情況，并由患者家屬簽署意見。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。輔助檢查報(bào)告單應(yīng)包括檢查項(xiàng)目、檢查日期、檢查結(jié)果、報(bào)告醫(yī)師簽名等內(nèi)容。檢查結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，并加蓋檢查科室專用章。體溫單應(yīng)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等情況，應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，繪制規(guī)范。3.病歷審核與修改經(jīng)治醫(yī)師完成病歷書寫后，應(yīng)及時(shí)交上級(jí)醫(yī)師審核。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審核病歷，提出修改意見，并簽名確認(rèn)。病歷修改應(yīng)遵循以下原則：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)師審核修改病歷后，應(yīng)注明修改日期和簽名。修改病歷應(yīng)保持原記錄的真實(shí)性和完整性。嚴(yán)禁偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料。4.病歷歸檔與保管住院病歷完成后，應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)歸檔。歸檔病歷應(yīng)保持整齊、完整，不得隨意拆散、丟失。病歷歸檔后，應(yīng)按照檔案管理的要求進(jìn)行妥善保管。病歷保管期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般病歷保存期限不少于30年，住院病案首頁(yè)、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等重要病歷資料應(yīng)長(zhǎng)期保存。病歷保管應(yīng)確保安全，防止病歷資料被盜、被毀、篡改等情況發(fā)生。病歷保管場(chǎng)所應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件。三、病歷借閱與復(fù)印1.病歷借閱本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷的，應(yīng)填寫病歷借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱。借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。借閱病歷應(yīng)妥善保管，不得丟失、損壞。借閱病歷后，借閱人應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露病歷內(nèi)容。2.病歷復(fù)印患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)理賠等需要復(fù)印病歷的，應(yīng)填寫病歷復(fù)印申請(qǐng)表，提交有效身份證明及相關(guān)證明材料。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在接到申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，確認(rèn)無誤后，在病歷復(fù)印申請(qǐng)表上簽字，并通知病案室。病案室應(yīng)在接到通知后，按照規(guī)定對(duì)病歷進(jìn)行復(fù)印，并加蓋病案室專用章。復(fù)印病歷應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定收取費(fèi)用。復(fù)印病歷應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，不得擅自擴(kuò)大復(fù)印范圍。復(fù)印病歷應(yīng)確保內(nèi)容清晰、完整，不得模糊、缺頁(yè)。四、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考核1.病歷質(zhì)量監(jiān)控組織成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室等相關(guān)部門人員組成。病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和不定期抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。2.病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，包括病歷書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面。病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，并結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)行制定。3.病歷質(zhì)量考核辦法建立病歷質(zhì)量考核制度，對(duì)各臨床科室病歷質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)分。病歷質(zhì)量考核評(píng)分結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤，對(duì)病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高病歷書寫質(zhì)量。病歷質(zhì)量考核應(yīng)定期進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)存在的問題制定改進(jìn)措施，不斷提高病歷質(zhì)量。五、病歷安全與保密1.病歷安全管理加強(qiáng)病歷安全管理，采取必要的安全防范措施，確保病歷資料的安全。病歷保管場(chǎng)所應(yīng)安裝防盜、防火、防潮、防蟲等設(shè)施，確保病歷資料不受損壞。建立病歷資料備份制度，定期對(duì)病歷資料進(jìn)行備份，防止病歷資料丟失。病歷備份資料應(yīng)妥善保管，與原始病歷資料分開存放。加強(qiáng)對(duì)病歷資料傳輸、存儲(chǔ)等環(huán)節(jié)的安全管理，防止病歷資料泄露、篡改等情況發(fā)生。2.病歷保密制度嚴(yán)格遵守病歷保密制度，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥善保管病歷資料，不得泄露患者隱私。未經(jīng)患者本人同意，不得向他人提供病歷資料。在醫(yī)療活動(dòng)中，因工作需要查閱、使用病歷資料的，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得將病歷資料用于非醫(yī)療目的。對(duì)涉及患者隱私的病歷資料，應(yīng)采取加密、封存等措施進(jìn)行管理，防止泄露。六、病歷信息化管理1.病歷信息化系統(tǒng)建設(shè)建立完善的病歷信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷書寫、審核、歸檔、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)的信息化管理。病歷信息化系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)安全、信息共享、統(tǒng)計(jì)分析等功能，提高病歷管理工作效率和質(zhì)量。2.電子病歷管理電子病歷應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求，確保電子病歷的真實(shí)性、完整